Partição gástrica para o tratamento paliativo de pacientes com tumores gástricos distais obstrutivos e irresecáveis

Gastric cancer is still a very prevalent decease. Most patients show up in latter stages of the decease, frequently with unresectable distal tumor and gastric outlet obstruction, in need of palliative care, which main purpose is to provide the patient a better quality of life. Among the therapeutic alternatives, gastrojejunostomy comes as a traditional choice. However, because of the high complication rates of this procedure, the gastric partitioning surgery emerged as an option. Given the relevant results presented in comparative studies between these two techniques, our service started performing the gastric partitioning surgery for the treatment of gastric outlet obstruction in patients with unresectable distal gastric cancer. We analyzed retrospectively the results in terms of survival rate and quality of life. ECOG performance status of all patients were 0,1 or 2 and 53,9% presented GOOSS grades 0 or 1. Mean operation time was 169 minutes. In the postoperative period, there were 4 grade II Clavien-Dindo patients and 2 grade V (two deaths, meaning an operative mortality of 6,9%). Mean time to achieve GOOSS grade 2 was 5 days and, throughout the follow up, 96,15% of the patients achieved GOOSS grades 2 or 3. Mean survival rate was 213 days. Based on the obtained satisfactory results, the gastric portioning surgery is safe and effective, allowing the patients pertinent survival rate, oral food intake and quality of life.O câncer gástrico é uma afecção que ainda se mostra muito prevalente. Como agravante, a maioria dos pacientes apresenta-se em estágios avançados da doença, frequentemente com tumores distais obstrutivos e irressecáveis, demandando tratamento paliativo, cujo objetivo é dar ao doente maior qualidade de vida. Dentre as opções terapêuticas, tradicionalmente se opta pela gastroenteroanastomose. Entretanto, devido às altas taxas de complicações desse procedimento, passou-se a empregar a técnica da partição gástrica. Frente aos resultados em estudos comparativos entre essas duas técnicas, nosso serviço passou a realizar a partição gástrica em casos de pacientes portadores de câncer gástrico avançado distal obstrutivo e irressecável, e analisamos retrospectivamente os resultados do emprego dessa técnica em 29 pacientes, em termos de sobrevida e qualidade de vida. Toda a população se apresentava com ECOG performance status de 0, 1 ou 2 e 53,9% dos doentes apresentavam, sob a classificação de obstrução gástrica de GOOSS, graus 0 ou 1. A duração operatória média foi de 169 minutos. No pós-operatório, sob a classificação de complicações de Clavien-Dindo, houve 4 pacientes em grau II e 2 em grau V (dois óbitos, correspondendo a uma mortalidade operatória de 6,9%). O tempo médio para se atingir GOOSS 2 foi de 5 dias e, ao longo do seguimento, 96,15% da população atingiu GOOSS 2 ou 3. A sobrevida média foi de 213 dias. Considerando os resultados satisfatórios obtidos, a técnica de partição gástrica é efetiva e segura, proporcionando sobrevida, manutenção de dieta via oral e qualidade de vida para os pacientes.

Acute graft versus host disease after liver transplantation. Do we have an option for treatment of steroid-refractory forms?

Introdução: A forma aguda da doença do enxerto contra o hospedeiro ocorre geralmente até oito semanas após o transplantede fígado, é rara, porém tem mortalidade alta e constitui-se em um grande desafio terapêutico principalmente naqueles casos que são resistentes ao tratamento com corticóides. Objetivo: Discutir a patogênese, tratamento e resultados a longo prazo da Forma Aguda da Doença Enxerto contra o Hospedeiro após Transplante de Fígado. Métodos: Fizemos uma pesquisa na base de dados do PubMed procurando identificar todos os casos de doença Enxertocontra o Hospedeiro após Transplante de Fígado incluindo adultos com mais de 19 anos e crianças. Resultados: Revisamos 102 casos desta doença e encontramos 96 (94,1%) adultos e 6 (5,8%) crianças. Após o tratamento, 24 (25%) adultos e 3 (50%) crianças estavam vivos. Com relação ao tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro em adultos e crianças encontramos respectivamente: globulina anti-timocítica + prednisolona – 19 (19,5%); bloqueador do receptor da interleucina 2 – 17 (17,5%); OKT3 – 12 (12,3%); ciclosporina – 9 (9,2%); outros – 39 (40,2%) e em crianças globulina anti-timocítica – 1 (20%); globulina anti-timocítica + prednisolona – 1 (20%); prednisolona – 1 (20%); globulinaanti-timocítica + prednisolona + bloqueador do receptor da interleucina 2 -1 (20%); não mencionado – 1. Conclusão: Pesquisas devem ser aprofundadas nos mecanismos que desencadeiam esta patologia. Não existe consenso para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro após o transplante de fígado naqueles doentes que são refratários ao uso de esteróides.Background: Acute graft-versus-host disease (GVHD) usually occurs by 8 weeks after liver transplantation (LT) usually is an uncommon complication but has both high mortality and major diagnostic challenge in addition most of them are associated with resistance to steroid therapy. Objective: Discuss the pathogenesis, treatment and long-term results of Acute Graft versus Host Diseaseafter Liver Transplantation. Methods: A PubMed search was performed to identify all reported cases of GVHD following LT. The medical subject heading GVHD disease was used in combination with LT, including adults (19 + years) and children. The bibliographiesof the articles found though PubMed were then searched for further reports of GVHD. Results: We reviewed 102 cases of acute GVHD, 96 (94.1%) adults and 6 (5.8%) children. After treatment24 (25%) adults and 3 (50%) children were alive only. As far as the treatment of GVHD is concern the therapy used in adults and in children patients was respectively : anti-thymocyte globulin + prednisolone – 19 (19.5%); interleukin-2 receptor blocker – 17 (17.5%); OKT3 – 12 (12.3%); cyclosporine – 9 (9,2% ); others – 39 (40.2%) and in children anti-thymocyte globulin – 1 (20%); anti-thymocyte globulin + prednisolone – 1 (20%); prednisolone – 1 (20%); anti-thymocyte globulin + prednisolone + interleukin-2 receptor blocker-1 (20%); not mentioned – 1.There was no standard treatment of acute GVHD for both children and adults. Conclusion: Although acute GVHD following LT is rare complication and mortalityis still very high, there is no consensus for the treatment of steroid-refractory forms. Further researches are needed to provide new approach for treating effectively such condition

Results of D2 gastrectomy for gastric cancer: lymph node chain dissection or multiple node resection?

RACIONAL: A literatura oriental é notável por apresentar taxas de sobrevida para o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico superiores àquelas apresentadas nos países ocidentais. OBJETIVO: Analisar o resultado a longo prazo após a gastrectomia D2 por câncer gástrico. MÉTODOS: Duzentos e setenta e quatro pacientes foram submetidos à gastrectomia com dissecção linfonodal D2 como tratamento exclusivo. Os critérios de inclusão foram: 1) remoção dos linfonodos de acordo com dissecção linfática padronizada Japonesa, 2) operação potencialmente curativa descrita no prontuário como dissecção D2 ou mais linfonodos; 3) invasão tumoral da parede gástrica restrita ao órgão (T1-T3); 4) ausência de metástases à distância (N0-N2/M0); 5) mínimo de cinco anos de acompanhamento. Dados clinicopatológicos incluíam sexo, idade, localização do tumor, classificação de Borrmann do tumor macroscópico, o tipo de gastrectomia, as taxas de mortalidade, tipo histológico, classificação e estadiamento TNM de acordo com a UICC TNM 1997. RESULTADOS: Gastrectomia total foi realizada em 77 casos (28,1%) e subtotal em 197 (71,9%). O tumor foi localizado no terço superior em 28 casos (10,2%), no terço médio em 53 (19,3%), e no terço inferior em 182 (66,5%). Borrmann foi atribuído cinco casos (1,8%) como BI, 34 (12,4%) BII, 230 (84,0%) BIII e 16 (5,9%) BIV. Os tumores foram histologicamente classificados como Laurén tipo intestinal em 119 casos (43,4%) e como o tipo difuso em 155 (56,6%). De acordo com a UICC TNM foram câncer gástrico precoce (T1) foi diagnosticada em 68 casos (24,8%); 51 (18,6%) T2 e 155 (56,6%) T3. Nenhum envolvimento linfonodal (N0) foi observado em 129 casos (47,1%), enquanto 100 (36,5%) eram N1 (1-6 linfonodos) e 45 (16,4%) N2 (7-15 gânglios linfáticos). O número médio de linfonodos dissecados foi de 35. A sobrevida em cinco anos para os estádios de I a III B foi de 70,4%. CONCLUSÃO: Cirurgiões digestivos devem ser estimulados a realizarem gastrectomias D2 para não deixar de lado o único tratamento para adenocarcinoma gástrico que provou ser eficiente os dias atuais. Deve ser enfatizado que a padronização da dissecção linfática de acordo com a localização do tumor é mais importante do que apenas o número de gânglios removido

ABCD Arq Bras Cir Dig SIMPLIFIED TECHNIQUE FOR RECONSTRUCTION OF THE DIGESTIVE TRACT AFTER TOTAL AND SUBTOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Técnica simplificada de reconstrução do trato digestivo após gastrectomia para câncer gástrico

ABSTRACT -Background -Laparoscopic surgery has been increasingly applied to gastric cancer surgery. Gastrointestinal tract reconstruction totally done by laparoscopy also has been a challenge for those who developed this procedure. Aim -To describe simplified reconstruction after total or subtotal gastrectomy for gastric cancer by laparoscopy and the results of its application in a series of cases. Methods -In the last four years, 75 patients were operated with gastric cancer and two with GIST. Thirty-four were women and 43 men. The age ranged from 38 to 77 years with an average of 55 years. In two patients with GIST a total and a subtotal gastrectomy were performed. In the other 75 patients were done 21 total gastrectomies and 54 subtotal. In all cancers, gastrectomy with D2 lymphadenectomy was completed with at least 37 lymph nodes removed. Was used in these operations a modified laparoscopic technique proposed by the authors consisting in a latero lateral esophagojejunal anastomosis with linear stapler in TG as well in STG, and reconstruction of the digestive continuity also in the upper abdomen. Results -The intraoperative and immediate postoperative course were uneventful, except for one case of bleeding due to an opening clip, necessitating re-intervention. The operative time was 300 minutes, with no difference between total or subtotal gastrectomy. The number of lymph nodes removed varied from 28 to 69, averaging 37. Postoperative staging showed one case in T4 N2 M0; 13 in T2 N0 MO; 27 in T2 N1 M0; 24 in T3 N1 M0 and 10 in T3 N2 M0. Complication in only one case was observed on the 10th postoperative day with a small anastomotic leakage in esophagojejunal anastomose with spontaneous closure. Conclusion -The patient's evolution with no complications, no mortality and just one small anastomotic leakage with no systemic repercussions is a strong indication of the liability and feasibility of this innovative technical method. RESUMO -Racional -Cada vez mais a cirurgia laparoscópica está sendo aplicada no tratamento cirúrgico do câncer gástrico. A reconstrução do trato gastrointestinal totalmente feita por laparoscopia também tem sido um desafio para aqueles que desenvolveram este procedimento. Objetivo -Descrever reconstrução simplificada após gastrectomia total ou subtotal para o câncer gástrico por laparoscopia e os resultados de sua aplicação em uma série de casos. Métodos -Nos últimos quatro anos, 75 pacientes foram operados com câncer gástrico e dois com GIST. Trinta e quatro eram mulheres e 43 homens. A idade variou de 38 a 77 anos com média de 55 anos. Nos dois pacientes com GIST em um foi realizada gastrectomia total e no outro gastrectomia subtotal. Nos outros 75 pacientes foram aplicados 21 gastrectomias totais e 54 subtotais. Em todos os cânceres, a gastrectomia foi completada com linfadenectomia D2 com pelo menos 37 linfonodos retirados. Foi utilizada nas operações modificação técnica laparoscópica proposta pelos autores consistindo em anastomose latero-lateral esôfago jejunal em GT e de modo semelhante na GST e restabelecimento da continuidade digestiva também no abdômen superior. Resultados -O intra-operatório e a evolução pós-operatória imediata transcorreu sem intercorrências, exceto por um caso de sangramento devido à abertura de clipe, sendo necessária re-intervenção. O tempo operatório foi de cerca de 300 minutos, não havendo diferença entre GT e GST. O número de nódulos linfáticos retirados variou de 28 a 69, com média de 37. O estadiamento pós-operatório mostrou um caso em T4 N2 M0; 13 em T2 N0 MO; 27 em T2 N1 M0; 24 em T3 N1 M0; e 10 em T3 N2 M0. Como complicação, em apenas um caso foi observado no 10º dia do pós-operatório uma pequena fístula da anastomose esofagojejunal com fechamento espontâneo. Conclusão -A evolução dos pacientes, sem complicações e mortalidade e com apenas um pequeno vazamento de anastomose sem repercussões sistêmicas, é forte indício da viabilidade técnica inovadora deste método

ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;0(0): SIMPLIFIED TECHNIQUE FOR RECONSTRUCTION OF THE DIGESTIVE TRACT AFTER TOTAL AND SUBTOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Técnica simplificada de reconstrução do trato digestivo após gastrectomia para câncer gástrico

ABSTRACT -Background -Laparoscopic surgery has been increasingly applied to gastric cancer surgery. Gastrointestinal tract reconstruction totally done by laparoscopy also has been a challenge for those who developed this procedure. Aim -To describe simplified reconstruction after total or subtotal gastrectomy for gastric cancer by laparoscopy and the results of its application in a series of cases. Methods -In the last four years, 75 patients were operated with gastric cancer and two with GIST. Thirty-four were women and 43 men. The age ranged from 38 to 77 years with an average of 55 years. In two patients with GIST a total and a subtotal gastrectomy were performed. In the other 75 patients were done 21 total gastrectomies and 54 subtotal. In all cancers, gastrectomy with D2 lymphadenectomy was completed with at least 37 lymph nodes removed. Was used in these operations a modified laparoscopic technique proposed by the authors consisting in a latero lateral esophagojejunal anastomosis with linear stapler in TG as well in STG, and reconstruction of the digestive continuity also in the upper abdomen. Results -The intraoperative and immediate postoperative course were uneventful, except for one case of bleeding due to an opening clip, necessitating re-intervention. The operative time was 300 minutes, with no difference between total or subtotal gastrectomy. The number of lymph nodes removed varied from 28 to 69, averaging 37. Postoperative staging showed one case in T4 N2 M0; 13 in T2 N0 MO; 27 in T2 N1 M0; 24 in T3 N1 M0 and 10 in T3 N2 M0. Complication in only one case was observed on the 10th postoperative day with a small anastomotic leakage in esophagojejunal anastomose with spontaneous closure. Conclusion -The patient's evolution with no complications, no mortality and just one small anastomotic leakage with no systemic repercussions is a strong indication of the liability and feasibility of this innovative technical method. RESUMO -Racional -Cada vez mais a cirurgia laparoscópica está sendo aplicada no tratamento cirúrgico do câncer gástrico. A reconstrução do trato gastrointestinal totalmente feita por laparoscopia também tem sido um desafio para aqueles que desenvolveram este procedimento. Objetivo -Descrever reconstrução simplificada após gastrectomia total ou subtotal para o câncer gástrico por laparoscopia e os resultados de sua aplicação em uma série de casos. Métodos -Nos últimos quatro anos, 75 pacientes foram operados com câncer gástrico e dois com GIST. Trinta e quatro eram mulheres e 43 homens. A idade variou de 38 a 77 anos com média de 55 anos. Nos dois pacientes com GIST em um foi realizada gastrectomia total e no outro gastrectomia subtotal. Nos outros 75 pacientes foram aplicados 21 gastrectomias totais e 54 subtotais. Em todos os cânceres, a gastrectomia foi completada com linfadenectomia D2 com pelo menos 37 linfonodos retirados. Foi utilizada nas operações modificação técnica laparoscópica proposta pelos autores consistindo em anastomose latero-lateral esôfago jejunal em GT e de modo semelhante na GST e restabelecimento da continuidade digestiva também no abdômen superior. Resultados -O intra-operatório e a evolução pós-operatória imediata transcorreu sem intercorrências, exceto por um caso de sangramento devido à abertura de clipe, sendo necessária re-intervenção. O tempo operatório foi de cerca de 300 minutos, não havendo diferença entre GT e GST. O número de nódulos linfáticos retirados variou de 28 a 69, com média de 37. O estadiamento pós-operatório mostrou um caso em T4 N2 M0; 13 em T2 N0 MO; 27 em T2 N1 M0; 24 em T3 N1 M0; e 10 em T3 N2 M0. Como complicação, em apenas um caso foi observado no 10º dia do pós-operatório uma pequena fístula da anastomose esofagojejunal com fechamento espontâneo. Conclusão -A evolução dos pacientes, sem complicações e mortalidade e com apenas um pequeno vazamento de anastomose sem repercussões sistêmicas, é forte indício da viabilidade técnica inovadora deste método