CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS EM EMERGÊNCIA: COMO OS ENFERMEIROS ENTENDEM E PARTICIPAM DESSE PROGRAMA

CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS EM EMERGÊNCIA: como os enfermeiros entendem e participam desse programa Ronilson Gonçalves RochaPriscila de Castro HandemDaniel Machado AragãoNébia Maria Almeida de FigueiredoDenílson Campos de AlbuquerqueApoio: UERJ, UNIRIO, ID’OrDescritores: Enfermeiros, Riscos, Emergência IntroduçãoAs exigências cada vez maiores dos clientes atendidos em Unidades de Emergência no Brasil têm levado diversas instituições e profissionais de saúde a repensarem estratégias capazes de otimizarem o tempo de espera para atendimento, principalmente na rede privada. Algumas estratégias como a classificação de riscos e o acolhimento vem se destacando, pois dão aos clientes uma maior segurança no que diz respeito a um atendimento eficiente e seguro, conforme a gravidade de cada caso. A classificação de riscos vem sendo utilizada em diversos países, inclusive no Brasil. Para essa classificação foram desenvolvidos diversos protocolos que objetivam, em primeiro lugar, não demorar em prestar atendimento àqueles que necessitam de uma conduta imediata. Por isso, todos eles são baseados na avaliação primária do cliente, já bem desenvolvida para o atendimento às situações de catástrofes e adaptada para os serviços de urgência (Brasil, 2009). Nas unidades de emergência a classificação de riscos consta, basicamente, de uma seleção de clientes que precisam de tratamento em ordem de prioridade, conforme o potencial risco para a sua vida. O profissional de enfermagem apresenta todas as condições para participar desse programa, desde que siga as recomendações dos protocolos já instaurados e aplicados nas unidades de emergência ou mesmo através da implementação do manual desenvolvido pelo Ministério da Saúde do Brasil, lançado em 2001. ObjetivosDescrever o funcionamento do programa de classificação de riscos oferecido numa Unidade de Emergência; Verificar o que pensam os enfermeiros sobre os papeis que desempenham na classificação de riscos; Discutir os achados com vistas ao aumento da qualidade dos serviços de enfermagem durante o processo de classificação de riscosMetodologiaEstudo descritivo exploratório onde se utilizou a abordagem quantitativa com mensuração nominal, que segundo Polit et al (2004) “consiste num método simples de mensurar através de números a classificação de características em categorias”.  Para esse estudo a abordagem quantitativa foi utilizada nas situações que exigiram um estudo exploratório para o conhecimento mais profundo do problema, sendo também destacado de documentos/fichas de classificação de riscos (fontes primárias), informações sobre o processo de triagem para que fosse possível trabalhar as informações com fidedignidade, facilitando o tratamento dos dados quantitativos obtidos. Buscou-se ainda informações dos próprios enfermeiros que participam do processo de triagem e para isso utilizou-se um questionário simples contendo perguntas sobre o funcionamento do programa de classificação de riscos. Através de análise documental foi verificado o tipo de informação colhida nas fichas de classificação de riscos junto aos clientes que passam pelo processo de triagem. Segundo Cervo e Bervian (2002) “a análise de documento é utilizada afim de descrever e comparar usos e costumes, tendências, diferenças e outras características”, o que apresenta representatividade nesse estudo, já que permite maior entendimento sobre o processo de acolhimento na unidade de urgência. Os sujeitos do estudo foram os enfermeiros (as) que fazem o serviço de classificação de riscos na Unidade de Emergência e como critérios para inclusão no estudo foi considerado que todos teriam que prestar assistência direta aos clientes da unidade e também realizar o processo de triagem/classificação de riscos. Após recebimento do parecer de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição foram entregues aos sujeitos da pesquisa o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A técnica utilizada para coletar as informações consistiu na aplicação de questionários aos sujeitos de pesquisa e também na verificação e análise sobre os registros realizados nas fichas de classificação de riscos. Os questionários contemplavam 04 questões, incluindo-se discursivas e optativas com o intuito de se explorar melhor o fenômeno em apreço. A coleta se deu em 4 momentos não consecutivos, pois como a escala de plantões na instituição ocorre no regime de 12h x 36h definiu-se por aplicar o quetionário em momentos diferentes, com pelo menos 1 semana de intervalo entre os plantões diurnos e noturnos. Este procedimento reduziu, no entendimento dos pesquisadores, o viés de influência sobre os profissionais dos turnos que receberiam a passagem de plantão no serviço. De posse das informações coletadas pôde-se identificar que 46% dos enfermeiros que fazem a classificação de riscos na Unidade de Emergência já tinham realizado esse tipo de serviço anteriormente em outras unidades hospitalares e 54% jamais o fizeram e informaram não ter tido qualquer treinamento para desenvolvê-lo, nem mesmo no serviço de classificação de riscos atual. Quanto a participação do enfermeiro no processo de classificação de riscos, identificou-se que 77% dos sujeitos da pesquisa informaram que o enfermeiro não tem participação efetiva no processo de classificação de riscos. Essas informações causaram certa perplexidade, pois ao se considerar o que preconiza o Manual de Acolhimento e Classificação de Risco nos Serviços de Urgência do ano de 2009, difundido pelo Ministério da Saúde, ocorre uma incongruência sobre esse aspecto, pois esse serviço deveria ser desenvolvido principalmente por profissionais de enfermagem e de nível superior. Identificou-se também que 61,5% dos Enfermeiros informaram que se vêem subutilizados no serviço de classificação de riscos, pois informaram que apenas verificam os sinais vitais do cliente, enquanto o médico é quem realiza os questionamentos e a avaliação do mesmo para a classificação de riscos. Somente 23% dos enfermeiros indicaram uma participação efetiva no processo de triagem e classificação de riscos junto com o médico. Na opinião de 92% dos sujeitos da pesquisa, o serviço de classificação de riscos traz benefícios aos clientes atendidos na Unidade de Emergência. Todas essas informações foram reveladoras de uma ocupação indevida dos espaços e dos papéis desenvolvidos pelos profissionais (médicos e enfermeiros) da unidade de emergência, percebendo-se nas respostas dos enfermeiros a desvalorização de ações que deveriam competir à enfermagem. Talvez, o que esteja acontecendo seja reflexo das condições que estão arraigadas na atenção a saúde predominante e nesse sentido Mandu (2004) destaca “a manutenção de processos e tecnologias de trabalho homogeneizantes, a permanência da tradição autoritária, distanciada e hierarquizante nas inter-relações entre profissionais e sujeitos alvos do cuidado em saúde, centrada em referências profissionais e em um modo científico (biomédico) de identificar, controlar e tratar problemas, o qual exclui os saberes (inclusive os da Enfermagem) e as experiências diversas do outro pólo da relação”. Aparentemente os profissionais de enfermagem têm se percebido nesse contexto e a expressão que se evidencia é a de que estão restritos num espaço onde as ações deveriam acontecer de modo diferente. Verificou-se que os enfermeiros não sabem ocupar o espaço que lhes compete ao participar do programa de classificação de riscos e apesar de preocupados com a ocupação desse espaço pelos médicos, não pensam a ocupação como ação política para a enfermagem. Diante desses resultados emergiu uma categoria de análise, assim denominada: “Ocupam sem saber por que e para quê o espaço da classificação de riscos”. Numa reflexão mais aprofundada sobre a ocupação do espaço por esses enfermeiros houve evidência de um individualismo difícil de ser mudado sem que haja motivação política, havendo nesse sentido, algumas marcas do poder estabelecido pela medicina nos espaços de cuidar. Para Rocha et al (2004) “o estreitamento do espaço para a enfermagem está relacionado com o estreitamento da mente que tem sido tomada e paralisada pela usual racionalidade, que dá ênfase a um ensino, onde a doença é que comanda os programas, onde as tarefas não são pensadas, problematizadas nem questionadas. Ao ocuparem o espaço do acolhimento os enfermeiros podem não ter se dado conta de que deveriam transformá-lo e caracterizá-lo como sendo próprio, afirmando-se e demonstrando interesse e capacidade para conduzi-lo só ou mesmo de forma coletiva, sem entraves e sem barreiras, permitindo uma ocupação sem conflito. Ackerman (1996), “diz que uma das características de nossa espécie é a habilidade de adaptarmo-nos ao ambiente e também de mudá-lo para servir-nos melhor”, algo que os enfermeiros poderiam ousar fazer, já que ocupam um espaço que deve ser demarcado.ConclusõesConcluiu-se que o programa de classificação de riscos na unidade estudada não funciona de forma adequada e é um fator gerador de descontentamento para esses profissionais, pois a prática gerencial do enfermeiro como norteadora das necessidades de cuidado do paciente é desvalorizada. O programa que poderia servir de estímulo para o emprego do Processo de Enfermagem não contempla as expectativas desses profissionais, porém pôde-se perceber a ausência de ações políticas da Enfermagem, capazes de gerar mudanças no programa atualmente estabelecido na instituição. Lançando mão da categoria emergida “Ocupam sem saber por quê e para quê o espaço da classificação de riscos” nossa reflexão centra-se, inicialmente, no tratamento de uma das questões mais problemáticas da ação de cuidar e gerenciar em enfermagem, já que envolve administração em enfermagem e o espaço político da profissão. Morin (2001) nos chama a atenção, se reportando a Durkheim, de que o objetivo da educação não é o de transmitir conhecimentos sempre mais numerosos aos estudantes, mas o de “criar um estado interior e profundo, numa espécie de polaridade de espírito que o orienta em um sentido definido para toda a vida”. Essa categoria revelou, portanto, que a Enfermagem na unidade de emergência onde se desenvolveu o estudo necessita de maturidade política para poder ocupar o espaço que lhe é próprio e a falta de comunicação e diálogo nesse espaço pode ser o indutor de um individualismo que vem impedindo trocas e ampliando as limitações do papel dos enfermeiros no programa de classificação de riscos.ReferênciasACKERMAN, D. Uma história natural dos sentidos. 2 ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 1996. 368p.BRASIL, M.S. Acolhimento e Classificação de Riscos nos Serviços de Urgência/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, política nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS.  Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 56p.CERVO, A. L.; Bervian, P. A. Metodologia Científica. 5ª ed. São Paulo: Prentice Hall, 2002. 242p.DEMO, P. Conhecimento Moderno: sobre ética e intervenção do conhecimento. Rio de Janeiro: Vozes, 1997. 317 p. FERREIRA, M.A. A comunicação no cuidado: uma questão fundamental na enfermagem. Rev. Bras de Enferm, Rio de Janeiro, v. 59, n.3, p. 327-30, maio/jun., 2006. MANDU, E. N. T. Intersubjetividade na qualificação do cuidado em saúde. Rev. Latino-am. Enfermagem, São Paulo, v. 12, n.4, p. 665-675, jul./ago., 2004.  MORIN, E. A cabeça bem feita: repensar a reforma, reformar o pensamento. 5 ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001. 128p.POLIT, D. et al. Fundamentos da Pesquisa em Enfermagem. Tradução: Ana Thorell. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004. 487p.ROCHA, R.G. et al. Ensinando estudantes de enfermagem a pensar o cuidado através do jogo dramático: o indutor espaço como metodologia de uma pedagogia libertadora. Enfermagem Brasil, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 63-70, mar./abril, 2004. ROCHA, R.G. et al. Imaginário das Mães de Filhos Internados em UTI-neonatal: contribuições para a enfermagem. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 211-216, ago., 2004.ROCHA, S.M.M.; ALMEIDA, M.C.P. de. O processo de trabalho da enfermagem em saúde coletiva e a interdisciplinaridade. Rev. Latino-am. Enfermagem, São Paulo, v. 8, n. 6, p. 96-101, dez., 2000

Use of propensity score in cost-effectiveness analysis using drug-eluting and bare metal stents

ABSTRACTBACKGROUNDStudies on the cost-effectiveness ratio of drug-eluting stents (DES) are rare. Our objective was to evaluate the results and compare costs (incremental cost-effectiveness ratio – ICER) per restenosis avoided between DES and bare metal stents (BMS) using the propensity score.METHODSTwo hundred and twenty consecutive patients were included in the study, of which 111 were treated with DES and 109 with BMS. The propensity score was used to adjust the effect of the intervention, by means of matching, stratification and weighing.RESULTSMost patients were male (67.7% vs. 66.9%; P = 0.53), with a mean age of 65.9 years. Patients treated with the DES had a higher rate of diabetes (54% vs. 17.4%; P < 0.001), three-vessel disease (18.9% vs. 10.1%; P = 0.029) and poor ventricular function (54.1% vs. 22%; P < 0.0001). The diameter of stents was 2.76 ± 0.35mm vs. 2.91 ± 0.47mm (P = 0.006) and the sum of the lengths of stents was 37.6 ± 23mm vs. 24.8 ± 15.8mm (P < 0.0001). Restenosis was observed on 6.3% vs. 12.8% of the patients (P = 0.099) and in 4.1% vs. 9.8% of the lesions (P = 0.048). There was an incremental cost of R$9,500.00 and the ICER was R$ 147,538.00 per restenosis avoided (above the World Health Organization threshold). However, when the propensity score was used, the variables that best classified patients for DES and had a maximum ICER of R$ 4,776.96 were age > 72 years, diabetes and lesions with diameter < 3.2mm and length > 18mm.CONCLUSIONSAlthough DES were not cost-effective in the overall population, the propensity score showed that in elderly patients, diabetics and patients with long lesions or small vessels, the use of DES was cost-effective

Uma Iniciativa Nacional de Melhoria da Qualidade em Cardiologia: O Programa de Boas Práticas em Cardiologia no Brasil

Resumo Fundamento Apesar de progresso significativo na melhoria da qualidade do tratamento de doenças cardiovasculares, lacunas persistem em termos de falha na adesão às recomendações de diretrizes. Objetivo Este estudo avalia os efeitos da implementação de um programa de melhoria da qualidade adaptado do Programa Get with the guidelines® da American Heart Association sobre a adesão às diretrizes para síndrome coronária aguda (SCA), fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca (IC). Métodos Avaliamos dados demográficos, medidas de qualidade, e desfechos em curto prazo em pacientes com SCA, FA, e IC incluídos no programa Boas Práticas em Cardiologia (BPC) entre 2016 e 2022. Resultados Este estudo incluiu 12167 pacientes em 19 hospitais no Brasil. A idade média foi 62,5 [53,8-71] anos, 61,1% eram do sexo masculino, 68,7% apresentaram hipertensão, 32% diabetes mellitus, e 24,1% dislipidemia. Os escores médios compostos tiveram desempenho sustentável entre o período inicial e o último trimestre do seguimento: 65,8±36,2% a 73± 31,2% para FA (p=0,024); 81,0± 23,6% a 89,9 ± 19,3% para IC (p<0,001), e de 88,0 ± 19,1 a 91,2 ± 14,9 para SCA (p<0,001). Conclusões O programa BPC é um programa de melhoria de qualidade no Brasil, em que dados em tempo real, obtidos usando métricas de diretrizes de cardiologia, foram implementados, resultando em uma melhora global no manejo da FA, IC e SCA

Tendência Temporal no Implante Percutâneo de Bioprótese Aórtica: Análise de 10 Anos do Registro TAVIDOR

Resumo Fundamento O implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica (TAVI) consolidou-se como opção terapêutica da estenose aórtica de grau importante. Dados sobre as características evolutivas dos procedimentos e dos resultados obtidos com a técnica ao longo da última década, em escala nacional, são desconhecidos. Objetivos Analisar a tendência temporal referente ao perfil demográfico, características dos procedimentos e desfechos hospitalares de pacientes submetidos a TAVI na Rede D’Or São Luiz. Métodos Registro observacional envolvendo 29 instituições nacionais. Comparou-se características dos procedimentos realizados de 2012 a 2017 (Grupo 1) e de 2018 a 2023 (Grupo 2). Foram considerados significantes os resultados com valor de p 8%. Foi mais frequente o emprego de anestesia geral, monitorização ecocardiográfica transesofágica e via de acesso por dissecção. Maior taxa de sucesso do procedimento (95,4% versus 89,5%; p = 0,018) foi aferida em implantes efetivados a partir de 2018, assim como menor mortalidade (3,9% versus 11,6%; p = 0,004) e necessidade de marcapasso definitivo (8,5% versus 17,9%; p = 0,008). Conclusões A análise temporal de 10 anos do Registro TAVIDOR demonstra uma queda na complexidade clínica dos pacientes. Além disso, o avanço para técnicas de implante minimalistas, somadas à evolução tecnológica dos dispositivos, podem ter contribuído para desfechos favoráveis dentre aqueles cujo implante ocorreu no último quinquênio

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica

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