De la placa vulnerable solitaria, a la coronariopatía de múltiples vasos: De sus fundamentos, a las implicaciones terapéuticas modernas. Una realidad clínica en el espectro de los SICA

La información proveniente de los estudios clínicos, de la investigación experimental y como son las que se han derivado de las observaciones bioquímicas y las moleculares, retan el concepto clásico que hemos tenido durante años de la fisiopatogenia de los síndromes isquémicos coronarios agudos [SICA]. Las diferentes líneas de investigación han dado claro al pensamiento de que la estenosis de un vaso coronario dada por la placa vulnerable rota o erosionada, es sólo el episodio que "marca" un punto patológico-clínico en el horizonte de los SICA. Así, tradicionalmente en el escenario del infarto agudo del miocardio (IAM), producto de la pérdida de la estabilidad de la placa, ésta en apariencia es la única responsable en los estudios angiográficos coronarios. Sin embargo, la inestabilidad de la placa también puede ser causada por la inflamación, la que ejerce sus efectos, sobre todo el lecho coronario, actuando sobre múltiples placas inestables en este territorio vascular arterial. Estudios recientes de patología, de angioscopía, de ultrasonido intracoronario y con otros métodos diagnósticos han consignado que pueden coexistir placas múltiples vulnerables o rotas en algunos enfermos con SICA, por ende nos indican que el proceso evolutivo no sólo se centra en la lesión que consideramos culpable o responsable del SICA. También se ha demostrado que esta patología que atañe a las placas coronarias, se ve asociado a elevaciones de la proteína C- reactiva y a otros marcadores de inflamación u otros reactivos de la fase aguda. Mas aún, dicho incremento se ha visto vinculado a un mal pronóstico de esos enfermos. Hasta ahora conocemos que parte de la cohorte de los enfermos con SICA [aproximadamente del 20-40%], se caracteriza por tener placas coronarias vulnerables múltiples y que éstos tienen a la vez con mayor frecuencia episodios cardiovasculares indeseables, por lo tanto adquiere el signo de un mal pronóstico a corto y a mediano plazo. De acuerdo a la información vigente, por lo tanto, hoy día debemos de aceptarlos como parte integrante del espectro clínico de los SICA. En particular esta cohorte en relación a los aspectos del tratamiento, se debe de enfocar no sólo en la estabilización de la placa que fue motivo del SICA; sino además con énfasis habrá que volcar nuestra mirada buscando una orientación sistémica del trato con miras a alcanzar la estabilización de las placas coronarias múltiples. Desafortunadamente, para esta población de enfermos con SICA, la recurrencia de episodios cardiovasculares indeseables es aún muy elevada, por lo que la vulnerabilidad o la ruptura de placas múltiples coronarias, es hoy día un verdadero reto cardiológico en el manejo medicamentoso e intervencionista de los enfermos con SICA

Hipertensión arterial sistémica en el embarazo

La evidencia acumulada indica que la hipertensión en el embarazo es una entidad sub-diagnosticada y frecuentemente no bien tratada, dando origen a complicaciones cardiovasculares graves. La hipertensión que ocurre durante la gestación puede dar lugar a pree-clampsia o a situaciones graves como la eclampsia y el síndrome de HELLP. Además se reconoce que las mujeres que desarrollaron hipertensión durante la gestación, tienen incremento en la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares mayores, aun cuando la presión arterial haya vuelto a cifras normales en el postparto. De acuerdo con nuestras recomendaciones, la mujer con hipertensión gestacional debe tener mayor vigilancia y someterse a estudios de estratificación de riesgo cardiovascular por lo menos una vez al año. Si además se asocia a obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular su probabilidad de desarrollar eventos graves después de la menopausia han sido sugeridos. En estas guías presentamos las hipótesis más recientes y algunas recomendaciones para su manejo integral

Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente

La pandemia de obesidad en el niño y adolescente, el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular y la evidencia del desarrollo temprano de la aterosclerosis en niños, hace necesaria una detección temprana y una intervención oportuna en la hipertensión de la niñez para reducir riesgos de salud a largo plazo; sin embargo, los datos epidemiológicos de apoyo a las cifras de referencia son escasos. La hipertensión secundaria es más común en niños preadolescentes, y una buena proporción está en relación a enfermedad renal. La hipertensión arterial sistémica esencial es más común en adolescentes y tiene múltiples factores de riesgo asociados, incluyendo obesidad, y antecedentes familiares. La evaluación clínica integral implica una historia cuidadosa y un examen físico completo, pruebas de laboratorio y estudios especiales. Los tratamientos no farmacológicos incluyen la reducción del peso, ejercicio, y modificaciones dietéticas. Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico se basan sobre todo en la hipertensión sintomática, evidencia de daño a órganos blancos y la hipertensión arterial que no reduce con las modificaciones de la forma de vida, o bien, la hipertensión arterial asociada con diabetes mellitus en donde la búsqueda de microalbuminuria está justificada

Abordaje clínico terapéutico del paciente adulto mayor con hipertensión arterial sistémica: Recomendaciones para la práctica clínica

La incidencia de hipertensión arterial sistémica en el paciente geriátrico es muy elevada pues uno de cada dos pacientes después de los 65 años en general es hipertenso. La hipertensión es predominantemente sístolo-diastólica o sistólica pura. El manejo se hace más cuidadoso y ocasiones difícil cuando además cursan con disautonomía y favorecen la hipotensión ortostática. En general son más sodio-sensibles y cursan con aterosclerosis. Están más propensos a eventos vasculares cerebrales y/o coronarios. Su metabolismo cambia y su respuesta a los antihipertensivos varía de forma amplia. En los presentes lineamientos se hacen recomendaciones especiales como apoyo para la práctica clínica y se enfatiza la necesidad de individualizar cada caso y buscar intencionadamente datos de daño a órganos blanco, pues en general la HTAS lleva varios años de evolución. El tratamiento con restricción de sodio y manejo integral de factores co-mórbidos son auxiliares indispensables para el manejo del adulto mayor con hipertensión arterial sistémica