Linfoma de Hodgkin refractario con afectación ósea y esplénica con rápida y completa respuesta a Nivolumab

Abstract [PB-062] Introducción: En el linfoma de Hodgkin (LH) las alteraciones genéticas del cromosoma 9p24.1 de la célula de Reed-Sternberg, causan una sobreexpresión del ligando 1 de muerte programada (PDL-1), que conducen a una evasión del sistema inmune y resistencia terapéutica. Para pacientes que recaen después de un trasplante autólogo y de tratamiento con Brentuxumab, existen pocas posibilidades. Basándose en la sobreexpresión del PDL-1, los inhibidores de PD1/PDL1 son una opción. Nivolumab (anti PD1) ha demostrado eficacia en LH recaído/refractario (R/R). Presentamos un caso con respuesta clínica completa rápida en un LH refractario a Brentuximab y con gran afectación extranodal (ósea y esplénica). Paciente y Métodos: Varón de 55 años diagnosticado de LH celularidad mixta estadio IIIA en Junio de 2005. 1ª línea: ABVDx6 y radioterapia mediastínica con RC. 2ª línea (Enero 2009) por recidiva cervical: Ifosfamida, Vinorelbina y Prednisona con RC. 3ª línea (Junio 2009) con afectación cervical y retoperitoneal: cisplatino, citarabina y dexametasona más radioterapia cervical con RC. 4ª línea (Enero 2011): MOPPx4 y Rituximab Gemcitabina con RC. Pasa a Hematología y se realiza autotrasplante en Noviembre de 2011 con RC. 5ª línea (Noviembre 2016) por afectación cervical, retroperitoneal, esplénica e iliaco: Brentuximabx4 y por mala respuesta se añade Bendamustinax3 con RC. Tras finalizar se realiza PET/TAC (Junio 2017) siendo negativo. En Agosto de 2017 importante clínica con síntomas constitucionales, pérdida de 10 Kg de peso en un mes. Analítica: Hb: 11, 5 g/dl, leucocitos: 2x109/l, plaquetas: 57x109/l. VSG: 120, PCR: 14 mg/dl, metabolismo hierro de proceso crónico. TAC: no adenopatías, esplenomegalia con lesiones. Biopsia de MO: afectación hodgkiniana. Se solicita Nivolumab. Mientras autorización se instaura Gemcitabina-Oxaliplatinox4 con mejoría clínica. Se realiza PET/TAC previo Nivolumab (Noviembre 2017): extensa afectación ósea esqueleto axial y huesos largos y afectación esplénica. Se inicia Nivolumab (16 Noviembre) a 3 mg/kg/ 14 días. Respuesta clínica óptima. No efectos secundarios, ni clínicos, ni analíticos. Tras 9 ciclos se realiza PET/TAC de control con RC. Por edad, hipertratado y deseo del paciente se descarta trasplante alogénico. Continúa tratamiento con Nivolumab, sin ningún efecto adverso y estando previsto discontinuar al año. Conclusiones: Nivolumab es un fármaco que puede rescatar a pacientes con LH R/R a las terapias disponibles (trasplante y Brentuximab), donde las opciones son escasas. Puede servir como tratamiento puente para un trasplante alogénico y en pacientes no candidatos, como nuestro caso, su administración continua puede deparar en un aumento de la supervivencia libre de progresión y supervivencia global. Se necesita más investigación y seguimiento para valorar la duración de la respuesta y el tiempo o secuencia de administración

Síndrome de retirada post-ibrutinib en un caso de macroglobulinemia de Waldenstrom

Poster [PC-041] Introducción: El tratamiento de la Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) en primera línea está basado en inmunoquimioterapia. Sin embargo las recaídas y resistencia al Rituximab son frecuentes, por lo que se necesitan otras terapias. Ibrutinib (IB) ha demostrado en varios estudios eficacia. Su discontinuación temporal puede ser necesaria para manejar toxicidades. Presentamos un caso de suspensión de IB en una MW, debido a un episodio de fibrilación auricular, con un cuadro clínico de inicio abrupto con sintomatología y recaída clínico-analítica, compatible con “Síndrome de retirada” en MW recientemente descrito (Castillo JJ, Haematologica 2018). Paciente: y Métodos: Varón de 70 años que estaba siendo tratado de Polimialgia reumática con corticoides. En Enero de 2012 se diagnostica de MW, con de neuropatía periférica (PN). ENG compatible con PN sensitivo- motora; IgM: 814 mg/dl: 1ª línea (Marzo 2012): Rituximabx4 con discreta mejoría. En Junio de 2013 cuadro de Leishmaniasis. En Enero de 2014 progresión de la PN con IgM de 2940 mg/dl : 2ª línea con Rituximabx4 sin apenas mejoría. En Noviembre 2014, clínica de PN, Hb: 10g/dl, IgM: 3790 mg/dl: 3ª línea con DRCx6 con escasa mejoría. En Enero de 2016 empeoramiento importante de la PN (marcha atáxica, hiporreflexia, impotencia), Hb:10, 2 g/dl, IgM 2900 mg/dl, infiltración MO del 60%, MYD88 +, ENG compatible. En Marzo 2016: 4ª línea con IB 420 mg/día. Mejoría rápida (días) de la clínica con descenso de la IgM en torno a 400 mg/dl que se mantiene y ascenso de la HB a valores normales (VGPR). En Diciembre de 2017 episodio de ACxFA sintomática. Se retira IB y se realiza cardioversión con Aminodarona y Apixaban. A los 3 días ingreso por fiebre, quebrantamiento general y reaparición brusca del cuadro neurológico. Analítica aumento rápido e intenso de la IgM (hasta 6490 mg/dl) y anemización (Hb: 8, 5 g/dl). Se reintroduce el IB con mejoría clínica súbita, descenso de la IgM y recuperación paulatina de la Hb (Fig1). Resultados: En la serie publicada de 114 discontinuados, lo presentaron 22 (20%). Se caracterizaba por un cuadro de fiebre, quebrantamiento general, sudoración y artralgias, que ocurría rápidamente tras la discontinuación. De estos, 7 pacientes presentaron también criterios de progresión de la enfermedad con incremento de la IgM (de 796 mg/dl a 1909 mg/dl) y anemización. Nuestro caso se comportó así, con una subida de la Ig M mucho más evidente y progresión clínico-analítica. En la publicación, como le ocurría a nuestro paciente, ocurría más en los pacientes que habían hecho una óptima respuesta al IB. La etiopatogenia no está aclarada, pero se atribuye a un síndrome de liberación de citoquinas (CXCL13 entre otras), con reversión rápida del efecto del fármaco e incremento brusco de la IgM. Nuestro paciente, al tener una respuesta óptima, tuvo un cuadro analítico de subida de la IgM mucho más grave que la publicada. Conclusiones: Presentamos el que creemos es la primera descripción de un Síndrome de retirada de Ibrutinib en MW de nuestro país. El cuadro desapareció al reintroducir el fármaco, una vez controlado el efecto adverso. Manejar y prevenir las toxicidades en pacientes sometidos a IB, es clave para evitar discontinuaciones, no perder eficacia y minimizar este u otros tipos de reacciones

Mujer joven con poliadenopatías y anasarca. ¿Es siempre neoplásico?

PB-122 Introducción: La enfermedad de Castleman (EC) es una entidad linfoproliferativa, descrita por primera vez en 1954. Tiene dos formas de presentación: unicéntrica, con afectación de un único ganglio linfático y multicéntrica (ECM), con afectación de múltiples nódulos y presentación clínica en forma de linfadenopatías, fiebre, pérdida de peso, disnea, edemas, anemia e hipoalbuminemia. En la patogenia de la enfermedad hay una sobreproducción de IL6, que induce un síndrome proinflamatorio, responsable de los síntomas clínicos. ECM puede ser secundaria a infección por virus VIH y VHH8. En pacientes que no se demuestra causa etiológica se denomina ECM idiopática (ECMi), dentro de la cual se diferencian dos subtipos clínicos ECMi-TAFRO (trombocitopenia, anasarca, fiebre, fibrosis reticulínica/disfunción renal y organomegalia), o ECMi-NOS (not otherwise specified). ^ Métodos: se presenta el caso de una paciente con enfermedad de Castleman multicéntrica idiopática. Resultados: El caso corresponde a una mujer de 53 años, sin antecedentes patológicos de interés, que en junio 2018, ingresa en el servicio de Medicina Interna de nuestro centro, por cuadro de fiebre, ascitis, derrame pleural y síndrome poliadenopático sin filiar. Durante ingreso presenta una evolución tórpida, objetivándose a la exploración esplenomegalia y cuadro de anasarca. Analíticamente destacan hipoalbuminemia (1, 1 g/dl), insuficiencia renal (creatinina 1, 88 mg/dl, FGE 36 mil/min), anemia (Hb 10, 3 g/dl), trombocitopenia (123000/mm3) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 36 mg/dl, ferritina 1063 ng/ml, fibrinógeno 1000 mg/dl). En PET/TC se observa un patron poliadenopático discretamente hipermetabólico supra e infradiafragmático, con incremento de captación difuso del radiotrazador en bazo (SUV máx ..

Trece tratamientos de la insuficiencia renal aguda secundaria a mieloma múltiple con filtros de high cut off

Introduction Multiple myeloma (MM) is a haematological tumour that is characterised by uncontrolled proliferation of plasma cells and a significant volume of serum free light chains (sFLCs), which can cause acute renal failure due to intratubular precipitation, resulting in cast nephropathy. Acute renal failure is a complication that can arise in more than 20% of patients with multiple myeloma, half of which will require dialysis. Methods We report our experience with 13 patients who were treated with dialysis using high cut off filters (HCO) between July 2011 and February 2015. A total of 6 consecutive 6-hour sessions were performed using a 2.1 m2 HCO filter (Theralite® by Gambro®). Afterwards, further 6-hour sessions were continued on alternate days. Results A total of 151 sessions were conducted, with an average of 11.6 sessions per patient (range 6-27). The treatment proved to be effective in removing both kappa and lambda sFLCs, resulting in a 93.7% fall in sFLCs by the end of treatment. The average reduction was 57.7% per dialysis session. 10 out of the 13 cases recovered sufficient renal function to become independent of dialysis. There were no major changes in albumin levels using an infusion protocol of 2 50-mL vials of 20% albumin at the end of the dialysis session. Conclusions Combination treatment with chemotherapy and long dialysis with HCO filters was effective in reducing the sFLC levels and recovering sufficient renal function in 77% of cases. With HCO filters, significant cost savings are achieved, contrary to what was previously believed

Nivolumab en linfoma de Hodgkin recaído/refractario: experiencia en Aragón

PB-111 Introducción: En el linfoma de Hodgkin (LH) las alteraciones genéticas del cromosoma 9p24.1 de la célula de Reed-Sternberg, causan una sobreexpresión del ligando 1 de muerte programada (PDL-1), que conducen a una evasión del sistema inmune y resistencia terapéutica. Para pacientes refractarios primarios o que recaen después de un trasplante autólogo y de tratamiento con Brentuxumab, existen pocas posibilidades. Nivolumab es una opción para conseguir respuesta y poder realizar trasplante alogénico. Presentamos la experiencia de 4 casos clínicos de Aragón. Paciente y métodos: Caso 1: Varón de 69 años diagnosticado de LH celularidad mixta estadio IIIA en Junio de 2005. 1ª línea: ABVDx6 y radioterapia mediastínica con RC. 2ª línea: por recidiva cervical: Ifosfamida, Vinorelbina y Prednisona con RC. 3ª línea: afectación cervical y retoperitoneal: cisplatino, citarabina y dexametasona más radioterapia cervical con RC. 4ª línea: MOPPx4 y Rituximab Gemcitabina con RC. Autotrasplante en Noviembre de 2011 con RC. 5ª línea: por afectación cervical, retroperitoneal, esplénica e iliaco: Brentuximabx4 y por mala respuesta se añade Bendamustinax3 con RC. A los 4 meses recaída agresiva con amplia afectación ósea y esplénica. Se administra Nivolumab. Caso 2: Varón de 32 años con LH esclerosis nodular IIIB en 2015. Tratado en otro país con ABVDx6 con RC y recaída al año. Después BEACOPPx4, GEMOXx4 y DHAPx4 sin resultado. En nuestro país Brentuximabx4 con progresión. Se administra Nivolumab. Caso3: Varón de 56 años con LH esclerosis nodular IVsB, en Septiembre de 2017. 1ª línea: ABVDx3 y AVDx3 con refractariedad y neumonitis por Bleomicina.2ª línea:ESAHPx2 con persistencia y toxicidad. 3ª línea: Brentuximabx4 con RC, consolidando con Brentuximab- Bendamustinax4. Progresión posterior rápida. Se administra Nivolumab. Caso 4:varón de 32 años diagnosticado en Abril 2016 de LH depleción linfocítica IVB (ósea). 1ª línea:ABVDx6 con RC. Recaída Mayo 2018.2ª línea: ESHAPx2 con persistencia.3ª línea: Brentuximabx4 con progresión. Se administra Nivolumab. Resultados: En el caso 1 se consigue RC con ..

Eficacia y seguridad del tratamiento con lenalidomida y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple no candidatos a trasplante en recaída

PO-019 Introducción: En la actualidad existe una amplia diversidad de tratamientos en pacientes con Mieloma Múltiple (MM) refractarios a tratamiento en primera línea y no candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos. El tratamiento de estos pacientes con lenalidomida y dexametasona ha sido una de las opciones terapeúticas más utilizadas en los últimos años. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y tolerabilidad de este tratamiento en un centro hospitalario de tercer nivel. Material Y Métodos: Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes no candidatos a TPH que iniciaron un esquema con lenalidomida entre Enero 2012 a Marzo 2019 y además recibieron al menos una línea previa de quimioterapia. Fuentes: historia clínica electrónica, registro de dispensación de pacientes ambulatorios y externos (FarmaTools) del Servicio de Farmacia. Resultados: En total 22 pacientes (50% mujeres) fueron incluidos en el estudio. La mediana de numero de líneas que recibieron previamente fue de 1(rango entre 1-2). 17 pacientes (77%) recibieron RD como 2º línea y para 5 pacientes (33%) fue la 3ª línea. Como tratamiento en 1ª línea, solo 1 paciente recibió tratamiento con QT convencional (VAD), ..

Experiencia en un centro de la suspension de inhibidores de tirosin cinasa en pacientes con lmc en respuesta molecular completa prolongada

PO-178 Introducción: Los inhibidores de tirosin cinasas (ITK) han mejorado ostensiblemente el pronóstico y evolución de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica (LMC). En la actualidad la remisión libre de tratamiento (RLT) está siendo considerada como un nuevo objetivo para los pacientes que presentan respuestas profundas y prolongadas, aunque la mayoría de la información corresponde a ensayos clínicos. Con la discontinuación se mejora la calidad de vida de los pacientes y es una medida de contención del gasto sanitario. Presentamos la experiencia de discontinuación de tratamiento de un centro. Pacientes y métodos: Desde 2002 hasta la actualidad hemos tratado 63 pacientes con LMC e ITK, de los que siguen en tratamiento 55 (6 muertes, 4 de ellas no por LMC y 2 pérdida de seguimiento). De ellos han discontinuado el tratamiento con ITK 15 pacientes (27%), de los cuales 3 han sido en el contexto de ensayo clínico y 12 en práctica de vida real. El motivo de discontinuación fueron efectos adversos en 3 pacientes (edemas, estreñimiento y claudicación intermitente), 3 en ensayo clínico y 9 por consenso médico/paciente. El motivo de cambio de ITK en el caso 1 fue por intolerancia, caso 2 por falta de respuesta (<RMM) a Imatinib, con presencia de la mutación G250E y en el caso 3 por falta de respuesta (<RMM). Los casos 7, 8 y 9 dentro de ensayo clínico. Se realizó monitorización de la PCR cuantitativa BCR/ABL mensual durante los primeros 6 meses y después bimensual hasta el año y posteriormente cada 3 meses. Las características de los pacientes se reflejan en Tabla 1. ..

Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone

BACKGROUND: The safe and appropriate use of long-acting beta-agonists (LABAs) for the treatment of asthma has been widely debated. In two large clinical trials, investigators found a potential risk of serious asthma-related events associated with LABAs. This study was designed to evaluate the risk of administering the LABA salmeterol in combination with an inhaled glucocorticoid, fluticasone propionate. METHODS: In this multicenter, randomized, double-blind trial, adolescent and adult patients (age, ≥12 years) with persistent asthma were assigned to receive either fluticasone with salmeterol or fluticasone alone for 26 weeks. All the patients had a history of a severe asthma exacerbation in the year before randomization but not during the previous month. Patients were excluded from the trial if they had a history of life-threatening or unstable asthma. The primary safety end point was the first serious asthma-related event (death, endotracheal intubation, or hospitalization). Noninferiority of fluticasone-salmeterol to fluticasone alone was defined as an upper boundary of the 95% confidence interval for the risk of the primary safety end point of less than 2.0. The efficacy end point was the first severe asthma exacerbation. RESULTS: Of 11,679 patients who were enrolled, 67 had 74 serious asthma-related events, with 36 events in 34 patients in the fluticasone-salmeterol group and 38 events in 33 patients in the fluticasone-only group. The hazard ratio for a serious asthma-related event in the fluticasone-salmeterol group was 1.03 (95% confidence interval [CI], 0.64 to 1.66), and noninferiority was achieved (P=0.003). There were no asthma-related deaths; 2 patients in the fluticasone-only group underwent asthma-related intubation. The risk of a severe asthma exacerbation was 21% lower in the fluticasone-salmeterol group than in the fluticasone-only group (hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.70 to 0.89), with at least one severe asthma exacerbation occurring in 480 of 5834 patients (8%) in the fluticasone-salmeterol group, as compared with 597 of 5845 patients (10%) in the fluticasone-only group (P<0.001). CONCLUSIONS: Patients who received salmeterol in a fixed-dose combination with fluticasone did not have a significantly higher risk of serious asthma-related events than did those who received fluticasone alone. Patients receiving fluticasone-salmeterol had fewer severe asthma exacerbations than did those in the fluticasone-only group