A radikalitás helye a benignus pajzsmirigybetegségek sebészi kezelésében a nervus rekurrens anatómiai sajátságainak tükrében = The place of radical surgical approach in the treatment of benign multinodular goitre from the aspect of the anatomical variations of the recurrent laryngeal nerve

Előfordul, hogy még szubtotális pajzsmirigy-reszekciót követően is az indirekt laringoszkópia rekurrens paresist igazol. Szinte minden sebész kidolgozott már valamilyen egyéni technikát a nervus rekurrens védelmében. A szerzők arra kerestek választ, hogy az idegtapintási eljárás kellően hatékony-e a mindennapi, radikalitásra törekvő sebészi gyakorlatban. Anyag és módszer: 2001. január 1. és 2008. december 31. között 1228 nervus laryngeus rekurrenst preparáltak ki 702 pajzsmirigyműtét során. Minden betegnél megtalálták és a gégébe lépésig követték azokat. A golyva a betegek 38,6%-ában (271/702) substernalis terjedést mutatott, míg tracheakompressziót és diszlokációt 19,5%-ban (137/702) észleltek. 8,4%-ban recidív pajzsmirigy-elváltozás miatt történt a beavatkozás. Lobectomiára 82,2%-ban került sor (1009/1228), near totális reszekciót 15,5%-ban (191/1228), míg szubtotális reszekciót mindössze 2,3%-ban (28/1228) végeztek. Eredmények: Az idegtapintási eljárás 80,7%-ban segítette a rekurrens megtalálását (991/1228), 8,7%-ban azonban fals pozitívnak bizonyult (107/1228), míg 10,6%-ban (130/1228) egyáltalán nem segített helyének pontos tisztázásában. A módszer a jobb és bal oldal vonatkozásában markáns különbséget mutatott. Míg jobb oldalon mindössze 3,4%-ban észleltek fals pozitivitást, addig bal oldalon ez 14,3%-nak bizonyult. Ugyanakkor viszont, míg bal oldalon csak 4,8%-ban volt sikertelen a tapintási kísérlet, jobb oldalon ez 16,2%-nak adódott. Definitív rekurrens paresist 0,8%-ban észleltek (10/1228), míg tranziens paresissel 1,4%-ban (17/1228) szembesültek. Okkult malignitást 5,6%-ban találtak (39/702). Következtetések: Véleményük szerint napjainkban már nem maradt indikációja a szubtotális reszekciónak még benignus multiplex göbös golyva esetében sem, mivel klinikai és patofiziológiai evidenciák vannak arra vonatkozóan, hogy a maradék állomány a recidíva bölcsője, annak összes potenciális veszélyforrásával együtt. Az idegtapintási módszer hasznos eleme a radikális pajzsmirigyműtéteknek, de csak az orientáció szempontjából, a vizualizálást nem helyettesíti. | From time to time there is a surprise at the end of surgery – even after subtotal resection – when a vocal cord is observed on indirect laryngoscopy to be non-functional. Surgeons are highly individualistic and develop their own special ways of locating and protecting the nerve. The present study has tried to clarify whether relying on palpation alone during surgery is safe enough in each case. Materials and methods: Between 01.01.2001 and 31.12.2008, 1228 recurrent laryngeal nerve (RLN) were exposed in 702 patients on thyroid surgery. The RLN was found and traced until the laryngeal entry point in all patients. Substernal spreading was noted in 38.6% (271/702), while tracheal compression or dislocation was present in 19.5% (137/702). Recurrent thyroid disease counted for 8.4% (59/702) of all cases. Total thyroid lobectomy was carried out in 82.2% (1009/1228), near-total thyroidectomy in 15.5% (191/1228), and subtotal resection only in 2.3% (28/1228). Results: Palpation was helpful in 80.7% (991/1228), proved false positive in 8.7% (107/1228), while in 10.6% (130/1228) it did not provide any help in the localization. The palpability of the RLN showed marked discrepancy between the two sides. False positivity was noted with palpation in 3.4% (21/625) and 14.3% (86/603) on the right and left side, respectively. On the other hand, palpation helped localization in 4.8% (29/603) on the left side, while the same figure was 16.2% (101/603) on the right side. Definitive RLN palsy was experienced in 0.8% of all cases (10/1228), whilst transient paresis was encountered in 1.4% (17/1228). Occult malignancy was noticed in 5.6% (39/702). Conclusions: No indication has been left for subtotal resection. Even if benign multinodular goitre is present, since the clinical and pathophysiological evidences suggest that multinodular goitre affects the entire gland, any surgery that leaves potentially abnormal thyroid tissue in situ carries a risk of recurrent disease. RLN palpatory method is a useful part of thyroid surgery but it is suitable for rough orientation only