Açlık grevi ve antipsikotik tedavi

Açlık grevi; bir kişi, kurum ya da bir fikir ile mücadele amacıyla aç kalınarak yapılan pasif direniş olarak tanımlanmaktadır (Yakıncı 2011). Açlık grevine karar veren kişinin bu kararını özgür iradesiyle aldığı kabul edilmektedir. Dünya Hekimler Birliği’nin (World Medical Association) (1992) Malta bildirgesi ile Türk Tabibleri Birliği’nin 1990 ve 1994 yıllarında yayınladığı genelgeler doğrultusunda, hekimin bu karara saygı duyması ve tıbbi yardım yapmaması beklenmektedir. Açlık grevinin bir intihar olmadığı, hekimin müdahale etmemesinin “hekim yardımı ile intihar” (örneğin ötenazi) olarak değerlendirilemeyeceği görüşü kabul görmektedir. Hastanın tedaviyi reddetmesinin temel bir hak olduğu ve hekimin -ölümüne neden olsa bile- hastanın bu arzusuna hürmet etmesi gerektiği savunulmaktadır. Ülkemizde siyasal nedenlerle zaman zaman hapishanelerde açlık grevleri ile karşılaşılabilmektedir.Açlık grevcisinin ilk muayenesinde psikiyatrik değerlendirme önem taşımaktadır. Tıbbi müdahalenin reddedilmesi durumunda hekimin buna rıza gösterebilmesi için hastanın yargılama kusurunun olmaması gerekmektedir. Anoreksiya, depresyon ve sanrılı bozukluk tanılarının varlığında açlık grevinden söz edilememektedir (Getaz ve ark. 2012). Açlık grevcisine sanrılı bozukluk ya da depresyon tanısı konması durumunda hastaya tıbbi müdahale imkânı doğmaktadır. Ancak açlık grevcisine eğer varsa bu tanıların konulmasında güçlük çekilebilir. Zira çoğu açlık grevcisi formal bir psikiyatrik görüşmeyi de reddetmektedir. Düşünce içeriğini değerlendirmek her zaman mümkün olmayabilir. Tıbbi yardım veya gıdalar yoluyla zehirleneceğini düşünen paranoid tip bir sanrılı bozukluğu ayrıştırmak kolay olmayabilir. Psikotik özellikli depresyona bağlı negativizm ve retardasyon, hapishane koşulları ya da açlık nedeniyle ortaya çıkmış normal bir duygudurum olarak kabul edilip gözden kaçırılabilir. Tanının netleştirilemediği bazı durumlarda tedaviden tanıya gidilebilmektedir. Açlık grevindeki kişinin düşünce içeriği sağlıklı\ud şekilde değerlendirilemediği durumlarda antipsikotik tedavi faydalı sonuçlar ortaya koyabilir. Açlık grevcisine psikotik özellikli depresyon ya da sanrılı bozukluk tanısı konarak antipsikotik ilaç ya da EKT(elektrokonvulzif tedavi) ile tedavi edilmesi durumunda nasıl sonuçlar elde edileceği bilinmemektedir. Bu alanda yapılmış çalışmaya ya da olgu sunumuna rastlanmamıştır. Psikiyatristleri ilgilendiren tarafları arasında Korsakof psikozu gibi açlık grevi komplikasyonları olmakla birlikte tanı noktasındaki sorumluluk bundan daha fazla gibi görünmektedir. Antipsikotik tedaviye olumlu yanıt alınmasıyla ölümlerin önüne geçmek mümkün olabilir. Konunun tıbbi, etik ve yasal boyutlarında tartışmaya açık noktalar bulunmaktadır. Bu yazı ile klinisyenlerin dikkatini bu konuya çekmek ve ilgili platformlarda tartışılmasını sağlamak amaçlanmıştır

DSM’ye yöntemsel bir eleştiri

Sayın Yayın Yönetmeni, Canlıların sınıflandırılması ile ilgili ilk çalışmalar 18nci yüzyılda Carl Linnaeus (Karl Linne) tarafından yapılmıştır (1). Linne, morfolojik sınıflandırmanın (taksonomi) babası olarak kabul edilmiştir. Morfolojik sınıflandırmada canlılar dış görünümlerinin benzerliğine göre tasnif edilmiştir. Örneğin genetik olarak yakın olmamasına rağmen bir balık olan köpek balığı ile bir memeli olan yunus aynı aile içinde ele alınmıştır. Uçan sincap (pteromyini takımı) ile uçan kuskus (Petaurus breviceps), büyük gözleri, beyaz karınları, havada süzülmeye ve dengelerini korumaya yarayan kol ve bacakları arasındaki gergin deri parçasıyla birbirlerine çok benzemektedir. Bu nedenle yakın akraba olarak görülmüştür. Hâlbuki uçan sincap plasentalı memeli (eutheria), uçan kuskus ise keseli memelidir (marsupialia). Özde farklı oldukları halde benzer görünen canlıların aksine genetik olarak aynı olmalarına rağmen farklı görünen canlılar da vardır. Bu nedenle erkeği ile dişisi farklı görünümde olan bazı kuş türleri (Örneğin Agelaius phoenicus) dış görünümlerine aldanılıp ayrı türler olarak tanımlanmışlardır (2). Linneci sınıflamada (Linnaean classification) yapılar kökendeş (homoloji) olmalarına göre değil, görevdeş (analoji) olmalarına göre aynı aile içine yerleştirilmişlerdir. Bu sınıflama sistemi çok değerli bilgiler içermesine rağmen bugün büyük ölçüde terk edilmiştir. Günümüzde canlılar, soyoluşsal (filogenetik) olarak sınıflandırılmaktadır. Soyoluşsal sınıflamaya göre canlılar yapılarını oluşturan temel kökene, yani genetik yapılarına göre tasnif edilmektedirler (3). Mental bozuklukların nasıl sınıflandırılması gerektiği sorunu uzun zamandır tartışma konusudur. Stengel, 63 sayfalık makalesinde bunun zorluklarına değinmiştir (4). Psikiyatrik hastalıkların sınıflamasında bugün kullanılan sistemler, Linne’nin morfolojik sınıflaması gibi tanımlayıcı (deskriptif) özellik taşımaktadır. Acaba belirtilerin benzerliğinden yola çıkarak yapılan tanımlamalar gerçeği ne ölçüde yansıtmaktadır? Şizoaffektif bozukluk, şizofreni ile duygudurum bozukluğunun kesişim kümesinde mi yer almaktadır? Öyleyse şizofreni ile obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) temas noktasında şizoobsesif bozukluktan söz edilebilir mi (5)? Edilemiyorsa neden? Olfaktör referans sendromu (ORS), somatik özellikleri olan bir sanrısal bozukluk mu yoksa bir OKB spektrum bozukluğu mudur (6)? Ya da ORS’nu genetik kökeni farklı, özgün bir durum olarak mı görmeliyiz (7)? Örnekler çoğaltılabilir. Ancak güncel sınıflandırma sistemlerine yönelik bu yönde eleştirel görüşler de mevcuttur (8,9). DSM’nin dördüncü ve beşinci baskıları arasında geçen yirmi yılda bilimsel ve teknolojik olarak akıl almaz gelişmeler yaşanmıştır. Buna rağmen bu gelişmeler mental bozuklukların sınıflandırılmasında belirleyici olamamış gibi görünmektedir. Bugün sahip olduğumuz teknik imkânlar henüz el vermese de gelecekte psikiyatrik hastalıkların bazılarının DSM içindeki yerlerinin değişeceğini ön görebiliriz. Bu gelişme kaçınılmaz olarak bugün geçerli olan tedavi strateji ve seçeneklerini de tartışmaya açacaktır. Bu perspektifin hastaları değerlendirirken ve tedavi planlarken daha geniş bir görüş açısı sağlayacağı kanısındayım. Saygılarımla

Gut Microbiota - Brain Axis

The gut-brain axis has gained considerable attention from different branches of the scientific community in recent years. In this book, scientists from different disciplines present current scientific knowledge on the topic. The interaction between the prokaryote and eukaryote cells stimulates the evolutionary processes, and results in various systemic illnesses such as neuropsychiatric disorders and may help the continuity of health. Nature has provided us with healthy food that builds our pharmacy. This natural pharmacy store may help the body's healing processes through its effects on gut microbiota and the immune system. This book aims to provide the reader with detailed analyses of the current scientific knowledge on the gut-brain axis and its relation with health and disease. We hope that the reader benefits from the presented material

Kendine zarar verme davranışının sınırları

Sayın editör, Derginin son sayısında yayımlanan “Kendine zarar veren ergenlerin aile işlevlerinin ve benlik saygılarının saptanması: Olgu-kontrol çalışması” isimli makaleyi (Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2014; 15:69-76) ilgiyle okuduk. Makalede kendine zarar verme davranışı (KZVD), “genel bir ifade ile ölüm amacı taşımayan, kişinin bilinçli bir şekilde doğrudan bir veya birden çok beden bölgesine yönelttiği her tür zarar verici davranış” olarak tanımlanmıştır. Ayrıca KZVD tipleri olarak “bedenin çeşitli bölgelerini çizmek veya kazımak, kesmek, yakmak, ısırmak, kendine vurmak, vücuda sivri bir cisim batırmak, saçlarını şiddetli olarak yolmak, yara iyileşmesini engellemek, beden bölgelerini sert yerlere vurmak olarak belirlendiği” belirtilmiştir. Çalışmada KZVD tipi olarak belirlenen başlıklar KZVD tanımı içinde olmakla beraber bazı kavramsal eksiklikleri de beraberinde getirmektedir. KZVD’nın sınırları ile ilgili bir tartışma hâlen devam edegelmektedir. Zira bu davranışın kültürel açıdan kanıksanmış bazı formları da bulunmaktadır. Örneğin toplumumuzda küpe takmak sıradan bir davranış iken piercing KZVD kapsamında ele alınabilir. Sigara içmenin bir tür KZVD olduğu açıktır. Bazı inanç sistemlerinde kendine zarar vermek lanetlenirken bazılarında teşvik edilmiş, bir tür ibadet biçimi olmuştur. Alkol, hangi sınırdan (örneğin karaciğer hasarı açısından) sonra KZVD olarak kabul edilmelidir. Dövme (tatuaj) yaptırma, kısa ve uzun vadeli bir tür KZVD değil midir? Son zamanlarda toplumsal kabul düzeyinin artması, bu davranışı bir süre sonra küpe takmak gibi meşrulaştıracak mıdır? Dişleri ile fındıkkabuğu kırmak sureti ile diş minelerine zarar verme davranışını da bir tür KZVD olarak görmeli miyiz? Bir insan hakkı olarak kabul edilen "ölüm orucu” ve “açlık grevi" KZVD’nın bir çeşidi olamaz mı? KZVD’nın sınırlarını belirleyen parametre nedir? Öyleyse klinik ilgi odağına giren “patolojik” bir boyuttan bahsetmek uygun olacaktır. Bu kapsamda patolojik KZVD olarak kabul edilmesi gereken davranışların özellikleri şöyle sıralanabilir: kasti (kaza ile değil), dolaysız (doğrudan zarar vermeyi amaçlayan), sosyal kabul görmeyen, tekrarlı, bedene orta düzeyde zarar veren (self kastrasyon, göz çıkarma gibi ağır zararlar olmamalı), intihar niyeti taşımayan ve herhangi bir bilişsel bozukluğa bağlı olmayan davranışlar.1-2 Böylece litaratürde üzerinde fikir birliği sağlanabilecek bir tanım olarak KZVD; beden dokusunu tahrip etmeye yönelik, ikincil ya da orta düzeyde hasara neden olan, sosyal kabul görmeyen, doğrudan ve kasıtlı olarak gerçekleştirilen tekrarlı davranışlardır. Bu davranışları gerçekleştiren birey; psikolojik bir rahatsızlık içinde olmakla birlikte, intihar niyeti taşımamakta, kendini uyarma ihtiyacını karşılamamakta, zihinsel engellilik ya da otizm gibi gelişimsel bir bozukluğa özgün olan stereotipik bir davranışı sergilememektedir.3 Bu tanımlama yapılmadığı takdirde yöntemsel sorunlar oluşacaktır. Kontrol grubunda bizim belirlediğimiz başlıklarda olmasa bile belirlemediğimiz tarzda KZVD görülebilir. Bu ise araştırma bulgularını ve paralelinde yapılan yorumları tartışmalı kılabilir. KZVD’nın oluşumunda temel etmen risk alma eğilimi olabilir. Bir kişi davranışlarının sonunun nereye varacağını düşünmüyor, düşünmesine rağmen pek de umursamıyor ise hafif ya da ağır formda KZVD gözlenebilir. Bu kapsamda patolojik KZVD tipleri arasında kabaca hafif-orta-ağır şeklinde bir şiddet düzeyi sınıflamasına ihtiyaç olduğu söylenebilir. Sunulan araştırmada kayda değer bulunan KZVD tipleri ağır düzeyde davranışlar olarak tanımlanabilir. Kontrol grubunda hafif düzeyde olsa bile KZVD olan kişilerin varlığı karıştırıcı rol oynayacaktır. Konunun tıbbi, etik, kültürel, toplumsal ve dini boyutları vardır. Bu boyutlara ilişkin sınırların belirlenmesi gerekir. Tartışmalı alanların netliğe kavuşması için çok sayıda araştırma yapılmalı ve konu çeşitli platformlarda tartışılmalıdır

Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yönü

Pedofili, beraberinde getirdiği sosyal, tıbbi, etik ve adlî sorunlar nedeni ile oldukça tartışmalı bir konudur. Pedofilinin bir dürtü kontrol bozukluğu olup olmadığı henüz netlik kazanmamıştır. Ceza indirimi uygulanması ile ilgili tartışmalar ise sürmektedir. Az rastlanan bir bozukluk olması nedeni ile bilgi birikimi kısıtlıdır. Bu nedenle konunun adli ve tıbbi boyutu ile ilgili farklı görüşler vardır. Bu yazıda, pedofilik davranışları yüzünden hapis cezaları almış, aynı nitelikte bir suç nedeniyle adlî müşahedesi istenen bir olgunun klinik görünümü ve adlî boyutu gözden geçirilmiştir

The relationship between childhood traumas and aggression levels in adults

The effect of childhood traumas in adulthood psychopathology is considerable. There are studies indicating that there is cause and effect relation between adulthood aggression and childhood traumas. However, in Turkey, there are few studies on this subject. The results of these studies are controversial in some aspects. This research was designed to look into the relation between aggression level and childhood traumas in Turkish society. Childhood Trauma Questionnaire and Buss Perry Aggression Questionnaire were applied to 50 healthy individuals who were chosen randomly in Beylikduzu district of Istanbul province and who did not get any neuropsychiatric diagnosis. The childhood trauma levels of the participants were detected as significantly high but their aggression levels were detected as normal. A positive meaningful correlation was detected between the Childhood Trauma Questionnaire scores and Buss-Perry Aggression Questionnaire scores. These results are supporting the idea that childhood trauma may be among the predisposing factors of adulthood aggression. [Med-Science 2018; 7(3.000): 622-6

Bupropiona bağlı prematür ejakülasyon

Sayın Yayın Yönetmeni, Bupropion, yeni nesil antidepresanlardan biridir. Nöronlarda ağırlıklı olarak dopamin gerialımını engeller. Daha düşük (yaklaşık olarak dopaminin dörtte biri kadar) oranda ise noradrenalin gerialımını engellemektedir (Stahl ve ark. 2004). Bupropion, SSGI (seçici serotonin geri alım inhibitörü) grubu antidepresanların aksine cinsel işlevi çok daha az etkilemekte ve çok daha iyi tolere edilmektedir (Gardner ve Johnston 1985, Moreira 2011, Dhillon ve ark. 2008). Hatta SSGI kullanımı sonrasında ortaya çıkan cinsel işlev bozukluklarının, özellikle de gecikmiş ejakülasyon ve anorgazminin giderilmesinde yardımcı olarak kullanılabileceğine ilişkin çalışmalar mevcuttur (Ashton ve Rosen 1998, Clayton ve ark. 2004). İlaç yan etkisi ile oluşmuş olmasa bile yaşam boyu geç boşalma sorunu yaşayan kişilerde ejakülasyon süresini kısalttığı ve daha sağlıklı bir cinsel hayat sağladığı yönünde bulgular da vardır (Abdel-Hamid ve Saleh 2011). Bu yazıda, 150 mg/gün bupropion tedavisi altındaki bir hastada ortaya çıkan prematür ejakülasyondan bahsedilerek bupropionun bu yan etkisi hakkında klinisyenlerin dikkatini çekmek amaçlanmıştır. Kırk altı yaşında, evli, erkek hastaya 7 ay önce depresyon tanısı konarak bupropion 150 mg/gün başlanmıştır. Hasta şehir dışında yaşıyor olmasından dolayı takip muayenelerine gelmemiştir. Yedi ay sonraki müracaatında bu süre boyunca tedavisini sürdürdüğü öğrenilmiştir. Hastadan alınan bilgiye göre, tedavi öncesinde boşalma süresi yaklaşık olarak 5 dakika iken bupropion etkisinde bu süre 1 dakikanın altına inmiştir. Hasta, çoğu zaman vajinal penetrasyon gerçekleşir gerçekleşmez boşalmaktan yakınmıştır. Tedavi öncesinde hafif derecede cinsel isteksizlik dışında cinsel sorun tanımlanmamıştır. Cinsel isteksizliğin bupropion tedavisi sonrasında ortadan kalktığı öğrenilmiştir. Depresyonun iyileşmiş olması nedeniyle bupropion tedavisine son verilmiştir. Tedavi kesildikten 2 hafta sonra hasta telefonla aranarak boşalma süresi hakkında bilgi alınmıştır. Prematür ejakülasyon sorununun ortadan kalktığı, boşalma süresinin tedavi öncesi döneme geri döndüğü öğrenilmiştir. Kravos (2010), 300 mg/gün bupropion tedavisi alan 2 depresyon hastasında 3-4 dakikalık normal ejakülasyon sürelerinin 1 dakikanın altına indiğini ve bu durumun bupropion tedavisinin sonlandırılması ile düzeldiğini bildirmiştir. Sunulan olgu da bu olgularla benzerlik taşımaktadır. Hastaların cinsel yakınmalarını ve yan etkileri ifade etmekten kaçındığı bilinen bir gerçektir. Klinisyen tarafından bupropionun cinsel yan etki yapmadığı kabul edilir ve bu açıdan sorgulama yapılmaz ise gelişen yan etki gözden kaçırılabilecektir. Bupropion tedavisi alan erkek hastalarda cinsel işlevler ele alınırken ejakülasyon süresinin eskiye göre azalmış olabileceği dikkat edilmesi gereken bir konudur. Saygılarımızla

Olfaktör Referans Sendromu

Olfaktör referans sendromu, kişinin vücudundan kötü koku yaydığı ısrarlı ve yanlış inancı ile seyreden bir bozukluktur. Yüz yıldan uzun zamandır parosmi, otodisosmofobi, olfaktör halüsinasyon, halitofobi, kronik olfaktör paranoid sendrom, monosemptomatik hipokondriazis, monosemptomatik hipokondriak psikoz, jiko-shu-kyofu, bromozis ve bromidrosifobi gibi çok çeşitli isimlerle adlandırılmıştır. Sınıflandırma sistemlerinde sanrılı bozukluk başlığı altında yer almaktadır. Erkekler kadınlardan iki kat fazla etkilenmektedir ve genç yaşta başlar. Düşünce bozukluğunun obsesyonel mi yoksa delüzyonel mi olduğu konusunda tartışmalar sürmektedir. Etiyopatogenezi net değildir. Sıklıkla depresyon eşlik eder. Tedavisinde antidepresanlardan, antipsikotiklerden ve psikoterapiden faydalanılabilmektedir. Kronisite oranı %84, intihar girişimi oranı %32’dir. Prognoz kötüdür. Yeterli ve derli toplu Türkçe kaynak bulunmamaktadır. Bu nedenle bu yazıda ORS’nun klinik özelliklerinin, nörobiyolojisinin, ayırıcı tanısının, sınıflandırılması ile ilgili sorunların ve tedavi yaklaşımlarının gözden geçirilmesi amaçlanmıştır