Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de quinze anos de idade, Manaus (AM), 1998-2005

OBJETIVO: Analizar la situación epidemiológica de la hanseniasis en niños, en zona urbana. MÉTODOS: Fueron estudiados 474 casos de hanseniasis, en menores de 15 años, detectados en la zona urbana de Manaus (Norte de Brasil), de 1998 a 2005. A partir de los datos del Sistema de Informaciones de Agravios de Notificación fueron analizados el perfil de la endemia y la calidad de la atención en los servicios de salud, utilizando los indicadores epidemiológicos y operacionales del Programa Nacional de Eliminación de la Hanseniasis. RESULTADOS: Los casos de hanseniasis en menores de 15 años correspondieron a 10,4% del total de casos detectados en el período. El coeficiente de detección en ese rango etario se mantuvo en el nivel hiperendémico entre 1998 y 2003, disminuyendo a partir del año 2004 pero manteniendo endemicidad muy elevada. La forma clínica mas frecuente fue la tuberculoide, seguida de la dimorfa. Las formas paucibacilares correspondieron a 70,7% de los casos y en el momento del diagnóstico, el grado de incapacidades fue evaluado en 94,7% de los pacientes, de los cuales 2,9% presentaron incapacidades físicas. La mayoría de los casos (99,4%) fue tratada con el esquema poliquimioterapéutico de la Organización Mundial de la Salud. CONCLUSIONES: A pesar de su disminución, el coeficiente de la detección de la hanseniasis en niños en Manaus, mantiene nivel de endemicidad muy elevado.OBJETIVO: Analisar a situação epidemiológica da hanseníase em crianças, em zona urbana. MÉTODOS: Foram estudados 474 casos de hanseníase, em menores de 15 anos, detectados na zona urbana de Manaus (AM), de 1998 a 2005. A partir dos dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação foram analisados o perfil da endemia e a qualidade do atendimento nos serviços de saúde, utilizando os indicadores epidemiológicos e operacionais Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase. RESULTADOS: Os casos de hanseníase em menores de 15 anos corresponderam a 10,4% do total de casos detectados no período. O coeficiente de detecção nessa faixa etária manteve-se no nível hiperendêmico entre 1998 e 2003, reduzindo a partir do ano de 2004 mas mantendo endemicidade muito alta. A forma clínica mais freqüente foi a tuberculóide, seguida da dimorfa. As formas paucibacilares corresponderam a 70,7% dos casos e no momento do diagnóstico, o grau de incapacidades foi avaliado em 94,7% dos pacientes, dos quais 2,9% apresentaram incapacidades físicas. A maioria dos casos (99,4%) foi tratada com o esquema poliquimioterápico da Organização Mundial da Saúde. CONCLUSÕES: Apesar de seu decréscimo, o coeficiente de detecção da hanseníase nas crianças em Manaus mantém nível de endemicidade muito alto.OBJECTIVE: To describe the epidemiological status of leprosy in children living in a metropolitan area. METHODS: There were studied 474 leprosy cases detected in children under 15 living in the metropolitan area of the city of Manaus, Northern Brazil, between 1998 and 2005. The endemic profile and quality of care services were assessed based on data from the Notifiable Diseases Information System using epidemiological and operational indicators of the National Leprosy Elimination Program. RESULTS: Of all leprosy cases detected in the period studied, 10.4% were found in children under 15. The detection rates in this age group remained at hyperendemic levels between 1998 and 2003, and decreased from 2004 onwards but keeping on very high endemic levels. The most common clinical form was tuberculoid followed by dimorphous. Paucibacillary forms were seen in 70.7% of the cases. The level of disability at the time of diagnosis was assessed in 94.7% of patients and 2.9% of them had physical disabilities. Most children (99.4%) were treated with the multiple drug regimen recommended by theWorld Health Organization. CONCLUSIONS: Despite its decrease, detection rate of leprosy in children in the city of Manaus remains at a very high endemic level

Desigualdade social, crescimento urbano e hanseníase em Manaus: abordagem espacial

OBJECTIVE: To analyze the epidemiology of leprosy according to spatial distribution and living conditions of the population. METHODS: Ecological study based on the spatial distribution of leprosy in the municipality of Manaus, Northern Brazil, from 1998 to 2004. The 4,104 cases identified in the Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan -National Notification System) were georeferenced according to the addresses in the 1,536 urban census tracts through four different sources: postal service (73.7% of addresses found), Property Registration Program (7.3%), Family Health Program (2.1%), and Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brazilian Institute of Geography and Statistics) data sheet (1.5%). Calculation of detection coefficient was performed based on the 2001 population. Local empirical Bayesian method was used for the spatial distribution analysis, in order to estimate leprosy risk, making rate variation shorter when they were calculated for small areas. Logistic regression was employed to analyze the association between geographical distribution and risk factors. The incidence of cases in children under 15 (severity indicator) and Social Need Index built from variables of the 2000 census were adopted as explicative variables. RESULTS: The mean coefficient of detection was hyperendemic in 34.0% of the census tracts, and very high in 26.7%. Odds ratio was obtained for explicative variables and proved to be significant. Low-income and incidence in children under 15 were combined to identify priority areas for intervention. CONCLUSIONS: Spatial analysis of leprosy showed that the distribution of the disease is heterogeneous and is more strongly present in regions inhabited by more vulnerable groups.OBJETIVO: Analizar la epidemiología de hanseníasis según la distribución espacial y condiciones de vida de la población. MÉTODOS: Estudio ecológico basado en la especialización de la hanseníasis en Manaus (Norte de Brasil), entre 1998 y 2004. Los 4.104 casos obtenidos del Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sistema de Informaciones de Agravios de Notificación) fueron georeferenciados de acuerdo con la localización de las direcciones en 1.536 sectores de censo urbano, por medio de cuatro técnicas: correos (73,7% de las direcciones encontradas); Programa de Registro de Espacios Públicos (7,3%); Programa deSalud de la Familia (2,1%) y hojas de colecta del Instituto Brasilero de Geografía y Estadística (1,5%). Para el cálculo del coeficiente de detección utilizó la población de 2001. En el análisis espacial fue aplicado el método bayesiano empírico local para producir una estimativa del riesgo de la hanseníasis, suavizando el efecto de la fluctuación de las tasas, cuando se calcularon para pequeñas áreas. Para análisis de la asociación entre especialización y factores de riesgo se empleó la regresión logística, teniendo como variables explicativas la ocurrencia de casos en menores de 15 años (indicador de gravedad) y el Índice de Carencia Social construido a partir de las variables del Censo 2000. RESULTADOS: El coeficiente de detección se mostró hiperendémico en 34,0% de los sectores y muy alto en 26,7%. La medida de la asociación (odds ratio) referente a las variables explicativas fue significativa. La combinación de baja condición de vida y ocurrencia en menores de 15 años fue adoptada para identificar las áreas prioritarias para intervención. CONCLUSIONES: El análisis espacial de la hanseníasis mostró que la distribución de la enfermedad es heterogénea, afectando más intensamente las regiones habitadas por grupos en situación de mayor vulnerabilidad.OBJETIVO: Analisar a epidemiologia de hanseníase segundo a distribuição espacial e condições de vida da população. MÉTODOS: Estudo ecológico baseado na espacialização da hanseníase em Manaus (AM), entre 1998 e 2004. Os 4.104 casos obtidos do Sistema de Informações de Agravos de Notificação foram georreferenciados de acordo com a localização dos endereços em 1.536 setores censitários urbanos, por meio de quatro técnicas: correios (73,7% dos endereços encontrados); Programa de Cadastro de Logradouros (7,3%); Programa Saúde da Família (2,1%) e folhas de coleta do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1,5%). Para cálculo do coeficiente de detecção utilizou a população de 2001. Na análise espacial foi aplicado o método bayesiano empírico local para produzir uma estimativa do risco da hanseníase, suavizando o efeito da flutuação das taxas, quando calculadas para pequenas áreas. Para análise da associação entre espacialização e fatores de risco empregou-se a regressão logística, tendo como variáveis explicativas a ocorrência de casos em menores de 15 anos (indicador de gravidade) e o Índice de Carência Social construído a partir das variáveis do Censo 2000. RESULTADOS: O coeficiente de detecção apresentou-se hiperendêmico em 34,0% dos setores e muito alto em 26,7%. A medida de associação (odds ratio) referente às variáveis explicativas foi significativa. A combinação de baixa condição de vida e ocorrência em menores de 15 anos foi adotada para identificar as áreas prioritárias para intervenção. CONCLUSÕES: A análise espacial da hanseníase mostrou que a distribuição da doença é heterogênea, atingindo mais intensamente as regiões habitadas por grupos em situação de maior vulnerabilidade

Hanseníase em populações indígenas do Amazonas, Brasil: um estudo epidemiológico nos municípios de Autazes, Eirunepé e São Gabriel da Cachoeira (2000 a 2005)

O Estado do Amazonas, Brasil, apresentou, em 2005, coeficientes hiperendêmicos de detecção de hanseníase e prevalência de média endemicidade. O estado detém a maior população indígena no país, mas inexistem informações sobre o perfil da hanseníase nesses grupos. O estudo objetivou a descrição e análise das características epidemiológicas das notificações de hanseníase nos municípios de Autazes, Eirunepé e São Gabriel da Cachoeira, comparando achados entre indígenas e não indígenas, segundo variáveis de interesse. Foram analisados os casos notificados no SINAN, no período de 2000 a 2005. Do total de 386 casos notificados, verificaram-se coeficientes médios de detecção de 3,55, 14,94 e 2,13/10 mil (entre os não indígenas) e de 10,95, 1,93 e 0,78/10 mil (para os indígenas), para Autazes, Eirunepé e São Gabriel da Cachoeira, respectivamente. Houve predomínio de casos paucibacilares em indígenas e em não indígenas, no entanto, a forma dimorfa representou 1/3 das notificações. Apesar das limitações de cobertura e do sub-registro, os achados sugerem que a hanseníase representa importante problema de saúde pública para os indígenas no Amazonas. A classificação segundo "raça/etnicidade" se constituiu em ferramenta útil para elucidar desigualdades em saúde

Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de quinze anos de idade, Manaus (AM), 1998-2005

OBJETIVO: Analisar a situação epidemiológica da hanseníase em crianças, em zona urbana. MÉTODOS: Foram estudados 474 casos de hanseníase, em menores de 15 anos, detectados na zona urbana de Manaus (AM), de 1998 a 2005. A partir dos dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação foram analisados o perfil da endemia e a qualidade do atendimento nos serviços de saúde, utilizando os indicadores epidemiológicos e operacionais Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase. RESULTADOS: Os casos de hanseníase em menores de 15 anos corresponderam a 10,4% do total de casos detectados no período. O coeficiente de detecção nessa faixa etária manteve-se no nível hiperendêmico entre 1998 e 2003, reduzindo a partir do ano de 2004 mas mantendo endemicidade muito alta. A forma clínica mais freqüente foi a tuberculóide, seguida da dimorfa. As formas paucibacilares corresponderam a 70,7% dos casos e no momento do diagnóstico, o grau de incapacidades foi avaliado em 94,7% dos pacientes, dos quais 2,9% apresentaram incapacidades físicas. A maioria dos casos (99,4%) foi tratada com o esquema poliquimioterápico da Organização Mundial da Saúde. CONCLUSÕES: Apesar de seu decréscimo, o coeficiente de detecção da hanseníase nas crianças em Manaus mantém nível de endemicidade muito alto

Epidemiological profile of leprosy in children under 15 in Manaus (Northern Brazil), 1998–2005

Submitted by Patricia Stilpen ([email protected]) on 2011-04-21T13:10:06Z No. of bitstreams: 1 Epidemiological profi le of leprosy.pdf: 51712 bytes, checksum: f8aa825d5e4c7ce85f75ee8ce18ba8f3 (MD5)Made available in DSpace on 2011-04-21T13:10:06Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Epidemiological profi le of leprosy.pdf: 51712 bytes, checksum: f8aa825d5e4c7ce85f75ee8ce18ba8f3 (MD5) Previous issue date: 2008Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.Fundação de Dermatologia e Venereologia Alfredo da Matta. Manaus, AM, Brasil.Fundação de Dermatologia e Venereologia Alfredo da Matta. Manaus, AM, Brasil.OBJETIVO: Analisar a situação epidemiológica da hanseníase em crianças, em zona urbana. MÉTODOS: Foram estudados 474 casos de hanseníase, em menores de 15 anos, detectados na zona urbana de Manaus (AM), de 1998 a 2005. A partir dos dados do Sistema de Informações de Agravos de Notifi cação foram analisados o perfi l da endemia e a qualidade do atendimento nos serviços de saúde, utilizando os indicadores epidemiológicos e operacionais Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase. RESULTADOS: Os casos de hanseníase em menores de 15 anos corresponderam a 10,4% do total de casos detectados no período. O coefi ciente de detecção nessa faixa etária manteve-se no nível hiperendêmico entre 1998 e 2003, reduzindo a partir do ano de 2004 mas mantendo endemicidade muito alta. A forma clínica mais freqüente foi a tuberculóide, seguida da dimorfa. As formas paucibacilares corresponderam a 70,7% dos casos e no momento do diagnóstico, o grau de incapacidades foi avaliado em 94,7% dos pacientes, dos quais 2,9% apresentaram incapacidades físicas. A maioria dos casos (99,4%) foi tratada com o esquema poliquimioterápico da Organização Mundial da Saúde. CONCLUSÕES: Apesar de seu decréscimo, o coefi ciente de detecção da hanseníase nas crianças em Manaus mantém nível de endemicidade muito alto.OBJECTIVE: To describe the epidemiological status of leprosy in children living in a metropolitan area. METHODS: There were studied 474 leprosy cases detected in children under 15 living in the metropolitan area of the city of Manaus, Northern Brazil, between 1998 and 2005. The endemic profi le and quality of care services were assessed based on data from the Notifi able Diseases Information System using epidemiological and operational indicators of the National Leprosy Elimination Program. RESULTS: Of all leprosy cases detected in the period studied, 10.4% were found in children under 15. The detection rates in this age group remained at hyperendemic levels between 1998 and 2003, and decreased from 2004 onwards but keeping on very high endemic levels. The most common clinical form was tuberculoid followed by dimorphous. Paucibacillary forms were seen in 70.7% of the cases. The level of disability at the time of diagnosis was assessed in 94.7% of patients and 2.9% of them had physical disabilities. Most children (99.4%) were treated with the multiple drug regimen recommended by theWorld Health Organization. CONCLUSIONS: Despite its decrease, detection rate of leprosy in children in the city of Manaus remains at a very high endemic level

Desigualdade social, crescimento urbano e hanseníase em Manaus: abordagem espacial Desigualdad social, crecimiento urbano y hanseníasis en Manaus (Norte de Brasil): abordaje espacial Social inequality, urban growth and leprosy in Manaus: a spatial approach

OBJETIVO: Analisar a epidemiologia de hanseníase segundo a distribuição espacial e condições de vida da população. MÉTODOS: Estudo ecológico baseado na espacialização da hanseníase em Manaus (AM), entre 1998 e 2004. Os 4.104 casos obtidos do Sistema de Informações de Agravos de Notificação foram georreferenciados de acordo com a localização dos endereços em 1.536 setores censitários urbanos, por meio de quatro técnicas: correios (73,7% dos endereços encontrados); Programa de Cadastro de Logradouros (7,3%); Programa Saúde da Família (2,1%) e folhas de coleta do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1,5%). Para cálculo do coeficiente de detecção utilizou a população de 2001. Na análise espacial foi aplicado o método bayesiano empírico local para produzir uma estimativa do risco da hanseníase, suavizando o efeito da flutuação das taxas, quando calculadas para pequenas áreas. Para análise da associação entre espacialização e fatores de risco empregou-se a regressão logística, tendo como variáveis explicativas a ocorrência de casos em menores de 15 anos (indicador de gravidade) e o Índice de Carência Social construído a partir das variáveis do Censo 2000. RESULTADOS: O coeficiente de detecção apresentou-se hiperendêmico em 34,0% dos setores e muito alto em 26,7%. A medida de associação (odds ratio) referente às variáveis explicativas foi significativa. A combinação de baixa condição de vida e ocorrência em menores de 15 anos foi adotada para identificar as áreas prioritárias para intervenção. CONCLUSÕES: A análise espacial da hanseníase mostrou que a distribuição da doença é heterogênea, atingindo mais intensamente as regiões habitadas por grupos em situação de maior vulnerabilidade.OBJETIVO: Analizar la epidemiología de hanseníasis según la distribución espacial y condiciones de vida de la población. MÉTODOS: Estudio ecológico basado en la especialización de la hanseníasis en Manaus (Norte de Brasil), entre 1998 y 2004. Los 4.104 casos obtenidos del Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sistema de Informaciones de Agravios de Notificación) fueron georeferenciados de acuerdo con la localización de las direcciones en 1.536 sectores de censo urbano, por medio de cuatro técnicas: correos (73,7% de las direcciones encontradas); Programa de Registro de Espacios Públicos (7,3%); Programa deSalud de la Familia (2,1%) y hojas de colecta del Instituto Brasilero de Geografía y Estadística (1,5%). Para el cálculo del coeficiente de detección utilizó la población de 2001. En el análisis espacial fue aplicado el método bayesiano empírico local para producir una estimativa del riesgo de la hanseníasis, suavizando el efecto de la fluctuación de las tasas, cuando se calcularon para pequeñas áreas. Para análisis de la asociación entre especialización y factores de riesgo se empleó la regresión logística, teniendo como variables explicativas la ocurrencia de casos en menores de 15 años (indicador de gravedad) y el Índice de Carencia Social construido a partir de las variables del Censo 2000. RESULTADOS: El coeficiente de detección se mostró hiperendémico en 34,0% de los sectores y muy alto en 26,7%. La medida de la asociación (odds ratio) referente a las variables explicativas fue significativa. La combinación de baja condición de vida y ocurrencia en menores de 15 años fue adoptada para identificar las áreas prioritarias para intervención. CONCLUSIONES: El análisis espacial de la hanseníasis mostró que la distribución de la enfermedad es heterogénea, afectando más intensamente las regiones habitadas por grupos en situación de mayor vulnerabilidad.OBJECTIVE: To analyze the epidemiology of leprosy according to spatial distribution and living conditions of the population. METHODS: Ecological study based on the spatial distribution of leprosy in the municipality of Manaus, Northern Brazil, from 1998 to 2004. The 4,104 cases identified in the Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan -National Notification System) were georeferenced according to the addresses in the 1,536 urban census tracts through four different sources: postal service (73.7% of addresses found), Property Registration Program (7.3%), Family Health Program (2.1%), and Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brazilian Institute of Geography and Statistics) data sheet (1.5%). Calculation of detection coefficient was performed based on the 2001 population. Local empirical Bayesian method was used for the spatial distribution analysis, in order to estimate leprosy risk, making rate variation shorter when they were calculated for small areas. Logistic regression was employed to analyze the association between geographical distribution and risk factors. The incidence of cases in children under 15 (severity indicator) and Social Need Index built from variables of the 2000 census were adopted as explicative variables. RESULTS: The mean coefficient of detection was hyperendemic in 34.0% of the census tracts, and very high in 26.7%. Odds ratio was obtained for explicative variables and proved to be significant. Low-income and incidence in children under 15 were combined to identify priority areas for intervention. CONCLUSIONS: Spatial analysis of leprosy showed that the distribution of the disease is heterogeneous and is more strongly present in regions inhabited by more vulnerable groups

Social inequality, urban growth and leprosy in Manaus: a spatial approach

Submitted by Patricia Stilpen ([email protected]) on 2011-04-14T11:19:10Z No. of bitstreams: 1 Desigualdade social.pdf: 378995 bytes, checksum: b86a319480c56a572e6392b666ad63da (MD5)Made available in DSpace on 2011-04-14T11:19:10Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Desigualdade social.pdf: 378995 bytes, checksum: b86a319480c56a572e6392b666ad63da (MD5) Previous issue date: 2009Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Leônidas & Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Leônidas & Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Recife, PE, Brasil.Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta. Manaus, AM, BrasilFundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta. Manaus, AM, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Leônidas & Maria Deane. Manaus, AM, Brasil.OBJETIVO: Analisar a epidemiologia de hanseníase segundo a distribuição espacial e condições de vida da população. MÉTODOS: Estudo ecológico baseado na espacialização da hanseníase em Manaus (AM), entre 1998 e 2004. Os 4.104 casos obtidos do Sistema de Informações de Agravos de Notifi cação foram georreferenciados de acordo com a localização dos endereços em 1.536 setores censitários urbanos, por meio de quatro técnicas: correios (73,7% dos endereços encontrados); Programa de Cadastro de Logradouros (7,3%); Programa Saúde da Família (2,1%) e folhas de coleta do Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (1,5%). Para cálculo do coefi ciente de detecção utilizou a população de 2001. Na análise espacial foi aplicado o método bayesiano empírico local para produzir uma estimativa do risco da hanseníase, suavizando o efeito da fl utuação das taxas, quando calculadas para pequenas áreas. Para análise da associação entre espacialização e fatores de risco empregou-se a regressão logística, tendo como variáveis explicativas a ocorrência de casos em menores de 15 anos (indicador de gravidade) e o Índice de Carência Social construído a partir das variáveis do Censo 2000. RESULTADOS: O coefi ciente de detecção apresentou-se hiperendêmico em 34,0% dos setores e muito alto em 26,7%. A medida de associação (odds ratio) referente às variáveis explicativas foi signifi cativa. A combinação de baixa condição de vida e ocorrência em menores de 15 anos foi adotada para identifi car as áreas prioritárias para intervenção. CONCLUSÕES: A análise espacial da hanseníase mostrou que a distribuição da doença é heterogênea, atingindo mais intensamente as regiões habitadas por grupos em situação de maior vulnerabilidade.OBJECTIVE: To analyze the epidemiology of leprosy according to spatial distribution and living conditions of the population. METHODS: Ecological study based on the spatial distribution of leprosy in the municipality of Manaus, Northern Brazil, from 1998 to 2004. The 4,104 cases identifi ed in the Sistema de Informações de Agravos de Notifi cação (Sinan –National Notifi cation System) were georeferenced according to the addresses in the 1,536 urban census tracts through four different sources: postal service (73.7% of addresses found), Property Registration Program (7.3%), Family Health Program (2.1%), and Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (Brazilian Institute of Geography and Statistics) data sheet (1.5%). Calculation of detection coeffi cient was performed based on the 2001 population. Local empirical Bayesian method was used for the spatial distribution analysis, in order to estimate leprosy risk, making rate variation shorter when they were calculated for small areas. Logistic regression was employed to analyze the association between geographical distribution and risk factors. The incidence of cases in children under 15 (severity indicator) and Social Need Index built from variables of the 2000 census were adopted as explicative variables. RESULTS: The mean coeffi cient of detection was hyperendemic in 34.0% of the census tracts, and very high in 26.7%. Odds ratio was obtained for explicative variables and proved to be signifi cant. Low-income and incidence in children under 15 were combined to identify priority areas for intervention. CONCLUSIONS: Spatial analysis of leprosy showed that the distribution of the disease is heterogeneous and is more strongly present in regions inhabited by more vulnerable groups