Enfermedad linfoproliferativa en el injerto renal. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Los desórdenes linfoproliferativos postrasplante (PTLD por sus siglas en inglés: Posttransplant Lymphoproliferative disorders) se presentan en 3 a 10% de adultos con trasplante de órgano sólido (TOS). Se ha asociado a infección por Virus Epstein Barr (VEB). Es difícil diferenciar PTLD de rechazo o infección viral, porque los hallazgos clínicos e histopatológicos son muy similares. Presentamos el caso de un paciente con enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a glomerulonefritis IgM, con trasplante renal de donante cadavérico, quien presentó pro-teinuria y disminucuón de la función renal, se le documentó una masa en el injerto renal compatible con desorden linfoproliferativo pos-trasplante renal de tipo polimórfico (PTLD), VEB positivo y CD 20 positivo. El tratamiento consistió en rituximab 375 mg/m2 semanales, cuatro dosis, se realizó control con imágenes y se adicionó el esquema CHOP (ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina). El paciente toleró de manera adecuada la quimioterapia, no requirió radioterapia, ni trasplantectomía y después del R-CHOP la masa disminuyó de manera significativa hasta desaparecer al año de seguimiento manteniendo función óptima del injerto renal.Reporte de caso210-216Posttransplant Lymphoproliferative Disorders (PTLDs) occur in 3 to 10% of adults with solid organ transplant (SOT). It has been associa-ted with Epstein Barr Virus (EBV) infection. Differential diagnostics of PTLD from rejection or viral infection is difficult when the tumor infiltrates the graft, because the clinical and histopathological findings are similar. We report a case of patient with chronic kidney disease due to Ig M glomerulonephritis with cadaveric donor kidney transplantation who presented proteinuria and decreased glomerular filtration rate, with a solid mass at renal graft and confirmatory histology of polymorphic renal transplant lymphoproliferative disorder (PTLD), VEB positive, and CD 20 positive. The patient was treated with rituximab 375 mg / m2 weekly, four doses, followed by chemotherapy with ciclophosphamide, vincristine and doxorubicin. He didn’t need radiotherapy or graft nephrectomy, with complete remission at one year of follow-up and optimal graft function

Síndrome hemolítico urémico atípico, revisión de la literatura y documento de consenso. Enfoque diagnóstico y tratamiento

Atypical Hemolytic Uremic Syndrome is an ultra-orphan disease, more than 50% of patients die, need renal replacement therapy or have permanent renal failure within the first year of diagnostic. With current supportive care 9-15% of aHUS patients die within 1 year following a clinical manifestation of aHUS. Severe consequences of this disease reinforce the early diagnostic and treatment importance. Clinical manifestations of this disease include the classic triad of microangiopatic anemia, thrombocytopenia and end organ damage where the renal failure is the most common manifestation, although not the only one as neurological, cardiac and gastrointestinal complications are also apparent. Mutations on the complement system regulating proteins are recognized as the cause of this syndrome; however they are not identified in all patients as new mutations are continuously being identified. It has a high rate post-transplantation graft loss in 60% of the cases. Most known therapy for this disease, considered as the first line therapy was plasmapheresis; however it shows very poor results. Since 2011 we have a recombinant monoclonal antibody targeted to the complement component C5 (eculizumab), the only approved for the treatment of aHUS, which has proven to significantly improve the disease prognosis and progression, and is considered the first line therapy.El Síndrome Hemolítico Urémico atípico (SHUa) es una enfermedad ultra-huérfana; más del 50% de los pacientes muere, necesita terapia de remplazo renal o sufre insuficiencia renal terminal dentro del primer año de diagnóstico. Con el tratamiento de soporte actual (plasmaféresis o infusión deplasma) 9-15% de los pacientes de SHUa mueren dentro del lapso de 1 año, después de una manifestación clínica de hemólisis. Las consecuencias severas de esta enfermedad refuerzan la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano. Las manifestaciones clínicas incluyen la triada clásica de anemia microangiopática, trombocitopenia y daño a otros órganos, donde la insuficiencia renal es la manifestación más común, frecuentemente asociada a otras complicaciones tales como neurológicas, cardíacas y gastrointestinales. Las mutaciones en las proteínas reguladoras del sistema del complemento son reconocidas como las causas de este síndrome; sin embargo, no se identifican en todos los pacientes con diagnóstico de SHUa. Existe una alta tasa de pérdida del injerto postrasplante renal, en aproximadamente 60% de los casos.La plasmaféresis, considerada como terapia de primera línea, no ha demostrado resultados satisfactorios a largo plazo. Desde el año 2011 está disponible en Colombia un anticuerpo monoclonal recombinante dirigido contra el complemento a nivel C5 (eculizumab), medicamento único aprobado para el tratamiento del SHUa. Este tratamiento ha demostrado mejorar, de manera significativa, el pronóstico y la progresión de la enfermedad, y es considerado la primera línea de terapia hoy en día

Nephrotic syndrome secondary to membranoproliferative glomerulonephritis due to Sjögren’s syndrome

El síndrome de Sjögren (SS), enfermedad autoinmune crónica, primaria o secundaria a otros desórdenes inmunológicos. La prevalencia es 0.05-0.23%, relación hombre: mujer 1:9, grupo etáreo 52-72 años. La afectación renal en el SSP (primario) puede ocasionar compromiso glomerular y/o tubular. Reportamos el caso de un hombre de 56 años, previamente sano que presentó síndrome nefrótico en el contexto de una glomerulonefritis membranoproliferativa (GMNMP), se diagnosticó SS con compromiso glomerular y se realizó revisión de la literatura.Presentación de casos136-139Sjögren’s syndrome (SS) is a chronic autoimmune disease primary or secondary to other immunological disorders. The prevalence is 0.05-0.23%, male:female ratio 1:9, age group 52-72 years. Renal involvement in primary SS can lead to glomerular and/or tubular involvement. The case of a 56-year-old man previously healthy that presented nephrotic syndrome in the context of a membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) and was diagnosed with SS with glomerular involvement is reported, and a literature review was performed

Highly HLA sensitized kidney transplant patients in a transplant center

Q4Q3Artículo original436-440Introduction. Approximately 10% to 30% of patients on renal transplant waiting lists are sensitized, which gives them more time on the waiting list. Transplantation in this setting has a greater risk of rejection and decreased graft survival. New strategies of donor allocation through virtual crossmatching and optimization of immunosuppressive therapies in induction and maintenance have allowed the allocation of organs for this population, which in other circumstances would not be chosen for a kidney transplant. Objective. To describe the experience of renal transplantation in highly sensitized patients with a panel reactive antibody of >80% in a transplant center, through virtual crossmatching, discarding unacceptable antigens, and without desensitization treatment. Methods. An observational, descriptive, retrospective case series study was conducted on highly sensitized kidney transplant patients with a panel reactive antibody of 80% from 2010 to 2016. Results. A total of 10 highly sensitized transplant patients were identified. Six patients were women, all of whom had a history of pregnancy; all patients had undergone blood transfusions, and 40% had undergone a first transplant. Average time spent on dialysis was 148.5 months, and on the waiting list, 45.8 months. Average follow-up was 42 months (range, 10e84 months). The estimated glomerular filtration rate by the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration method at year 1 was 75 mL/min/1.73 m2 body surface. Nine patients at 1 year posttransplantation had graft and patient survivals of 100%, as did 5 patients at >3 years posttransplantation. Conclusions. Renal transplantation based on virtual crossmatching is a good alternative for highly sensitized patients

Incidence and clinical characteristics of renal transplanted patients with infection and disease by cytomegalovirus in a transplant center

Introducción: la infección viral más importante postrasplante renal es la infección por citomegalovirus (CMV), hay discrepancia entre centros y países en datos de incidencia de infecciónenfermedad en esta población de pacientes. Diseño: se realiza un estudio observacional analítico, tomando una cohorte retrospectiva de pacientes mayores de 18 años, trasplantados renales de donante vivo o cadavérico entre el 2004 y 2015 con al menos seis meses de seguimiento. Material y métodos: se realiza muestreo no probabilístico por conveniencia, se toman los datos de las historias clínicas de los pacientes trasplantados renales, calculando la densidad de incidencia de infección-enfermedad por CMV y se describen las características clínicas y demográficas de los pacientes que presentaron estas patologías. Resultados: se analizaron 252 pacientes, encontrando 92.4% receptores con riesgo intermedio para CMV y 7.5% con riesgo alto, ninguno fue de riesgo bajo. Se identificaron 19 casos, 13 con infección (5.1%) y seis con enfermedad (2.3%). El compromiso gastrointestinal fue el más frecuente. El tiempo promedio desde el momento del trasplante hasta la aparición de la infección-enfermedad fue de 417 (±479) y 650 días (±481), respectivamente. La tasa de infección fue de 10.08 casos por 1000 pacientes/año y la tasa de enfermedad de 5.88 por 1000 pacientes/año. Conclusiones: la densidad de incidencia de infección-enfermedad por CMV en pacientes trasplantados renales fue de 10.08 casos y 5.88 casos por 1000 pacientes/año, respectivamente. Estas tasas son menores a las reportados en la literatura. Dada la baja frecuencia de eventos, no fue posible establecer factores de asociación.Artículo original20-23Introduction: the most important viral infection after renal transplantation is cytomegalovirus (CMV) infection. There is a discrepancy between centers and countries in terms of incidence data of infection-disease in this population of patients. Design: an analytical observational study was conducted, taking a retrospective cohort of patients older than 18 years old, kidney transplant recipients of living or cadaveric donors between 2004 and 2015, with at least 6 months of follow-up. Material and methods: non-probability convenience sampling was done; data from the clinical records of the kidney transplant patients were taken, calculating the incidence density of CMV infection-disease and the clinical and demographic characteristics of the patients who presented these pathologies were described. Results: 252 patients were analyzed; 92.4% of recipients with intermediate risk for CMV and 7.5% with high risk were found. None of them had low risk. 19 cases were identified, 13 with infection (5.1%) and 6 with disease (2.3%). Gastrointestinal involvement was the most frequent. The average time from the time of transplant to the onset of the infection-disease was 417 (± 479) and 650 days (± 481), respectively. The infection rate was 10.08 cases per 1000 patients / year and the disease rate was 5.88 per 1000 patients/year. Conclusions: the incidence density of CMV infection-disease in renal transplant patients was 10.08 cases and 5.88 cases per 1000 patients / year, respectively. These rates are lower than those reported in the literature. Given the low frequency of events, it was not possible to establish association factors

Disseminated histoplasmosis and hemophagocytic syndrome in renal transplantation

El síndrome hemofagocítico es una entidad causada por hipercitoquinemia y alteraciones del sistema inmune, puede ser hereditario o adquirido y genera alta mortalidad pese al tratamiento. Dentro de las etiologías, las infecciones ocupan un lugar importante, una de ellas la histoplasmosis diseminada, infección oportunista de difícil diagnóstico que afecta a pacientes inmunosuprimidos. Presentamos el caso de una paciente, adulta mayor, trasplantada de riñón, quien presenta síndrome hemofagocítico secundario a histoplasmosis diseminada y, quien presenta respuesta adecuada con el tratamiento instaurado.Reporte de caso93-98Hemophagocytic syndrome is an entity caused by hypercytokinemia and impaired immune system, may be hereditary or acquired and generates high mortality despite treatment. Among the etiologies, infections occupy an important place, one of them disseminated histoplasmosis, an opportunistic infection of difficult diagnosis which affects immunosuppressed patients. We present the case of an adult patient, with renal transplant who developed hemophagocytic syndrome secondary to disseminated histoplasmosis and responded adequately to the antifungal treatment

Incidence bloodstream infection by Staphylococcus aureus in critically ill patients intensive care unit in Colombia 2004-2008

Las bacteriemias por Staphylococcus aureus ocupan los primeros lugares entre las infecciones nosocomiales, especialmente en pacientes críticamente enfermos,y se ha incrementado significativamente su frecuencia durante los últimos años en diversas áreas geográficas del mundo con una alta mortalidad. Se desconoce cuál es la carga de la enfermedad de la bacteriemia por S. aureus en Colombia. Objetivo: identificar la incidencia de bacteriemia por S. aureus y S. aureus resistente a meticilina (SARM) en pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo en Colombia. Materiales y métodos: se realizó una serie de tiempo de la densidad de incidencia de bacteriemias en las Unidades de Cuidado Intensivo en 6 instituciones de tercer nivel de atención de Colombia a partir de la información de estancia y egresos y los datos de bacteriemia de la red de vigilancia del grupo GREBO. Resultados: la densidad de incidencia en S. aureus y SAMR disminuyó anualmente de 5,91 a 4,5 casos/1000 dias paciente y de 2,38 a 1,92 casos/1000 dias paciente de 2004 a 2008 respectivamente. Hubo variaciones importantes durante el tiempo de estudio en las instituciones individualmente. Conclusión: la incidencia de la infección por S. aureus tanto aquel que es sensible a los beta –lactámicos como el resistente parece disminuir en los hospitales estudiados. Diferentes tendencia se pueden observar en hospitales individuales. Se dispone de datos para evaluar la carga de enfermedad y establecer comparaciones institucionales en Colombia. / Abstract. Staphylococcus aureus bacteremia is in first place among nosocomial infections, especially in critically ill patients and has significantly increased its frequency during recent years in different worldwide geographical areas with high mortality. It isn’t known the burden of S. aureus bacteremia disease in Colombia. Objective: to identify the incidence of bacteremia due to S. aureus and methicilin resistant S. aureus (MRSA) in inpatients at Intensive Care Units in Colombia. Materials and methods: We conducted a time series study to determine the incidence density of bacteremia in intensive care units at 6 institutions of tertiary care in Colombia, information derived from records of length of stay and discharge and bacteremia data obtained from GREBO Group Surveillance Network. Results: the incidence density for S. aureus and MRSA bacteremia annually decreased from 5.91 to 4.5 cases per 1000 patient-days and 2.38 to 1.92 cases per 1000 patient-days between 2004 and 2008 respectivelly. Conclusion: The incidence of infection for both beta-lactam sensitive and resistant S. aureus may appear to decrease at the hospitals studied. Different trends can be observed in each single hospitals. Data are available to assess the burden of disease and making institutional comparisons in Colombia.Especialista en medicina internaOtr

Construction of a strategy to assess the clinical reasoning of internal medicine residents by using the Script Concordance Test plus Written Think Aloud

Propósito: El razonamiento clínico (RC) es una competencia que debe ser enseñada y evaluada. El Script Concordance Test (SCT) evalúa el RC en condiciones de incertidumbre y su validez está demostrada. El Written Think Aloud (WTA) es complementario para entender el RC. Este estudio describe el desarrollo y aplicación del SCT-WTA en residentes de medicina interna de una universidad en Bogotá D.C, Colombia. Métodos Estudio de caso instrumental mixto. Durante la elaboración, aplicación y calificación del SCT-WTA, los investigadores llevaron diarios de campo donde consignaron sus percepciones, observaciones y experiencias. El SCT-WTA se aplicó a 11 expertos y 11 residentes. Se hizo codificación y categorización de la información cualitativa y estadística básica para los resultados cuantitativos. Resultados Los factores determinantes para la construcción de los casos y las preguntas del SCT fueron: guion de enfermedad, complejidad y resultados de aprendizaje, mientras que para su aplicación el formato de los casos y la escala Likert fueron determinantes. El tiempo de elaboración, respuesta y calificación fue una dificultad, sin embargo, los expertos y los residentes consideraron que el SCT evalúa contenido, organización y uso de la información. Las respuestas entre residentes y expertos fueron similares. El WTA mostró ser complementario al SCT. Conclusiones La organización de la información en guiones de enfermedad, la complejidad de las preguntas y los resultados de aprendizaje esperados; así como el formato del test y la claridad de las opciones de respuesta en una escala tipo Likert deben tenerse en cuenta para la construcción, aplicación y calificación del SCT-WTA, el cual es percibido como útil para evaluar el RC y como estrategia de evaluación formativa.Purpose: Clinical reasoning (CR) is a competency that should be taught and assessed. The Script Concordance Test (SCT) assesses CR under conditions of uncertainty, and its validity has been demonstrated. The Written Think Aloud (WTA) is complementary to understanding CR. This study describes the development and application of the SCT-WTA in internal medicine residents at a university in Bogotá, D.C., Colombia. Methods Mixed instrumental case study. During the development, application, and scoring of the SCT-WTA, the researchers kept field diaries where they recorded their perceptions, observations and experiences. The SCT-WTA was applied to 11 experts and 11 residents. Qualitative information and basic statistics were coded and categorized for the quantitative results. Results For the construction of the cases and questions of the SCT, it was crucial to have expected learning outcomes and disease scripts and to resort to cases of daily practice. The time investment in elaboration, response, and scoring was high; however, experts and residents considered that the SCT allowed evaluation content, organization, and use of information. Responses between residents and experts were similar. Conclusions The SCT format is attractive to experts and residents, who consider it an excellent tool to evaluate CR, a fundamental competence for the internist and which does not have a specific chair or evaluation. The SCT-WTA was perceived as complementary and valuable as a formative assessment