RECOGNIZING SPONDYLOARTHRITIS IN PRIMARY CARE

The present study surveys the problems of diagnostics of early ankylosing spondylitis (AS) and axial spondylarthritis (SpA). Spondylarthritis rep-resents approximately 5%of the total number of chronic low back pain (CLBP) cases and poses a differential diagnostics challengefor Physicians. Regarding most SpA are chronic and can cause severe incapability, early diagnosis is ofgreat significance

Intervencije za prestanak pušenja u ordinaciji liječnika obiteljske medicine

Korist od prestanka pušenja je nemjerljiva u bilo kojoj životnoj dobi, a ujedno je to i jedna od najvažnijih odluka u brizi za vlastito zdravlje svakog pušača. Prestanak pušenja u 35. godini života povećava očekivano trajanje života u prosjeku za 7 godina u odnosu na pušača iste dobi koji nastavi pušiti, dok prestanak pušenja u starijoj životnoj dobi (iznad 65 godina) može povećati očekivano trajanje života za prosječno 2 godine (1). Razlika u kvaliteti života same osobe koja je prestala pušiti i njegovih bližnjih se višestruko poboljšava i toga je svjestan svaki pušač, jer upravo iz ovog razloga nema pušača koji bar jedanput nije poželio prestati pušiti. Ovisnost o duhanu je bolest kroničnog karaktera. Razvoj ovisnosti o nikotinu povezuje se s njegovim djelovanjem u području ventralnog tegmentuma , koje ga čini sredstvom ovisnosti. (2,3). Kada se na dopaminskim neuronima u području ventralnog tegmentuma nikotinski receptori α4 i β2 adaptiraju na kronično intermitentno pulsacijsko otpuštanje nikotina, dolazi do povećanog otpuštanja dopamina, koje izaziva osjećaj ugode i zadovoljstva te na taj način dovodi do razvoja ovisnosti. Međutim, nikotin djeluje i na druge podtipove nikotinskih receptora u mozgu. Na primjer, učinak nikotina na postsinaptičke nikotinske receptore α7 u prefrontalnom korteksu povezuje se s prokognitivnim djelovanjem i tzv. budnosti mozga koju on izaziva, a ne s razvojem ovisnosti (3). Koliko će osoba biti uspješna u prestanku pušenja ovisi o stupnju ovisnosti o nikotinu i motivaciji osobe za prestanak pušenja, tj. o spremnosti na promjenu (4). Prema dobro prihvaćenom transteorijskom modelu, pušači se na temelju spremnosti za prestanak pušenja mogu svrstati u nekoliko stadija: prekontemplacija (ne želi prestati pušiti), kontemplacija (razmišlja o prestanku pušenja, ali ne u bliskoj budućnosti, najčešće u sljedećih 6 mjeseci), priprema (planira prestati pušiti u skoroj budućnosti, tj. u sljedećih mjesec dana), akcija (pokušava prestati tj. prestao je pušiti u zadnjih 6 mjeseci) i održavanje (apstinira od pušenja već duže vrijeme, ali radi na tome da spriječi relaps) (5-7). U literaturi nalazimo i druge prediktore važne za uspješnost u prestanku pušenja, kao što su ženski spol, stupanj naobrazbe i podrška partnera (8-9). Okolina u kojoj pušač živi ili radi ima izrazito veliki utjecaj na uspješnost prestanka pušenja. Veliki broj studija dokazao je da je zabrana pušenja na poslu značajan prediktor za uspješan prestanak pušenja (10). Procjenjuje se da 70% pušača barem jedanput u godini posjeti svog liječnika obiteljske medicine (LOM), a 90 % u periodu od 3 godine(11). Stoga je ordinacija obiteljske medicine zasigurno mjesto gdje se mogu provoditi javnozdravstvene intervencije za unaprjeđenje zdravlja, pa tako i intervencije kojima je cilj prestanak pušenja. Prepoznati su brojni čimbenici koji utječu na preventivni rad liječnika u tom području, kao što su nedostatak vremena i nedovoljna edukacija za provođenje programa za odvikavanje od pušenja (12,13). Također, na preventivno djelovanje liječnika utječu i njihovi osobni stavovi prema toj intervenciji, kao i vlastito zdravstveno ponašanje (12). Nerijetko liječnici misle da pacijenti ne žele promijeniti svoje ponašanje i da nisu dovoljno motivirani te da je diskutiranje o prestanku pušenja neugodno za pacijenta i u konačnici nedjelotvorno (12,13). Nedostatak financijskih sredstava također je vrlo značajna barijera za provođenje intervencija za prestanak pušenja u ordinaciji obiteljskog liječnika (14). Dodatni problem koji se pojavljuje u praksi je da motivirani liječnici obiteljske medicine u svom radu s pušačima ne uzimaju u obzir stadij u kojem se pušač nalazi te je intervencija neprilagođena njegovim potrebama što često dovodi od frustracije i liječnika i pacijenta. Prema istraživanju provedenom u Hrvatskoj u 2008. godini na uzorku od 3229 ispitanika, gotovo polovica pušača u Hrvatskoj želi prestati pušiti (15). Prema tom istom istraživanju, zabrinutost zbog štetnih posljedica pušenja na zdravlje značajan je prediktor za donošenje odluke o prestanku pušenja. Ispitanici koji su ponešto zabrinuti imaju 2,7 puta, odnosno 3,2 puta veće izglede da donesu odluku o prestanku pušenja, u odnosu na one koji nisu uopće zabrinuti. Vrlo zabrinuti ispitanici imaju 12 puta veće izglede donijeti odluku o prestanku pušenja (15). U istom istraživanju vrlo značajan prediktor za donošenje odluke o prestanku pušenja je savjet liječnika (15). Savjet liječnika i intenzivne bihevioralne intervencije, primjerice grupna terapija i individualne konzultacije, dokazano su učinkovite metode za prestanak pušenja (16,17). U zadnje vrijeme postoji sve više dokaza da je održavanje apstinencije uspješnije ako se koristi zamjenska nikotinska terapija ili neki drugi oblik farmakoterapije (18, 19). Stoga, LOM ima mogućnost koristiti različite intervencije u svom radu s pacijentima koji su pušači: 5P pristup: LOM mora biti kompetentan da pomogne svom pacijentu, ne samo u liječenju bolesti koje su posljedica pušenja i nezdravog života, već i u procesu odvikavanja od pušenja. U radu sa svojim pacijentima pušačima LOM bi trebao koristi 5P pristup ( sa engl.: 5A model): Pitati, Poticati, Procijeniti, Pomoći i Pratiti (20). Pitati : Važno je svakog pacijenta starijeg od 10 godina pitati, odnosno registrirati njegov pušački status. Poticati: Svakog pušača treba potaknuti da prestane pušiti tako da ga se jasno i nedvosmisleno upozori da time narušava svoje zdravlje i zdravlje najbližih. Cilj je potaknuti pacijenta da sam razmišlja o svom zdravlju i donese odluku o promjeni načina života. Procijeniti: Kao što smo već naveli, pušači se na temelju spremnosti za prestanak pušenja mogu svrstati u nekoliko stadija, stoga je važno procjeniti u kojoj se fazi određeni pacijent nalazi te koliko je motiviran za prestanak pušenja. Pomoći: Na osnovi procjene svakom pacijentu se može pomoći, ovisno o stadiju u kojem se trenutačno nalazi. Onima koji ne žele prestati treba dati kratki savjet o prednostima prestanka pušenja s naglaskom na činjenicu da je to svakako njihova osobna odluka te da su im naša vrata uvijek otvorena. Onima koji razmišljaju o prestanku pušenja, pripremaju se ili su nedavno prestali pušiti ponuditi aktivnu pomoć; upoznati s edukativnim materijalima, uspostaviti aktivnu suradnju, objasniti simptome apstinencijske krize te razmotriti uporabu farmakoterapijskih sredstava i metoda za prevladavanje apstinencijske krize. Bivše je pušače potrebno učvrstiti u njihovoj odluci da takvi i ostanu, jer je to ipak jedna od najboljih mogućih odluka koju osoba može napraviti za svoje zdravlje. Pratiti: Ovisnost o nikotinu spada u teške oblike ovisnosti, zbog čega je proces odvikavanja od pušenja praćen nizom poteškoća s kojima se pacijent često ne može sam suočiti. Preporuča se naručiti pacijenta na kontrolu tjedan dana nakon datuma prestanka, ponoviti je za mjesec dana, zatim nakon tri mjeseca te zadnju kontrolu napraviti nakon šest mjeseci. Praćenje je iznimno bitno u samom procesu odvikavanja, jer se radi o bolesti iz grupe ovisnosti i recidivi su vrlo česti. Kontrolom kod LOM-a pacijent dobiva dodatnu motivaciju da izdrži, problemi koji se pojave se rješavaju u hodu i jednostavnije se rješavaju situacije u kojima pacijent „poklekne“ i zapali ponovo. Zamjenska nikotinska terapija: Zamjenska nikotinska terapija (nicotine replacement therapy - NRT) smanjuje apstinencijske simptome tijekom odvikavanja od pušenja tako da zamjenjuje nikotin unošen pušenjem cigareta ili drugih oblika duhana. NRT je u svijetu dostupan u obliku guma za žvakanje, transdermalnih flastera, sprejeva za nos, inhalatora, sublingvalnih tableta i pastila. U Hrvatskoj su pušačima dostupne žvakaće gume i flasteri, ali po relativno visokim cijenama (35 HRK za 15 guma za žvakanje, 110 HRK za 7 transdermalnih flastera). Rezultati Cochraneova sustavnog pregleda, koji je analizirao 132 istraživanja s više od 40.000 ispitanika, dokazuju da su svi oblici NRT-a djelotvorni i da njihovo korištenje povećava vjerojatnost prestanka pušenja (18). Nadalje, autori preporučaju da odluka o obliku NRT-a koji će se koristiti ovisi o sklonosti samog pacijenta. Liječnik obiteljske medicine treba biti upoznat s načinom primjene NRT-a i potencijalnim nuspojavama te o svemu razgovarati s pacijentom prije nego započne uzimati terapiju. Anksiolitici i antidepresivi: Obzirom da je jedan od simptoma apstinencijske krize anksioznost, teoretski bi primjena anskiolitka mogla pomoći pušačima da lakše prebrode apstinencijsku krizu. Međutim, nema dokaza da primjena anksiolitika povećava vjerojatnost prestanka pušenja. (19,21). LOM u radu s pacijentom koji želi prestati pušiti svakako mora razmotriti i pitanje psihijatrijskog komorbititeta te ordinirati adekvatnu terapiju i u tom slučaju je upotreba ovih lijekova više nego opravdana. Postoje dokazi da je antidepresiv bupropion, kao selektivni inhibitor pohrane katekolamina (noradrenalina i dopamina) u neuronima, s minimalnim učinkom na ponovnu pohranu serotonina, vrlo učinkovit u odvikavanju od pušenja (22). Kod nas je registriran kao antidepresiv, a ne lijek za odvikavanje od pušenja te ga liječnici ne mogu propisivati pacijentima na teret HZZO-a. Isto tako, dokazano je da triciklički antidepresiv nortriptilin povećava stopu prestanka pušenja. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (npr. fluoksetin) nisu se pokazali učinkovitim kod prestanka pušenja. (19,22) Ostala farmakoterapija Vareniklin je novija vrsta terapije i snažna pomoć u prestanku pušenja. On se, uz visok stupanj afiniteta i selektivnosti, veže na α4 i β2 neuronske nikotinske receptore, gdje djeluje kao djelomični agonist. Na taj način smanjuje želju za cigaretom, žudnju i ostale simptome apstinencijske krize. Međutim, iako je ovaj lijek učinkovit u odvikavanju od pušenja, treba biti oprezan prilikom propisivanja jer ima potencijalno teške nuspojave: promjena ponašanja, razdražljivost, depresija, razmišljanje o i sklonost suicidu. Konačno, cijena za osobe koje odluče prestati pušiti uz pomoć vareniklina je relativno visoka i ne može se propisati na teret HZZO-a. Pušači će trebati izdvojiti oko 2.600 kuna za terapiju koja traje tri mjeseca, dok konzumiranje kroz 24 tjedna (što je učinkovitije) iznosi - 5.200 kuna.   Zaključak Poznato je da većina pušača misli da je pušenje štetno za zdravlje i želi prestati pušiti. Prema zadnjem istraživanju provedenom u Republici Hrvatskoj, svaki drugi pušač želi prestati pušiti, ali to nije lako jer je ovisnost o nikotinu jedna od najjačih poznatih ovisnosti. Većina pušača pokuša prestati pušiti i bez medicinske pomoći, ali su rezultati daleko bolji ukoliko se u proces uključi liječnik i njegov tim. Djelotvorne intervencije za odvikavanje od pušenja postoje i stoga je zdravstveni sustav u suradnji s liječnicima obiteljske medicine dužan pacijentima koji žele prestati pušiti osigurati pomoć pri odvikavanju. Nužno je sustavno raditi na poticanju liječnika obiteljske medicine da pomognu svojim pacijentima u odvikavanju od pušenja uz pravedno stručno i financijsko vrednovanje. Pušačima koji ne žele prestati pušiti liječnik treba ponuditi kratki savjet s ciljem povećanja motivacije za prestanak pušenja, ali i aktivno pomoći svakom pušaču koji želi prestati pušiti. Nikotinska zamjenska terapija i drugi oblici farmakoterapije koji su se pokazali učinkovitima u odvikavanju od pušenja u Republici Hrvatskoj nisu dostupni pacijentima na recept odnosno HZZO ne pokriva troškove liječenja. Ovakvim pristupom su pušači stavljeni u neravnopravan odnos u odnosu na druge pacijente, a liječnik obiteljske medicine je često nemoćan jer je terapija koja bi pomogla pacijentu u odvikavanju od pušenja nedostupna zbog financijskih razloga. Da bi model intervencije za prestanak pušenja zaživio u praksi liječnika obiteljske medicine neophodan je sustavni pristup koji bi uključivao edukaciju liječnika, aktiviranje struktura koje sudjeluju u donošenju odluka u zdravstvenom sustavu i uključivanje HZZO-a u smislu adekvatnog financijskog vrednovanja rada liječnika i sudjelovanja u troškovima liječenja pušača

Intervencije za prestanak pušenja u ordinaciji liječnika obiteljske medicine

Korist od prestanka pušenja je nemjerljiva u bilo kojoj životnoj dobi, a ujedno je to i jedna od najvažnijih odluka u brizi za vlastito zdravlje svakog pušača. Prestanak pušenja u 35. godini života povećava očekivano trajanje života u prosjeku za 7 godina u odnosu na pušača iste dobi koji nastavi pušiti, dok prestanak pušenja u starijoj životnoj dobi (iznad 65 godina) može povećati očekivano trajanje života za prosječno 2 godine (1). Razlika u kvaliteti života same osobe koja je prestala pušiti i njegovih bližnjih se višestruko poboljšava i toga je svjestan svaki pušač, jer upravo iz ovog razloga nema pušača koji bar jedanput nije poželio prestati pušiti. Ovisnost o duhanu je bolest kroničnog karaktera. Razvoj ovisnosti o nikotinu povezuje se s njegovim djelovanjem u području ventralnog tegmentuma , koje ga čini sredstvom ovisnosti. (2,3). Kada se na dopaminskim neuronima u području ventralnog tegmentuma nikotinski receptori α4 i β2 adaptiraju na kronično intermitentno pulsacijsko otpuštanje nikotina, dolazi do povećanog otpuštanja dopamina, koje izaziva osjećaj ugode i zadovoljstva te na taj način dovodi do razvoja ovisnosti. Međutim, nikotin djeluje i na druge podtipove nikotinskih receptora u mozgu. Na primjer, učinak nikotina na postsinaptičke nikotinske receptore α7 u prefrontalnom korteksu povezuje se s prokognitivnim djelovanjem i tzv. budnosti mozga koju on izaziva, a ne s razvojem ovisnosti (3). Koliko će osoba biti uspješna u prestanku pušenja ovisi o stupnju ovisnosti o nikotinu i motivaciji osobe za prestanak pušenja, tj. o spremnosti na promjenu (4). Prema dobro prihvaćenom transteorijskom modelu, pušači se na temelju spremnosti za prestanak pušenja mogu svrstati u nekoliko stadija: prekontemplacija (ne želi prestati pušiti), kontemplacija (razmišlja o prestanku pušenja, ali ne u bliskoj budućnosti, najčešće u sljedećih 6 mjeseci), priprema (planira prestati pušiti u skoroj budućnosti, tj. u sljedećih mjesec dana), akcija (pokušava prestati tj. prestao je pušiti u zadnjih 6 mjeseci) i održavanje (apstinira od pušenja već duže vrijeme, ali radi na tome da spriječi relaps) (5-7). U literaturi nalazimo i druge prediktore važne za uspješnost u prestanku pušenja, kao što su ženski spol, stupanj naobrazbe i podrška partnera (8-9). Okolina u kojoj pušač živi ili radi ima izrazito veliki utjecaj na uspješnost prestanka pušenja. Veliki broj studija dokazao je da je zabrana pušenja na poslu značajan prediktor za uspješan prestanak pušenja (10). Procjenjuje se da 70% pušača barem jedanput u godini posjeti svog liječnika obiteljske medicine (LOM), a 90 % u periodu od 3 godine(11). Stoga je ordinacija obiteljske medicine zasigurno mjesto gdje se mogu provoditi javnozdravstvene intervencije za unaprjeđenje zdravlja, pa tako i intervencije kojima je cilj prestanak pušenja. Prepoznati su brojni čimbenici koji utječu na preventivni rad liječnika u tom području, kao što su nedostatak vremena i nedovoljna edukacija za provođenje programa za odvikavanje od pušenja (12,13). Također, na preventivno djelovanje liječnika utječu i njihovi osobni stavovi prema toj intervenciji, kao i vlastito zdravstveno ponašanje (12). Nerijetko liječnici misle da pacijenti ne žele promijeniti svoje ponašanje i da nisu dovoljno motivirani te da je diskutiranje o prestanku pušenja neugodno za pacijenta i u konačnici nedjelotvorno (12,13). Nedostatak financijskih sredstava također je vrlo značajna barijera za provođenje intervencija za prestanak pušenja u ordinaciji obiteljskog liječnika (14). Dodatni problem koji se pojavljuje u praksi je da motivirani liječnici obiteljske medicine u svom radu s pušačima ne uzimaju u obzir stadij u kojem se pušač nalazi te je intervencija neprilagođena njegovim potrebama što često dovodi od frustracije i liječnika i pacijenta. Prema istraživanju provedenom u Hrvatskoj u 2008. godini na uzorku od 3229 ispitanika, gotovo polovica pušača u Hrvatskoj želi prestati pušiti (15). Prema tom istom istraživanju, zabrinutost zbog štetnih posljedica pušenja na zdravlje značajan je prediktor za donošenje odluke o prestanku pušenja. Ispitanici koji su ponešto zabrinuti imaju 2,7 puta, odnosno 3,2 puta veće izglede da donesu odluku o prestanku pušenja, u odnosu na one koji nisu uopće zabrinuti. Vrlo zabrinuti ispitanici imaju 12 puta veće izglede donijeti odluku o prestanku pušenja (15). U istom istraživanju vrlo značajan prediktor za donošenje odluke o prestanku pušenja je savjet liječnika (15). Savjet liječnika i intenzivne bihevioralne intervencije, primjerice grupna terapija i individualne konzultacije, dokazano su učinkovite metode za prestanak pušenja (16,17). U zadnje vrijeme postoji sve više dokaza da je održavanje apstinencije uspješnije ako se koristi zamjenska nikotinska terapija ili neki drugi oblik farmakoterapije (18, 19). Stoga, LOM ima mogućnost koristiti različite intervencije u svom radu s pacijentima koji su pušači: 5P pristup: LOM mora biti kompetentan da pomogne svom pacijentu, ne samo u liječenju bolesti koje su posljedica pušenja i nezdravog života, već i u procesu odvikavanja od pušenja. U radu sa svojim pacijentima pušačima LOM bi trebao koristi 5P pristup ( sa engl.: 5A model): Pitati, Poticati, Procijeniti, Pomoći i Pratiti (20). Pitati : Važno je svakog pacijenta starijeg od 10 godina pitati, odnosno registrirati njegov pušački status. Poticati: Svakog pušača treba potaknuti da prestane pušiti tako da ga se jasno i nedvosmisleno upozori da time narušava svoje zdravlje i zdravlje najbližih. Cilj je potaknuti pacijenta da sam razmišlja o svom zdravlju i donese odluku o promjeni načina života. Procijeniti: Kao što smo već naveli, pušači se na temelju spremnosti za prestanak pušenja mogu svrstati u nekoliko stadija, stoga je važno procjeniti u kojoj se fazi određeni pacijent nalazi te koliko je motiviran za prestanak pušenja. Pomoći: Na osnovi procjene svakom pacijentu se može pomoći, ovisno o stadiju u kojem se trenutačno nalazi. Onima koji ne žele prestati treba dati kratki savjet o prednostima prestanka pušenja s naglaskom na činjenicu da je to svakako njihova osobna odluka te da su im naša vrata uvijek otvorena. Onima koji razmišljaju o prestanku pušenja, pripremaju se ili su nedavno prestali pušiti ponuditi aktivnu pomoć; upoznati s edukativnim materijalima, uspostaviti aktivnu suradnju, objasniti simptome apstinencijske krize te razmotriti uporabu farmakoterapijskih sredstava i metoda za prevladavanje apstinencijske krize. Bivše je pušače potrebno učvrstiti u njihovoj odluci da takvi i ostanu, jer je to ipak jedna od najboljih mogućih odluka koju osoba može napraviti za svoje zdravlje. Pratiti: Ovisnost o nikotinu spada u teške oblike ovisnosti, zbog čega je proces odvikavanja od pušenja praćen nizom poteškoća s kojima se pacijent često ne može sam suočiti. Preporuča se naručiti pacijenta na kontrolu tjedan dana nakon datuma prestanka, ponoviti je za mjesec dana, zatim nakon tri mjeseca te zadnju kontrolu napraviti nakon šest mjeseci. Praćenje je iznimno bitno u samom procesu odvikavanja, jer se radi o bolesti iz grupe ovisnosti i recidivi su vrlo česti. Kontrolom kod LOM-a pacijent dobiva dodatnu motivaciju da izdrži, problemi koji se pojave se rješavaju u hodu i jednostavnije se rješavaju situacije u kojima pacijent „poklekne“ i zapali ponovo. Zamjenska nikotinska terapija: Zamjenska nikotinska terapija (nicotine replacement therapy - NRT) smanjuje apstinencijske simptome tijekom odvikavanja od pušenja tako da zamjenjuje nikotin unošen pušenjem cigareta ili drugih oblika duhana. NRT je u svijetu dostupan u obliku guma za žvakanje, transdermalnih flastera, sprejeva za nos, inhalatora, sublingvalnih tableta i pastila. U Hrvatskoj su pušačima dostupne žvakaće gume i flasteri, ali po relativno visokim cijenama (35 HRK za 15 guma za žvakanje, 110 HRK za 7 transdermalnih flastera). Rezultati Cochraneova sustavnog pregleda, koji je analizirao 132 istraživanja s više od 40.000 ispitanika, dokazuju da su svi oblici NRT-a djelotvorni i da njihovo korištenje povećava vjerojatnost prestanka pušenja (18). Nadalje, autori preporučaju da odluka o obliku NRT-a koji će se koristiti ovisi o sklonosti samog pacijenta. Liječnik obiteljske medicine treba biti upoznat s načinom primjene NRT-a i potencijalnim nuspojavama te o svemu razgovarati s pacijentom prije nego započne uzimati terapiju. Anksiolitici i antidepresivi: Obzirom da je jedan od simptoma apstinencijske krize anksioznost, teoretski bi primjena anskiolitka mogla pomoći pušačima da lakše prebrode apstinencijsku krizu. Međutim, nema dokaza da primjena anksiolitika povećava vjerojatnost prestanka pušenja. (19,21). LOM u radu s pacijentom koji želi prestati pušiti svakako mora razmotriti i pitanje psihijatrijskog komorbititeta te ordinirati adekvatnu terapiju i u tom slučaju je upotreba ovih lijekova više nego opravdana. Postoje dokazi da je antidepresiv bupropion, kao selektivni inhibitor pohrane katekolamina (noradrenalina i dopamina) u neuronima, s minimalnim učinkom na ponovnu pohranu serotonina, vrlo učinkovit u odvikavanju od pušenja (22). Kod nas je registriran kao antidepresiv, a ne lijek za odvikavanje od pušenja te ga liječnici ne mogu propisivati pacijentima na teret HZZO-a. Isto tako, dokazano je da triciklički antidepresiv nortriptilin povećava stopu prestanka pušenja. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (npr. fluoksetin) nisu se pokazali učinkovitim kod prestanka pušenja. (19,22) Ostala farmakoterapija Vareniklin je novija vrsta terapije i snažna pomoć u prestanku pušenja. On se, uz visok stupanj afiniteta i selektivnosti, veže na α4 i β2 neuronske nikotinske receptore, gdje djeluje kao djelomični agonist. Na taj način smanjuje želju za cigaretom, žudnju i ostale simptome apstinencijske krize. Međutim, iako je ovaj lijek učinkovit u odvikavanju od pušenja, treba biti oprezan prilikom propisivanja jer ima potencijalno teške nuspojave: promjena ponašanja, razdražljivost, depresija, razmišljanje o i sklonost suicidu. Konačno, cijena za osobe koje odluče prestati pušiti uz pomoć vareniklina je relativno visoka i ne može se propisati na teret HZZO-a. Pušači će trebati izdvojiti oko 2.600 kuna za terapiju koja traje tri mjeseca, dok konzumiranje kroz 24 tjedna (što je učinkovitije) iznosi - 5.200 kuna.   Zaključak Poznato je da većina pušača misli da je pušenje štetno za zdravlje i želi prestati pušiti. Prema zadnjem istraživanju provedenom u Republici Hrvatskoj, svaki drugi pušač želi prestati pušiti, ali to nije lako jer je ovisnost o nikotinu jedna od najjačih poznatih ovisnosti. Većina pušača pokuša prestati pušiti i bez medicinske pomoći, ali su rezultati daleko bolji ukoliko se u proces uključi liječnik i njegov tim. Djelotvorne intervencije za odvikavanje od pušenja postoje i stoga je zdravstveni sustav u suradnji s liječnicima obiteljske medicine dužan pacijentima koji žele prestati pušiti osigurati pomoć pri odvikavanju. Nužno je sustavno raditi na poticanju liječnika obiteljske medicine da pomognu svojim pacijentima u odvikavanju od pušenja uz pravedno stručno i financijsko vrednovanje. Pušačima koji ne žele prestati pušiti liječnik treba ponuditi kratki savjet s ciljem povećanja motivacije za prestanak pušenja, ali i aktivno pomoći svakom pušaču koji želi prestati pušiti. Nikotinska zamjenska terapija i drugi oblici farmakoterapije koji su se pokazali učinkovitima u odvikavanju od pušenja u Republici Hrvatskoj nisu dostupni pacijentima na recept odnosno HZZO ne pokriva troškove liječenja. Ovakvim pristupom su pušači stavljeni u neravnopravan odnos u odnosu na druge pacijente, a liječnik obiteljske medicine je često nemoćan jer je terapija koja bi pomogla pacijentu u odvikavanju od pušenja nedostupna zbog financijskih razloga. Da bi model intervencije za prestanak pušenja zaživio u praksi liječnika obiteljske medicine neophodan je sustavni pristup koji bi uključivao edukaciju liječnika, aktiviranje struktura koje sudjeluju u donošenju odluka u zdravstvenom sustavu i uključivanje HZZO-a u smislu adekvatnog financijskog vrednovanja rada liječnika i sudjelovanja u troškovima liječenja pušača

PALLIATIVE CARE OF PATIENT WITH GASTROINTESTINAL CANCER IN FAMILY MEDICINE

Palijativna skrb je potpuna skrb za bolesnika čiju bolest više nije moguće aktivno liječiti. Svrha palijativne skrbi je kontrola simptoma, produženje života uz postizanje najveće moguće kvalitete života za bolesnike i članove njihovih obitelji. U završnom razdoblju bolesti bolesnici 90 % vremena zadnje godine života provode u svom domu u skrbi obiteljskog liječnika i njegovih suradnika te obitelji bolesnika. Bolesnici koji boluju od raka u posljednja tri mjeseca života imaju prosječno 11,9 simptoma. Najčešće su prisutni simptomi probavnog trakta te bol. Rast i širenje raka kao i poduzeti terapijski postupci su najvažniji uzroci simptoma. Najčešći simptomi u bolesnika s rakom probavnog sustava su mučnina, povraćanje, konstipacija, bol, kaheksija i anoreksija te psihološki problemi. Ovi najčešći, ali i drugi simptomi bit će različitog intenziteta i pojavnosti ovisno o sijelu i agresivnosti raka probavnog sustava, oblika liječenja te kondicije bolesnika. Bolesnici s uznapredovalim rakom preživljavaju sve dulje i svi zdravstveni profesionalci uključeni u skrb bolesnika trebaju imati sve više znanja i vještina nužnih za učinkovito suzbijanje raznolikih simptoma. Koordinacija, organizacija i provođenje palijativne skrbi u obiteljskoj medicini kada se veliki dio skrbi pruža u domu bolesnika je jedan od najkompleksnijih zadataka liječnika obiteljske medicine Taj zadatak zahtijeva od liječnika obiteljske medicine specifi čna znanja i vještine kako bi znao i mogao učinkovito pomoći u kontroli brojnih simptoma te pružiti primjerenu potporu bolesniku i njegovoj obitelji. Komunikacija između liječnika i bolesnika koji boluje od uznapredovalog raka probavnog sustava je temeljni aspekt skrbi. Kvaliteta komunikacije značajno utječe na tok liječenja, dobrobit bolesnika i njegove obitelji, odluke o izboru liječenja i suradljivost u liječenju te na planiranje skrbi u budućnosti. U zbrinjavanju bolesnika s uznapredovalim rakom probavnog sustava liječnik obiteljske medicine treba osigurati holistički pristup te uvažavati bolesnika kao osobu i poštivati njegove odluke.Palliative care is defi ned as the care for patients whose disease is not responsive to curative treatment. The goals of palliative care are symptom control, life prolongation and enabling the best possible quality of life for patients and their families. For most patients with an advanced progressive incurable disease, 90% of care in their last year of life is provided at home by family physician and his team and patient family. Patients suffering from cancer have a mean of of 11.9 symptoms in the last three months of life. The most common symptoms are digestive tract symptoms and pain. The growth and spread of cancer, as well as the therapeutic procedures applied are the most important causes of symptoms. The most common symptoms in patients with cancer of digestive system are nausea, vomiting, constipation, pain, cachexia, anorexia, and psychological problems. These most common symptoms and many others will be of varying intensity and appearance depending on localization and aggressiveness of digestive system cancer, modality of treatment and patient condition. Patients with advanced cancer have longer survival and all health care professionals involved in the care of patients should have more knowledge and skills necessary to effectively treat various symptoms. Coordination, organization and implementation of palliative care in family medicine, when large part of care is provided at patient home, are one of the most complex tasks of family physician. This task requires a family practitioner with specifi c knowledge and skills to know how effectively control a number of symptoms and to provide adequate support to the patient and his family. Communication between doctor and patient suffering from advanced cancer of digestive system is a fundamental aspect of care. The quality of communication signifi cantly affects the course of treatment, the benefi t to patients and their families, the choice of treatment and adherence to treatment, as well as care planning. In the management of patients with advanced cancer of the digestive system, family physician should use holistic approach and respect the patient as a person and his decision

Mogućnosti eksploatacije i iskorištenja arhitektonsko-građevnog kamena u Hercegovini

U ovom radu prikazana su odobrena i autorima poznata ležišta arhitektonsko-građevnog kamena na području Hercegovine, gdje se trenutno izvode istraživanja i eksploatacija. Položaj ležišta prikazan je na topografskoj karti primjenom programa Bentley Microstation. Obradom listova osnovne geološke karte (OGK, M1:100 000) napravljena je kompilacijska geološka karta, u cilju pregleda aktivnih lokacija arhitektonsko-građevnog kamena te povoljnih geoloških struktura za pokretanje novih istraživanja. Iz autorova opusa i iz mrežnih podataka izdvojeno je nekoliko znakovitih vrsta stijena koje se eksploatiraju kao arhitektonsko-građevni kamen, koji su poznati kod nas i u svijetu. Prikazana ležišta, te primjena nekih vrsta kamena u gradnji ekskluzivnih objekata kako kod nas tako i u svijetu upravo ukazuju da se na području Hercegovine nalazi veliki potencijal, što u gospodarskom smislu može biti značajan čimbenik razvoja. U prilog tome ide i činjenica da se u posljednjih desetak godina broj aktivnih kamenoloma udvostručio, a eksploatacija kamena je toliko intenzivirana tako da je godišnja produkcija višestruko povećana, osobito u posljednjih pet godina. Suvremena eksploatacija arhitektonsko-građevnog kamena izvodi se visoko produktivnim tehnologijama površinskim i podzemnim kopovima. Takva eksploatacija predstavlja masovni iskop stijene, od čega se samo jedan dio te stijene koji je najkompaktniji koristi kao arhitektonsko-građevni kamen. Zbog geoloških uvjeta u ležištu, udio iskopane stijene od 70%, pa i više, predstavlja kameni ostatak koji se odlaže u okolišu ili u najboljem slučaju koristi kao sirovina za tehničko-građevni kamen. Danas se u klasičnoj eksploataciji arhitektonsko-građevnog kamena koriste sofisticirani strojevi za rezanje kojima se dobivaju geometrijski pravilni blokovi čija je vrijednost na tržištu višestruko veća od nepravilnih komada stijene. No, zbog visoke cijene eksploatacije po jedinici proizvoda, nalaže se ekonomska opravdanost iskorištenja i manjih, nepravilnih komada stijene za lokalnu gradnju. Osobito se to odnosi pri gradnji građevinskih objekata u Hercegovini gdje se iskop može izvesti klasičnom metodom eksploatacije arhitektonsko-građevnog kamena a iskopani kamen se može preraditi i upotrijebiti za gradnju objekata kao autohtoni materijal. Isto tako, iza eksploatacije ostaje velika količina kamenog ostatka koji se može iskoristiti kao karbonatna sirovina za industrijsku namjenu, koja može ponekad po vrijednosti premašiti vrijednost arhitektonsko-građevnog kamena. Tu svakako treba poštivati načelo održivog razvoja gdje se integralnim pristupom valorizira vrijednost svih nađenih mineralnih sirovina uz maksimalnu brigu o stanju okoliša

Periurethral bulking agents in the treatment of female stress urinary incontinence

Stress urinary incontinence (SUI) is a common type of urinary incontinence in women, affecting large proportion of women. Surgical methods, especially suburethral sling operations are the most important modes of the treatment of SUI. Bulking agents were created as an alternative to conventional surgical methods and may be the first line of therapy in certain patients. Periurethral bulking implies implantation of various biocompatible agents around the urethra in order to improve coaptation of the urethral walls during intra-abdominal pressure elevation. The rates of cure are lower with bulking methods as compared with surgical techniques but are associated with a lower prevalence of postoperative complications. Bovine collagen remains the most frequently injected agent worldwide, with cure rates of 53% at 12 months after procedure. Polyacrylamide hydrogel and silicone micro implants have showed promising results, with about 64% improvement rate at 18 to 24 months after procedure. Application of urethral bulking agents is minimally invasive procedure and is mostly applied outpatiently in local anesthesia. Urethral bulking agents are safe for clinical usage. Bulking agents should not be recommended as a method of final cure because they only lead to short-term improvement

Family medicine - A safe future

Cilj: Istražiti stavove pacijenata prema obiteljskoj medicini, odnosno ustanoviti pridonosi li obiteljska medicina kvalitetnijoj zdravstvenoj skrbi pojedinca i obitelji, kao i doznati razloge koji su važni za postojanje obiteljske medicine u zdravstvenom sustavu urbanih i ruralnih područja. Ispitanici i metode: U četiri gradske i četiri seoske ordinacije provedeno je presječno istraživanje. Anketama koje su ispunjavali pacijenti stariji od 18 godina prikupljeni su podaci o dobi, spolu, stručnoj spremi, te broju članova obitelji koji su u skrbi istog obiteljskog liječnika. Ispitanici su odgovarali na pitanje drže li da obiteljska medicina pridonosi kvalitetnijoj zdravstvenoj skrbi za pojedinca i obitelj, te što drže razlozima koji su važni za postojanje obiteljske medicine. Rezultati: Uzorak je sačinjavalo 960 ispitanika, od čega 428 (44,58%) muškaraca i 532 (55,42%) žene. Većina ispitanika (N = 382, 39,79%) bila je starija od 60 godina. 494 (51,46%) ispitanika registrirano je u seoskim, a 466 (48,54%) u gradskim ordinacijama obiteljske medicine. Većina ispitanika u seoskim ordinacijama imala je nižu stručnu spremu (N = 277, 56,07%), dok je većina ispitanika u gradskima ordinacijama imala srednju stručnu spremu (N = 302, 64,81%). Značajno veći udio ispitanika u seoskim ordinacijama (N = 145, 29,35%) naveo je da su svi članovi obitelji u skrbi istoga liječnika (χ 2 = 23,27, p < 0,001). Od 960 ispitanika, njih 736 (76.67%) u potpunosti se složilo da obiteljska medicina pridonosi kvalitetnijoj skrbi. Za 510 (53.13%) ispitanika najvažniji razlog postojanja obiteljske medicine bio je poznavanje pacijenta. Zaključak: Sukladno stavovima pacijenata obiteljska medicina osigurava cjelokupnu, kontinuiranu skrb za pacijenta i doprinosi kvaliteti zdravstvene skrbi u cjelini.Aim: To investigate patients’ attitudes regarding family medicine, their opinion on the contribution of family medicine to the quality of health care and their perception of family medicine advantages. Participants and methods: A cross-sectional questionnaire-based study was performed in four urban and four rural family practices. Patients aged 18 years or more provided data on their age, sex, educational level and proportion of family members who were in care of the same family doctor. Patients expressed their opinion on the contribution of family medicine to the quality of health care and their perception of family medicine advantages. Results: Out of 960 patients, 428 (44.58%) men and 532 (55.42%) women, 494 (51.46%) patients were registered in urban and 466 (48.54%) in rural family practices. Most of the patients (N = 382, 39.79%) were aged 60 years or more. The majority of patients in rural practices had finished primary school (N = 277, 56.07%) and the majority of patients in urban practices had finished secondary school (N = 302, 64.81%). A significantly higher proportion of patients in rural practices reported having one family doctor taking careof all family members (N = 145, 29.35%) (χ 2 = 23.27, p < 0.001), 736 (76.67%) patients fully agreed that family medicine contributes to higher care quality. For 510 (53.13%) patients, the main advantage of family medicine was knowing the patient. Conclusion: According to patients’ opinion, family medicine provides holistic, continuing care to patients and contributes to a higher quality of health care

VAGINAL BIRTH AFTER FIVE PREVIOUS CAESAREAN SECTIONS

Zabrinjavajuće visoka učestalost carskih rezova i rizici ponovljenog zahvata opravdavaju pokušaj vaginalnog poroda nakon prethodnog carskog reza. Prikazan je uspješan vaginalni porod sedmorotkinje s teškom anemijom i ­pre­eklampsijom nakon prethodnih pet carskih rezova i jednog (prvog) vaginalnog poroda.A troubled high occurrence of cesarean sections and risks related to repeated C-sections justify an attempt to vaginal birth after prior C-section. A successful vaginal birth of a heptapara (a woman with 6 prior births) with severe anemia and preeclampsia who had 5 prior C-sections and one (first) vaginal birth is presented

Opportunistic screening for colorectal cancer in high-risk patients in family medicine practices in the Republic of Croatia

Colorectal cancer is a malignant neoplasm which has an increasing incidence and represents a global public health problem. The majority of patients are diagnosed after the age of 50, and the risk of developing it over lifetime is 5%. Development of preventive, diagnostic and treatment methods has resulted in a significant reduction in mortality and other negative clinical outcomes. Precisely because of the efficient method of prevention and early detection of this disease, numerous countries, including Croatia, have organized national colorectal cancer screening and monitoring programs. However, these programs are primarily organized for the population with the usual, i.e. average risk of developing colorectal cancer. High-risk groups include persons with endoscopically detected and removed colon polyps, persons surgically treated for colon cancer, persons with a positive family history of colorectal cancer, persons with inflammatory bowel diseases, individuals and families with hereditary disorders or genetic mutations that increase the risk of this disease several fold, persons with acromegaly, and patients who have undergone ureterosigmoidostomy. Recommendations for the detection and monitoring of high-risk groups are often not defined clearly, and some of the existing ones are based mostly on scarce scientific evidence. It is commonly accepted that screening in high-risk groups should start at an earlier age, with shorter intervals between follow-ups. The basic diagnostic method for screening and monitoring in these patient groups is endoscopic monitoring, or colonoscopy. The aim of this review paper is to present the characteristics of the abovementioned risk groups and provide clear screening recommendations

Information systems and the electronic health record in primary health care

The implementation of information systems into primary health care opened the possibilities of providing integrated and co-ordinated health care, improved in quality and focused on the healthcare user. The healthcare system, researchers, physicians, and patients have recognised the benefits offered by informatics, but also raised questions that have yet to be answered