Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: cyclooxygenase 2 inhibitors

OBJECTIVE: To analyze selective COX 2 inhibitor nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) in terms of their mechanism of action, principal indications, posology and most common adverse effects. SOURCES: MEDLINE and LILACS databases and Food and Drug Administration (FDA) and National Agency for Sanitary Vigilance (ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária) websites. The most important articles were selected and preference was given to articles published within the last 5 years. SUMMARY OF THE FINDINGS: The principal indications for NSAID are for control of pain and acute and chronic inflammation. There is no overwhelming evidence that demonstrates the superiority of one NSAID over another in terms of effectiveness. To date none of the COX 2 inhibitors has been liberated for use in the pediatric age group. Only meloxicam and etoricoxib can be prescribed for adolescents (13 and 16 years, respectively). Selective COX 2 inhibitors are indicated for patients with adverse effects that have proven to be associated with nonselective NSAID use. Selective COX 2 inhibitors can be prescribed in some cases of allergy to aspirin, but they must be used with care. Principal adverse effects include cardiovascular events and thrombotic phenomena. CONCLUSIONS: Selective COX 2 inhibitors are medicines that have been used in certain well-defined clinical situations and which may offer certain advantages over nonselective NSAID. Nevertheless, taking into consideration the higher cost involved and the potential for adverse cardiovascular effects, they should be employed only in accordance with strict criteria.OBJETIVO: Analisar os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) inibidores seletivos da Cox 2 quanto ao mecanismo de ação, principais indicações, posologia e efeitos adversos mais comuns. FONTES DOS DADOS: MEDLINE e LILACS, sites da Food and Drug Administration (FDA) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Foram selecionados os artigos mais importantes, com destaque para as publicações dos últimos 5 anos. SÍNTESE DOS DADOS: As principais indicações dos AINH são o controle da dor e da inflamação aguda e crônica. Não existem evidências que demonstrem maior efetividade de um AINH sobre outro. Até a presente data, nenhum inibidor da Cox2 foi liberado para uso na faixa etária pediátrica. Apenas o meloxicam e o etoricoxibe podem ser prescritos para adolescentes (13 e 16 anos, respectivamente). Os inibidores seletivos da Cox 2 são indicados em pacientes com efeitos adversos comprovadamente relacionados aos AINH não seletivos. Em alguns casos de alergia à aspirina, os Cox 2 seletivos podem ser prescritos, mas seu uso deve ser cuidadoso. Os principais efeitos adversos incluem os cardiovasculares e os fenômenos trombóticos. CONCLUSÕES: Os inibidores seletivos da Cox 2 são medicamentos que vêm sendo utilizados em algumas situações clínicas bem determinadas e podem oferecer algumas vantagens com relação aos AINH não seletivos. No entanto, devido ao custo mais elevado e aos potenciais efeitos adversos cardiovasculares, seu emprego deve ser criterioso.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de PediatriaUNIFESP, EPM, Depto. de PediatriaSciEL

Qualidade de vida em crianças da cidade de São Paulo, Brasil: impacto das variáveis demográficas, familiares e sócio-econômicas

The Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) 4.0 is a questionnaire that evaluates the health related quality of life of children and adolescents, considering different aspects of their development, including the physical, emotional, social and educational. We verified the impact of demographic, social, and economic factors, as well as the family situation, on the health related quality of life of a group of school children of the city of São Paulo, Brazil. The PedsQL 4.0 was applied to 240 children and adolescents aged 2 to 18 and their respective parents. More than two thirds of the families were from lower social strata (C, D, and E). A statistically significant difference was observed in scores when evaluating the health related quality of life across socioeconomic strata and we observed statistically significant differences in the emotional, social, psychosocial and total scores. The PedsQL 4.0 scores obtained through interviews were satisfactory when compared with other urban populations of children and adolescents, probably due to the homogeneity of the population studied.O Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL 4.0) é um questionário que avalia a qualidade de vida relacionada à saúde em crianças e adolescentes nos aspectos físico, emocional, escolar e social. Estudamos o impacto dos fatores demográficos, sociais, econômicos e familiares, na qualidade de vida de um grupo de escolares da cidade de São Paulo, Brasil. Participaram do estudo 240 crianças e adolescentes de 2 a 18 anos. Mais de 2/3 das famílias eram provenientes de classes sociais C, D e E. Observamos que houve diferença estatisticamente significante nos aspectos emocional, social e no escore psicossocial e total, com escores mais elevados nas crianças das classes A + B, seguidas pela classe C e pela D + E, em todas as situações. Os escores obtidos usando-se a aplicação verbal do PedsQL 4.0 foram satisfatórios quando comparados a outras populações urbanas de crianças, e não refletiu significativamente na qualidade de vida relacionada à saúde da população estudada, provavelmente devido às características homogêneas encontradas em uma área urbana restrita da cidade de São Paulo.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de MedicinaUNIFESP, EPMSciEL

Nailfold capillaroscopy in children and adolescents with rheumatic diseases

OBJECTIVE: To assess nailfold capillaroscopy in children and adolescents with autoimmune rheumatic diseases (juvenile idiopathic arthritis, systemic lupus erythematosus, juvenile dermatomyositis, scleroderma and mixed connective tissue disease) and relate it to clinical and laboratory findings and disease activity. METHODS: Cross-sectional study assessing 147 patients by use of nailfold capillaroscopy as follows: 60 with juvenile idiopathic arthritis; 30 with systemic lupus erythematosus; 30 with juvenile dermatomyositis; 20 with localized scleroderma; four with systemic sclerosis; and three with mixed connective tissue disease. Clinical and laboratory tests and nailfold capillaroscopy were performed in all patients. The nailfold capillaroscopy was performed with an optical microscope (at 10- and 16-time magnifications) by the same observer. RESULTS: Most patients (76.2%) had normal nailfold capillaroscopy. The major changes in nailfold capillaroscopy, characterizing the scleroderma pattern, were observed in patients with juvenile dermatomyositis, systemic scleroderma and mixed connective tissue disease. There was no association between nailfold capillaroscopy and disease activity in patients with juvenile idiopathic arthritis, systemic lupus erythematosus and localized scleroderma. Disease activity and capillaroscopy were associated in patients with juvenile dermatomyositis. CONCLUSION: Nailfold capillaroscopy is a useful method to diagnose autoimmune rheumatic diseases and monitor disease activity.OBJETIVO: Avaliar a capilaroscopia periungueal de crianças e adolescentes com doenças reumáticas autoimunes (artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite juvenil, esclerodermia e doença mista do tecido conjuntivo) e relacioná-la com comprometimentos clínico e laboratorial e atividade de doença. MÉTODOS: Estudo transversal no qual foram avaliados 147 pacientes por meio de capilaroscopia periungueal: 60 com artrite idiopática juvenil, 30 com lúpus eritematoso sistêmico, 30 com dermatomiosite juvenil, 20 com esclerodermia localizada, quatro com esclerodermia sistêmica e três com doença mista do tecido conjuntivo. Exames clínico, laboratorial e de capilaroscopia periungueal foram realizados em todos os pacientes. A capilaroscopia periungueal foi realizada com microscópio óptico com aumentos de 10 e 16 vezes pelo mesmo observador. RESULTADOS: A maioria dos pacientes avaliados (76,2%) apresentou capilaroscopia periungueal normal. As maiores alterações na capilaroscopia periungueal foram observadas nos pacientes com dermatomiosite juvenil, esclerodermia sistêmica e doença mista do tecido conjuntivo, e caracterizaram o padrão escleroderma. Não houve associação entre capilaroscopia periungueal e atividade de doença nos pacientes com artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico e esclerodermia localizada. Houve associação entre atividade da doença e alterações capilaroscópicas nos pacientes com dermatomiosite juvenil. CONCLUSÃO: A capilaroscopia periungueal é um método útil para o diagnóstico das doenças reumáticas autoimunes e para o acompanhamento de atividade de doença.Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESP Departamento de Pediatria Setor de ReumatologiaUNIFESP Setor de Reumatologia PediátricaAlbert-Ludwigs Universität FreiburgUNIFESP, Depto. de Pediatria Setor de ReumatologiaUNIFESP, Setor de Reumatologia PediátricaFAPESP: 07/55617-1SciEL

Treatment of refractory juvenile idiopathic arthritis via pulse therapy using methylprednisolone and cyclophosphamide

CONTEXT: Patients with refractory juvenile idiopathic arthritis can benefit from aggressive therapy. CASE REPORT: We followed the clinical course of 4 patients (2 male, 2 female) aged 9.1-17.8 years (mean of 14.5 years) with polyarticular onset of juvenile rheumatoid arthritis and one 16-year-old boy with juvenile spondyloarthropathy associated with inflammatory bowel disease. All the juvenile rheumatoid arthritis patients fulfilled the diagnostic criteria established by the American College of Rheumatology. All patients had unremitting arthritis despite maximum therapy. All patients began receiving treatment using intravenous cyclophosphamide at 500-750 mg/m² and intravenous methylprednisolone at 30 mg/kg, for 3 days monthly (1 g maximum). The patients received between 3 and 11 monthly treatments, and/or 3-5 treatments every two months for 12 months, according to the severity of the disease and/or response to the therapy. All but one patient were evaluated retrospectively at the start (time 0) and 6 months (time 1), and 12 months (time 2) after the beginning of the treatment. A rapid and clinically significant suppression of systemic and articular manifestations was seen in all patients. Our results showed the favorable effect of this treatment on the clinical and some laboratory manifestations of juvenile idiopathic arthritis.CONTEXTO: Pacientes com artrite idiopática juvenil refratária podem se beneficiar com uma terapia mais agressiva. RELATO DE CASO: A artrite reumatóide juvenil é a causa mais comum de artrite crônica em crianças definida como artrite por mais de seis semanas em pacientes com idade igual ou inferior a 16 anos. Ela é considerada refratária quando não responde ao tratamento com metotrexato em doses elevadas (1 mg/kg/semana subcutâneo). Nesses casos, terapias de associação de medicamentos ou terapias mais agressivas, como pulso de solumedrol e ciclofosfamida podem ser indicadas. Quatro pacientes com artrite reumatóide juvenil e um com espondiloartropatia juvenil associada a doença inflamatória intestinal foram acompanhados em nosso serviço. Todos receberam pulsoterapia com ciclofosfamida intravenosa (500-750 mg/m²) e metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg/dia). Todos os pacientes receberam entre 3 e 11 pulsos mensais e/ou 3 a 5 pulsos a cada 2 meses por um período de 12 meses de acordo com a gravidade da doença e/ou a resposta à terapia. Todos, exceto um paciente, foram avaliados retrospectivamente no início (tempo 0), 6 meses (tempo 1) e 12 meses (tempo 2) após iniciar o tratamento. Uma rápida e significante supressão das manifestações articulares e sistêmicas foi observada em todos os pacientes. Nossos resultados mostraram um efeito favorável deste esquema terapêutico nas manifestações clínicas e laboratoriais da artrite idiopática juvenil. A redução da dose diária de corticóide oral deve ser considerada um dos mais importantes efeitos nestes pacientes.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Department of PediatricsUNIFESP, EPM, Department of PediatricsSciEL

Clinical and demographic features of 193 patients with rheumatic fever

OBJECTIVE: the aim of this study was to analyze the demographic and clinical characteristics of patients with acute rheumatic fever (ARF), followed between 1995 and 2005. METHODS: we retrospectively reviewed the medical records of 193 patients with ARF diagnosed according to the revised Jones criteria (1992). Only the patients that initiated the follow-up in the first two months of onset were included, in order to reduce the diagnostic mistake. Demographic, clinical and laboratorial data and echocardiographic abnormalities were considered. RESULTS: four out of 193 (2.1%) were younger than 5 years old. The most frequent clinical manifestation was arthritis (70.5%) followed by carditis (50.8%) and chorea (35.2%). Atypical arthritis occurred in 64 (33.2%) patients characterized by monoarthritis (10.9%), or involvement of unusual joints (59.4%), or duration longer than 6 weeks (18.8%), or poor response to salicylates (10.9%). Regarding the cardiac involvement we observed subclinical carditis in 19% of the patients. Clinical carditis presented most frequently as mitral involvement (regurgitation) (96.9%). Chorea was present in 35% of the patients. Regarding lab work, anemia (p=0.01), erythrocyte sedimentation rate > 100 mm (p= 0.04) and elevation of alpha1 acid glycoprotein (p=0.04) were statistically more frequent in patients with carditis compared to patients without this involvement. Fifteen percent of patients experienced recurrences. CONCLUSION: 1) rheumatic fever is still prevalent in our environment; 2) atypical arthritis is a common finding and must be taken into account in the ARF diagnosis; 3) subclinical carditis must be considered in our patients; 4) the frequency of Sydenham's chorea is higher than that described in the literature; 5) recurrences are frequent in our patients.OBJETIVO: avaliar as características clínicas e demográficas de pacientes com febre reumática aguda (FRA), acompanhados no período de 1995 a 2005. MÉTODOS: foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários de 193 pacientes com FRA diagnosticada de acordo com os critérios de Jones revisados (1992). Foram incluídos apenas os pacientes que iniciaram o acompanhamento nos primeiros dois meses de doença para que os erros diagnósticos fossem diminuídos. Foram analisados dados demográficos, características clínicas e laboratoriais, bem como anormalidades ecocardiográficas dos pacientes. RESULTADOS: 4 dos 193 (2,1%) pacientes eram menores de 5 anos de idade. Dentre as manifestações clínicas, a artrite foi a mais freqüente (70,5%) seguida da cardite (50,8%) e coréia (35,2%). Em 64 pacientes (33,2%), a artrite foi atípica, ou seja, foi mon oarticular (10,9%) ou comprometeu articulações não-usuais (59,4%), ou teve duração maior do que seis semanas (18,8%), ou não respondeu ao ácido acetilsalicílico (10,9%). Em relação ao comprometimento cardíaco, observamos cardite subclínica em 19% dos pacientes. A cardite clínica teve como alteração valvar mais encontrada a regurgitação mitral (96,9% dos pacientes com cardite). A coréia esteve presente em 35% dos casos. Quanto ao laboratório, anemia (p=0,01), VHS (velocidade de hemossedimentação) > 100 mm (p=0,04) e elevação de alfa1 glicoproteína ácida (p=0,04) foram estatisticamente mais freqüentes nos pacientes com cardite do que naqueles sem este comprometimento. Em 15% dos pacientes houve recorrências. CONCLUSÃO: 1) a febre reumática ainda é prevalente em nosso meio; 2) a presença da artrite atípica é um achado freqüente, devendo ser devidamente valorizada para o diagnóstico da FRA; 3) a cardite subclínica pode ocorrer e deve ser considerada; 4) a nossa freqüência de coréia de Sydenham continua superior à descrita na literatura; 5) recorrências são freqüentes em nossos pacientes.UNIFESP Departamento de PediatriaUNIFESP Departamento de Pediatria Setor de Reumatologia da Disciplina de AlergiaUNIFESP, Depto. de PediatriaUNIFESP, Depto. de Pediatria Setor de Reumatologia da Disciplina de AlergiaSciEL

Inflammatory myopathies in childhood: correlation between nailfold capillaroscopy findings and clinical and laboratory data

OBJECTIVE: Nailfold capillaroscopy is an important tool for the diagnosis and follow-up of patients with rheumatic diseases, in particular dermatomyositis and scleroderma. A relationship has been observed in adults between improved capillaroscopic findings and reduced disease activity. Our aim was to correlate disease activity (clinical and laboratory data) and nailfold capillaroscopy findings in 18 patients with inflammatory myopathies. METHODS: This prospective study included 13 juvenile dermatomyositis patients (Bohan and Peter criteria) (mean age of 8.8 years) and five patients with overlap syndrome (mean age of 15.7 years). We evaluated disease activity (skin abnormalities and muscle weakness, muscle enzymes and acute phase reactants) and its correlation with nailfold capillaroscopy findings (dilatation of isolated loops, dropout of surrounding vessels and giant capillary loops). We used a microscope with special light and magnification of 10 to 16X. RESULTS: Eighteen patients underwent a total of 26 capillaroscopic examinations, seven of them on two or more occasions (13 were performed during the active disease phase and 13 during remission). Twelve of the 13 examinations performed during the active phase exhibited scleroderma pattern and 8 of the 13 examinations performed during remission were normal. Therefore, in 20 of the 26 examinations clinical and laboratory data and nailfold capillaroscopy findings correlated (p = 0.01). CONCLUSIONS: Nailfold capillaroscopy is a non-invasive examination that offers satisfactory correlation with disease activity and could be a useful tool for the diagnosis and follow-up of inflammatory myopathies.OBJETIVO: Nas doenças reumáticas, principalmente dermatomiosite e esclerodermia, a capilaroscopia periungueal é importante auxílio no diagnóstico e no seguimento dos pacientes. Em adultos, é descrita a relação entre a melhora das alterações capilaroscópicas e a melhora da atividade da doença. O nosso objetivo foi avaliar 13 pacientes com miopatias inflamatórias e correlacionar atividades clínica e laboratorial com as alterações da capilaroscopia periungueal. MÉTODOS: Foram incluídos 13 pacientes com dermatomiosite juvenil (critérios de Bohan e Peter) (média de idade de 8,8 anos) e cinco pacientes com síndrome de sobreposição (média de idade de 15,7 anos). Foram avaliadas as atividades clínicas (alterações cutâneas típicas e fraqueza muscular) e laboratoriais (aumento de enzimas musculares e provas inflamatórias) da doença e sua relação com as alterações da capilaroscopia periungueal (presença de ectasias capilares, megacapilares e áreas de deleção). Para a realização da capilaroscopia, foi utilizado um microscópio com iluminação especial com aumentos de 10 a 16 vezes. RESULTADOS: Foram avaliados 18 pacientes, sete deles em duas ou mais ocasiões, no total de 26 exames capilaroscópicos (13 realizados na fase ativa da doença e 13 na fase inativa). Dos 13 exames durante a fase ativa, 12 apresentavam padrão esclerodérmico; dos 13 realizados na fase inativa, oito não apresentavam alterações de capilaroscopia ou apresentavam melhora importante dos achados. Portanto, em 20 dos 26 exames houve correlação entre atividades clínica e laboratorial e achados capilaroscópicos (p = 0,01). CONCLUSÕES: Em resumo, a capilaroscopia periungueal é um exame não-invasivo que apresenta boa correlação com a atividade da doença e pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico, no seguimento e, principalmente, nas reagudizações da doença.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESP Departamento de PediatriaUNIFESP Departamento de MedicinaUNIFESP Departamento de Pediatria Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e ReumatologiaUNIFESP, Depto. de PediatriaUNIFESP, Depto. de MedicinaUNIFESP, Depto. de Pediatria Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e ReumatologiaSciEL

Calcinosis in juvenile dermatomyositis, a therapeutic challenge

Calcinosis is a common and debilitating complication of dermatomyositis. It is a hallmark of the disease, occurring mainly in pediatric patients. Little is known about its pathophysiology, and there is no universally recognized treatment. This is a report of two children with juvenile dermatomyositis and severe calcinosis who showed improvement with the use of alendronate and diltiazen in one patient, and intravenous immunoglobulin in the other.A calcinose é uma complicação comum e incapacitante da dermatomiosite. Ela constitui uma característica marcante da doença, ocorrendo principalmente em pacientes pediátricos. Pouco se sabe a respeito de sua fisiopatologia e não existe um tratamento reconhecido universalmente. Este trabalho relata dois casos de dermatomiosite juvenil e calcinose grave com melhora clínica com o uso do alendronato e do diltiazen em um paciente e da imunoglobulina endovenosa em outro.UNIFESP-EPM Departamento de PediatriaUNIFESP, EPM, Depto. de PediatriaSciEL

Functional resonance magnetic imaging (fMRI) in adolescents with idiopathic musculoskeletal pain: a paradigm of experimental pain

Background: Studies on functional magnetic resonance imaging (fMRI) have shown that adults with musculoskeletal pain syndromes tolerate smaller amount of pressure (pain) as well as differences in brain activation patterns in areas related to pain. The objective of this study was to evaluate, through fMRI, the brain activation in adolescents with idiopathic musculoskeletal pain (IMP) while performing an experimental paradigm of pain. Methods: The study included 10 consecutive adolescents with idiopathic musculoskeletal pain (average age 16.3 +/- 1.0) and 10 healthy adolescents age-matched. fMRI exams were performed in a 3 T scanner (Magnetom Trio, Siemens) using an event-related design paradigm. Pressure stimuli were performed in the nondominant hand thumb, divided into two stages, fixed pain and variable pain. The two local Research Ethics Committees (Ethics Committee from Universidade Federal de Sao Paulo- Brazil, process number 0688/11, on July 1st, 2011 and Ethics Committee from Hospital Israelita Albert Einsten - Brazil, process number 1673, on October 19th, 2011) approved the study. Results: The idiopathic musculoskeletal pain (IMP) group showed a reduced threshold for pain (3.7 kg/cm(2) versus 4. 45 kg/cm2, p = 0.005). Control group presented increased bain activation when compared to IMP group in the following areas: thalamus (p = 0.00001), precentral gyrus (p = 0.0004) and middle frontal gyrus (p = 0.03). In intragroup analysis, IMP group showed greater brain activation during the unpredictable stimuli of the variable pain stage, especially in the lingual gyrus (p = 0.0001), frontal lobe (p = 0.0001), temporal gyrus (p = 0.0001) and precentral gyrus (p = 0.03), when compared to predictable stimulus of fixed pain. The same intragroup analysis with the control group showed greater activation during the unpredictable stimuli in regions of the precentral gyrus (p = 0.0001), subcallosal area (p = 0.0001), right and left occipital fusiform gyrus (p = 0.0001; (p = 0.0007), middle gyrus (p = 0.01) and precuneus p = (0.02). Conclusion: Adolescents with idiopathic musculoskeletal pain (IMP) tend to request higher brain function in cognitive-emotional areas when interpreting unpredictable sensory-perceptual situations. Therefore, it is assumed that this difference in pain processing in adolescents with IMP make the subjective experience of pain something more intense and unpleasant.Hospital Israelita Albert EinsteinCAPES (Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nivel Superior)Univ Fed Sao Paulo, Escola Paulista Med, Dept Pediat, Researcher Rheumatol Sect, Sao Paulo, BrazilHosp Israelita Albert Einstein, Brain Inst, Sao Paulo, BrazilHosp Israelita Albert Einstein, Dept Diagnost Imaging, Sao Paulo, BrazilHosp Israelita Albert Einstein, Brain Inst, Sao Paulo, BrazilHosp Israelita Albert Einstein, Sao Paulo, BrazilUniv Minho, Braga, PortugalUniv Fed Sao Paulo, Escola Paulista Medicina, Dept Pediat, Pediat Rheumatol Unit, Rua Borges Lagoa 802,Vila Clementino, BR-04038002 Sao Paulo, SP, BrazilHosp Israelita Albert Einstein, Dept Pediat, Rua Borges Lagoa 802,Vila Clementino, BR-04038002 Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Escola Paulista Med, Dept Pediat, Researcher Rheumatol Sect, Sao Paulo, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Escola Paulista Medicina, Dept Pediat, Pediat Rheumatol Unit, Rua Borges Lagoa 802,Vila Clementino, BR-04038002 Sao Paulo, SP, BrazilWeb of Scienc