Doenças inflamatórias intestinais: princípios da terapia nutricional

Inflammatory Bowel Diseases - ulcerative colitis and Crohn's disease- are chronic gastrointestinal inflammatory diseases of unknown etiology. Decreased oral intake, malabsorption, accelerated nutrient losses, increased requirements, and drug-nutrient interactions cause nutritional and functional deficiencies that require proper correction by nutritional therapy. The goals of the different forms of nutritional therapy are to correct nutritional disturbances and to modulate inflammatory response, thus influencing disease activity. Total parenteral nutrition has been used to correct and to prevent nutritional disturbances and to promote bowel rest during active disease, mainly in cases of digestive fistulae with high output. Its use should be reserved for patients who cannot tolerate enteral nutrition. Enteral nutrition is effective in inducing clinical remission in adults and promoting growth in children. Due to its low complication rate and lower costs, enteral nutrition should be preferred over total parenteral nutrition whenever possible. Both present equal effectiveness in primary therapy for remission of active Crohn's disease. Nutritional intervention may improve outcome in certain individuals; however, because of the costs and complications of such therapy, careful selection is warranted, especially in patients presumed to need total parenteral nutrition. Recent research has focused on the use of nutrients as primary treatment agents. Immunonutrition is an important therapeutic alternative in the management of inflammatory bowel diseases, modulating the inflammation and changing the eicosanoid synthesis profile. However, beneficial reported effects have yet to be translated into the clinical practice. The real efficacy of these and other nutrients (glutamine, short-chain fatty acids, antioxidants) still need further evaluation through prospective and randomized trials.As doenças inflamatórias intestinais - retocolite ulcerativa inespecífica e doença de Crohn - são afecções inflamatórias gastrointestinais crônicas de causa ainda desconhecida. Caracterizam-se por diarréia crônica, malabsorção, síndrome do intestino curto, disfunção da barreira mucosa e processo inflamatório intestinal, fatores que determinam deficiências nutricionais e funcionais que ressaltam a importância da terapia nutricional em seu tratamento. As diversas formas de terapia nutricional visam corrigir os distúrbios nutricionais e modular à resposta inflamatória, podendo, desta forma, influir na atividade da doença. A nutrição parenteral total tem sido usada para corrigir os distúrbios nutricionais e proporcionar repouso intestinal na doença ativa. Seu uso deve ser reservado a pacientes que não podem tolerar a nutrição enteral. A nutrição enteral é efetiva em induzir remissão clínica da doença em adultos e promover crescimento em crianças. Devido à baixa incidência de complicações e menor custo, a nutrição enteral deve ser opção preferencial à nutrição parenteral total quando possível. Ambas apresentam igual efetividade na terapia primária na remissão da Doença de Crohn ativa. Embora a terapia nutricional possa melhorar a evolução de muitos pacientes, é necessária uma seleção criteriosa devido a seus custos e complicações, especialmente naqueles que requerem nutrição parenteral total. Recentes pesquisas têm se dedicado ao uso de nutrientes como agentes terapêuticos primários. A imunonutrição com ácidos graxos ômega-3 se constitui numa importante alternativa terapêutica no manuseio das doenças inflamatórias intestinais, modulando o processo inflamatório e modificando o perfil de produção de eicosanóides. Entretanto, a real eficácia deste e outros nutrientes (glutamina, ácidos graxos de cadeia curta) ainda necessitam de novas avaliações por estudos prospectivos, controlados e randomizados

Fístula vésico-apendicular em adenocarcinoma mucinoso do apêndice

BACKGOUND: A rare case of vesicoappendiceal fistula secondary to mucinous adenocarcinoma of the appendix is presented. CASE REPORT: A 62-year-old man with a one year history of recurrent urinary tract infections. After two months he developed pneumaturia and fecaluria. An abdominal and pelvic computed tomography demonstrated a trans-mural mass in the posterior wall of the bladder with a vesicoenteric fistula leading to the terminal ileum. Laparotomy revealed a tumor arising from the appendix contiguous with the bladder posterior wall. The bladder was opened and a large fistula and tumor on the posterior bladder wall near the trigone was identified. Frozen pathological analysis showed a mucinous adenocarcinoma. En-bloc right hemicolectomy and partial cystectomy, preserving bladder trigone was performed. After manipulating the tumor, grossly leakage of mucinous materials occurred into the pelvic cavity. A peritoneal washing with a mytomicin solution at 42º C was then performed, to prevent peritoneal seeding. The patient had a prolonged postoperative ileus and was discharged at the 15th day. Five months after the procedure the patient was recieving chemotherapy with 5-fluoracil and leucovorin and there was no signs of recurrent disease. CONCLUSION: The presentation with vesico-appendiceal fistula is extremely rare with only a few cases reported in the literature. Knowledge of different types of neoplasm and appropriate treatment allows the surgeon to provide patients optimal care referring to specialized centers whenever appropriate.INTRODUÇÃO: Apresenta-se raro caso de fístula vésico-apendicular secundária a adenocarcinoma mucinoso do apêndice. RELATO DE CASO: Paciente masculino de 62 anos com história de um ano de infecções urinárias de repetição. Após dois meses desenvolveu pneumatúria e fecalúria, sendo indicada tomografia computadorizada de abdômen que mostrou massa trans-mural na parede da bexiga, com fistula vésico-entérica para região do íleo terminal. A laparotomia revelou tumoração surgindo do apêndice cecal, em continuidade com a parede posterior da bexiga. A mesma foi aberta, sendo identificada grande fistula e material tumoral até próximo ao trígono vesical. A biópsia de congelação identificou adenocarcinoma mucinoso. Realizada hemicolectomia associada à cistectomia parcial em bloco, com preservação do trígono vesical. Houve extravasamento de mucina para a cavidade pélvica pela manipulação. Optado por lavagem peritoneal com solução de mitomicina a 42º C para prevenir disseminação peritoneal. O paciente evoluiu com íleo prolongado pós-operatório, tendo alta hospitalar no15º dia. Cinco meses após o procedimento encontrava-se em quimioterapia com 5-fluouracil e leucovorin, sem sinais de doença recidivante. CONCLUSÃO: A presença de fístula vésico-apendicecal é extremamente rara, tendo poucos casos relatados na literatura. O conhecimento dos diferentes tipos de neoplasias e seus tratamentos adequados permite ao cirurgião oferecer melhor cuidado ao paciente

Resultado precoce e tardio da anastomose íleoanal com reservatório ileal na retocolite ulcerativa

Ileal pouch-anal anastomosis was an important advancement in the treatment of ulcerative colitis. The aim of this study was to determine whether early complications of ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis are associated with poor late functional results. PATIENTS AND METHODS: Eighty patients were operated on from 1986 to 2000, 62 patients with ileostomy and 18 without. The early and late complications were recorded. Specific emphasis has been placed on the incidence of pouchitis with prolonged follow-up. RESULTS: The ileostomy was closed an average of 9.2 months after the first operation. Fourteen patients were excluded from the long-term evaluation; 6 patients were lost to regular follow-up, 4 died, and 4 patients still have the ileostomy. Of the 4 patients that died, 1 died from surgical complications. Early complications after operation (41) occurred in 34 patients (42.5%). Late complications (29) occurred in 25 patients as follows: 16 had pouchitis, 3 associated with stenosis and 1 with sexual dysfunction; 5 had stenosis; and there was 1 case each of incisional hernia, ileoanal fistula, hepatic cancer, and endometriosis. Pouchitis occurred in 6 patients (9.8%) 1 year after ileal pouch-anal anastomosis, 9 (14.8%) after 3 years, 13 (21.3%) after 5 years, and 16 (26.2%) after more than 6 years. The mean daily stool frequency was 12 before and 5.8 after operation. One pouch was removed because of fistulas that appeared 2 years later. CONCLUSIONS: Ileal pouch-anal anastomosis is associated with a considerable number of early complications. There was no correlation between pouchitis and severe disease, operation with or without ileostomy, or early postoperative complications. The incidence of pouchitis was directly proportional to duration of time of follow-up.A anastomose íleo-anal com reservatório ileal foi um importante avanço no tratamento da retocolite ulcerativa. O objetivo deste trabalho foi determinar se os maus resultados funcionais tardios estariam relacionados às complicações precoces da anastomose íleo-anal com reservatório ileal em doentes com retocolite ulcerativa. MATERIAL E MÉTODO: Oitenta doentes foram operados entre 1986 e 2000, 60 com ileostomia de proteção e 18 sem. Os doentes foram avaliados quanto a incidência de complicações pós-operatórias precoces e tardias. Enfatizou-se a incidência de bolsite no pós-operatório prolongado. RESULTADO: A ileostomia foi fechada em média 9,2 meses após a primeira operação. Quatorze doentes foram excluídos da avaliação tardia: seis perderam o seguimento e quatro faleceram. Quatro doentes permanecem com a ileostomia. Trinta e quatro doentes (42,5%) apresentaram 41 complicações precoces. Vinte e cinco apresentaram 29 complicações tardias: 16 bolsites, três associadas a estenose e uma a disfunção erétil; cinco estenoses e uma de cada das seguintes: hérnia incisional, fístula íleoanal, câncer hepático e endometriose. Seis doentes apresentaram bolsite um ano após a anastomose íleoanal com reservatório ileal (9,8%), nove (14,8%) após três anos, 13 (21,3%), após cinco anos e 16 (26,2%) após seis anos.A freqüência diária média de evacuação era de 12 antes e de 5,8 após a operação.Um reservatório foi removido devido ao aparecimento de fístulas dois anos depois. CONCLUSÃO: A anastomose íleoanal com reservatório ileal está associada com número considerável de complicações. Não há correlação entre bolsite e doença grave, operação com ou sem ileostomia ou complicações pós-operatórias imediatas. A incidência de bolsite foi diretamente proporcional ao tempo de seguimento