Caracterização das mutações no gene KatG de cepas de mycobacterium tuberculosis resistentes a isoniazida

Orientador: Marcelo de Carvalho RamosTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: Isoniazida, rifampicina e pirazinamida têm sido usadas como a base do tratamento da tuberculose no Brasil e na maioria dos países do mundo. O fenômeno da resistência bacteriana aos agentes quimioterápicos tem sido descrito desde que seu uso foi instituído. No caso da tuberculose, houve aumento expressivo do número de cepas resistentes, principalmente na década de 1990, devido à desestruturação dos serviços de vigilância e controle da doença e, também, à pandemia da AIDS. A resistência a antimicrobianos em cepas de Mycobacterium tuberculosis resulta em aumento da morbi-mortalidade e maiores custos para o serviço de saúde. A mutação no códon 315 do gene katG, responsável pela codificação da enzima catalase-peroxidase em M. tuberculosis, é um dos mecanismos de resistência desta bactéria à isoniazida. Para caracterizar as bases genéticas da resistência a drogas em cepas de M. tuberculosis no estado de São Paulo, foram selecionadas para estudo 91 amostras resistentes e 4 sensíveis à isoniazida. Essas cepas foram obtidas de culturas enviadas ao Instituto Adolfo Lutz central, em São Paulo, para identificação e realização de teste de sensibilidade a drogas. Um total de 467 cepas foram recebidas no período de agosto de 1999 a setembro de 2000. A genotipagem, utilizando a técnica de RFLP, foi realizada para o estabelecimento de parentesco entre as cepas. Estudos com as técnicas de SSCP e seqüenciamento de fragmento contendo o códon 315, amplificado do gene katG, foram realizados para triagem e confirmação de mutações associadas à resistência à isoniazida. A associação de resistência à isoniazida e rifampicina foi encontrada em 74.8% das cepas testadas. Resistência à isoniazidalpirazinamida e isoniazidaletambutol foi encontrada em 33 e 9,9%, respectivamente. Resistência concomitante a todas as drogas consideradas de primeira linha para o tratamento da tuberculose (isoniazida, rifampicina e pirazinamida) foi encontrada em 13,1 % das cepas. A genotipagem mostrou padrão heterogêneo de bandas, com formação de oito agrupamentos com apenas dua~ amostras cada. A substituição AGC~ACC (Serina~Tirosina) foi a mutação mais encontrada (48%). Não foram encontradas mutações em 39,5% das cepas resistentes estudadas e nos restantes 12,5% foram detectadas outras mutações. Conclui-se que no estado de São Paulo a resistência à rifampicina é freqüente entre as cepas resistentes à isoniazida. A resistência às três principais drogas para o tratamento da tuberculose também ocorreu em alta freqüência. A substituição AGC-.ACC foi a mutação mais encontrada, porém uma grande parte das cepas resistentes não apresentavam tais mutações. Pelos dados levantados, podemos também inferir que o fenômeno da resistência do M. tuberculosis a drogas não é, em São Paulo, uma conseqüência de disseminação clonal das cepas, mas casos isolados, provavelmente secundários a irregularidades no tratamento. Este trabalho, quando do seu início, foi um dos primeiros a endereçar a questão das bases genéticas para resistência a drogas em M. tuberculosis no Brasil, e estudos mais sistemáticos e abrangentes são necessários para melhor compreensão desta dinâmica em nosso meioAbstract: Isoniazid, rifampin and pirazinamide have been used as the Standard treatment for tuberculosis in Brazil and most countries around the world. Antimicrobial resistance has been described since its use was instituted. As for tuberculosis, there has been an expressive rise in multidrug resistant strains in the decade of 1990, due mainly to the dismantling of tuberculosis vigilance programs and the AIDS pandemics. Antimicrobial resistance among Mycobacterium tuberculosis strains result in increase in morbidity and mortality and cost for health care. Mutations in codon 315 of the katG gene, responsible for coding catalaseperoxidase in M tuberculosis. has been associated as one of the key mechanisms of resistance of this bacteria to isoniazid. In Brazil, studies towards the molecular mechanisms involved in this process are still on its beginning. To characterize the genetic basis of M tuberculosis drug resistance in the state of São Paulo, 91 isoniazid resistant and 4 isoniazid sensitive strains were selected for study. These strains were drawn from samples (462 strains) sent to the Instituto Adolfo Lutz central laboratory in São Paulo for identification and drug susceptibility tests. The study period was from august 1999 through september 2000. Genotyping of mycobacterium was performed using RFLP technique. SSCP study and sequencing of the amplified fragment of katG gene that contained codon 315 were performed to screen and check for mutations conferring resistance to isoniazid. Concomitant resistance to isoniazid and rifampin was foud in 74,8% of strains tested. Resistance to both isoniazid/rifampin and isoniazid/ethambutol was found in 33 and 9,9%, respectively. Concomitant resistance to all drugs considered as first line treatment of tuberculosis (isoniazid, rifampin and pirazinamid) was found in 23,1% of strains. Genotypic studies revealed a heterogeneous band pattern, with formation of 8 clusters with only two specimens each. The most prevalent substitution was AGC-+ACC (Ser-+Thr), found in 48% of strains. No mutation was noted in 39,5% of resistant strains studied, and the remaining 12,5% habored other I .5S frequent mutations. In conclusion, resistance to rifampin is a frequent event among isoniazid resistant strains collected in Sao Paulo, Brazil. Resistance to the three front drugs used for the treatment of tuberculosis also occurred in high frequency. The AGC-+ACC substitution was the most frequent mutation found, a1thougha high percentage of strains did not carry any mutationDoutoradoClinica MedicaDoutor em Clínica Médic

Lessons from the epidemiological surveillance program, during the influenza A (H1N1) virus epidemic, in a reference university hospital of Southeastern Brazil Lições aprendidas pelo programa de vigilância epidemiológica, durante a epidemia pelo vírus da influenza A (H1N1), em um hospital universitário na região sudeste do Brasil

INTRODUCTION: The case definition of influenza-like illness (ILI) is a powerful epidemiological tool during influenza epidemics. METHODS: A prospective cohort study was conducted to evaluate the impact of two definitions used as epidemiological tools, in adults and children, during the influenza A H1N1 epidemic. Patients were included if they had upper respiratory samples tested for influenza by real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction during two periods, using the ILI definition (coughing + temperature > 38ºC) in period 1, and the definition of severe acute respiratory infection (ARS) (coughing + temperature > 38ºC and dyspnoea) in period 2. RESULTS: The study included 366 adults and 147 children, covering 243 cases of ILI and 270 cases of ARS. Laboratory confirmed cases of influenza were higher in adults (50%) than in children (21.6%) ( p < 0.0001) and influenza infection was more prevalent in the ILI definition (53%) than ARS (24.4%) (p < 0.0001). Adults reported more chills and myalgia than children (p = 0.0001). Oseltamivir was administered in 58% and 46% of adults and children with influenza A H1N1, respectively. The influenza A H1N1 case fatality rate was 7% in adults and 8.3% in children. The mean time from onset of illness until antiviral administration was 4 days. CONCLUSIONS: The modification of ILI to ARS definition resulted in less accuracy in influenza diagnosis and did not improve the appropriate time and use of antiviral medication.<br>INTRODUÇÃO: A definição de síndrome gripal é uma ferramenta epidemiológica importante durante epidemias de influenza. MÉTODOS: Foi conduzido estudo de coorte prospectivo para avaliar o impacto das definições de síndrome gripal (SG) e doença respiratória aguda grave (DRAG) como ferramenta de vigilância epidemiológica, em adultos e crianças, durante a epidemia de influenza A H1N1. Os pacientes foram incluídos se tivessem coleta de secreção respiratória alta testada por PCR real time para o vírus da influenza. Os dados clínicos e epidemiológicos foram estudados comparando-se dois períodos: período 1: SG (tosse + temperatura > 38ºC), e período 2: DRAG (tosse + temperatura > 38 e dispnéia). RESULTADOS: Foram incluídos 366 adultos e 147 crianças, em um total de 243 casos de SG e 270 DRAG. A confirmação laboratorial de influenza em adultos (50%) foi significativamente maior do que em crianças (21,6%) (p < 0,0001) e a definição de SG foi mais confirmatória de infecção por influenza (53%) do que DRAG (24,4%) (p < 0,0001). Adultos referiam mais calafrios e mialgias do que as crianças (p = 0,0001). Oseltamivir foi prescrito, respectivamente, em 58% e 46% dos adultos e crianças com influenza A H1N1. A letalidade por influenza A H1N1 foi de 7% em adultos e 8,3% em crianças. CONCLUSÕES: A mudança de definição do critério de vigilância epidemiologia de SG para DRAG resultou em redução significativa da acurácia do diagnóstico de influenza e não contribuiu para melhor indicação do antiviral como também para a sua prescrição no tempo apropriado

Lessons from the epidemiological surveillance program, during the influenza A (H1N1) virus epidemic, in a reference university hospital of Southeastern Brazil

INTRODUCTION: The case definition of influenza-like illness (ILI) is a powerful epidemiological tool during influenza epidemics. METHODS: A prospective cohort study was conducted to evaluate the impact of two definitions used as epidemiological tools, in adults and children, during the influenza A H1N1 epidemic. Patients were included if they had upper respiratory samples tested for influenza by real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction during two periods, using the ILI definition (coughing + temperature &#8804; 38ºC) in period 1, and the definition of severe acute respiratory infection (ARS) (coughing + temperature &#8804; 38ºC and dyspnoea) in period 2. RESULTS: The study included 366 adults and 147 children, covering 243 cases of ILI and 270 cases of ARS. Laboratory confirmed cases of influenza were higher in adults (50&#37;) than in children (21.6&#37;) ( p &#60; 0.0001) and influenza infection was more prevalent in the ILI definition (53&#37;) than ARS (24.4&#37;) (p &#60; 0.0001). Adults reported more chills and myalgia than children (p = 0.0001). Oseltamivir was administered in 58&#37; and 46&#37; of adults and children with influenza A H1N1, respectively. The influenza A H1N1 case fatality rate was 7&#37; in adults and 8.3&#37; in children. The mean time from onset of illness until antiviral administration was 4 days. CONCLUSIONS: The modification of ILI to ARS definition resulted in less accuracy in influenza diagnosis and did not improve the appropriate time and use of antiviral medication

Lições aprendidas pelo programa de vigilância epidemiológica, durante a epidemia pelo vírus da influenza A (H1N1), em um hospital universitário na região sudeste do Brasil

INTRODUCTION: The case definition of influenza-like illness (ILI) is a powerful epidemiological tool during influenza epidemics. METHODS: A prospective cohort study was conducted to evaluate the impact of two definitions used as epidemiological tools, in adults and children, during the influenza A H1N1 epidemic. Patients were included if they had upper respiratory samples tested for influenza by real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction during two periods, using the ILI definition (coughing + temperature &gt; 38ºC) in period 1, and the definition of severe acute respiratory infection (ARS) (coughing + temperature &gt; 38ºC and dyspnoea) in period 2. RESULTS: The study included 366 adults and 147 children, covering 243 cases of ILI and 270 cases of ARS. Laboratory confirmed cases of influenza were higher in adults (50%) than in children (21.6%) ( p < 0.0001) and influenza infection was more prevalent in the ILI definition (53%) than ARS (24.4%) (p < 0.0001). Adults reported more chills and myalgia than children (p = 0.0001). Oseltamivir was administered in 58% and 46% of adults and children with influenza A H1N1, respectively. The influenza A H1N1 case fatality rate was 7% in adults and 8.3% in children. The mean time from onset of illness until antiviral administration was 4 days. CONCLUSIONS: The modification of ILI to ARS definition resulted in less accuracy in influenza diagnosis and did not improve the appropriate time and use of antiviral medication.INTRODUÇÃO: A definição de síndrome gripal é uma ferramenta epidemiológica importante durante epidemias de influenza. MÉTODOS: Foi conduzido estudo de coorte prospectivo para avaliar o impacto das definições de síndrome gripal (SG) e doença respiratória aguda grave (DRAG) como ferramenta de vigilância epidemiológica, em adultos e crianças, durante a epidemia de influenza A H1N1. Os pacientes foram incluídos se tivessem coleta de secreção respiratória alta testada por PCR real time para o vírus da influenza. Os dados clínicos e epidemiológicos foram estudados comparando-se dois períodos: período 1: SG (tosse + temperatura &gt; 38ºC), e período 2: DRAG (tosse + temperatura &gt; 38 e dispnéia). RESULTADOS: Foram incluídos 366 adultos e 147 crianças, em um total de 243 casos de SG e 270 DRAG. A confirmação laboratorial de influenza em adultos (50%) foi significativamente maior do que em crianças (21,6%) (p < 0,0001) e a definição de SG foi mais confirmatória de infecção por influenza (53%) do que DRAG (24,4%) (p < 0,0001). Adultos referiam mais calafrios e mialgias do que as crianças (p = 0,0001). Oseltamivir foi prescrito, respectivamente, em 58% e 46% dos adultos e crianças com influenza A H1N1. A letalidade por influenza A H1N1 foi de 7% em adultos e 8,3% em crianças. CONCLUSÕES: A mudança de definição do critério de vigilância epidemiologia de SG para DRAG resultou em redução significativa da acurácia do diagnóstico de influenza e não contribuiu para melhor indicação do antiviral como também para a sua prescrição no tempo apropriado.40541

AVALIAÇÃO DA SÉRIE TEMPORAL DE CASOS DE HEPATITES AGUDAS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS ATENDIDOS NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS NO PERÍODO DE 2007 A 2023

Introdução: Objetivando melhor compreender os casos de hepatite aguda grave em crianças que ocorreram em diversos países em 2022, o presente estudo buscou construir, retrospectivamente e com dados secundários retirados de prontuário, a série temporal de hepatite aguda de etiologia desconhecidas em crianças e adolescentes internados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC - UNICAMP). Métodos: Foram selecionados os pacientes de 18 anos ou menos que tiveram internação entre 01 de janeiro de 2007 e 21 de junho de 2022, com os códigos, à admissão ou alta da internação, da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) relativos a hepatites agudas. Os pacientes foram classificados conforme a etiologia e a evolução clínica, e foram aplicados retrospectivamente os critérios clínico-laboratoriais utilizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para definir os casos prováveis de Hepatite aguda grave de etiologia desconhecida em crianças. Também foram selecionados os pacientes notificados pelo HC - UNICAMP, de 20 de abril de 2022 a 31 de janeiro de 2023, à plataforma CeVeSP do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde do Estado de São Paulo (Central/CIEVS), como casos de hepatite aguda de etiologia desconhecida em menores de 17 anos. Resultados: Ao todo, 8 pacientes preencheram retrospectivamente esses critérios, e outros 4 pacientes foram notificados à CeVeSP pelo serviço. Desse total de 12 pacientes, 5 evoluíram a óbito (um deles logo após ser transplantado). Somente uma paciente teve resolução completa documentada dos sintomas, enquanto outros 4 estão mantendo seguimento ambulatorial, 2 deles ainda em investigação e 2 já com etiologia definida. A incidência do agravo no serviço nos últimos 15 anos teve distribuição irregular ao longo do tempo, variando entre 0 a 3 casos por ano, com frequência média menor do que 1 por ano. O total (3 casos) de 2022 já havia sido atingido previamente, em 2016. A pesquisa de Adenovírus, que tem sido investigado como um dos possíveis agentes etiológicos dos casos de 2022, não era rotineiramente realizada no serviço, porém foi feita em amostra de fezes dos 4 casos notificados, com 2 resultados positivos e 2 inconclusivos. Conclusão: Não foi perceptível uma alteração do padrão de incidência destes casos nos últimos anos no HC - UNICAMP. Não foi possível fazer qualquer inferência a respeito da possível associação de infecção por Adenovírus com os casos ocorridos em 2022

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA COM GENTAMICINA ORAL EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS NEUTROPÊNICOS COLONIZADOS POR ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES AOS CARBAPENÊMICOS: AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA DO IMPACTO NA INCIDÊNCIA DE BACTEREMIA

Introdução/Objetivo: As infecções de corrente sanguínea estão relacionadas a altas taxas de morbidade e mortalidade. Quando causadas por enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos (ERC), o desfecho é ainda mais preocupante devido às limitações terapêuticas dos antimicrobianos. Em pacientes onco-hematológicos, a mortalidade pode ultrapassar 70%, visto que a ICS atrasa ou impossibilita a continuidade do tratamento da doença de base do paciente, devido à premência do tratamento da bacteremia. Em 2017, observando o crescimento de casos de bacteremia por ERC nos pacientes onco-hematológicos internados no HC Unicamp, foi implementado um protocolo de profilaxia com gentamicina via oral, visando reduzir o risco de translocação bacteriana pela mucosa intestinal nesses pacientes durante os períodos de neutropenia. Desde então, essa estratégia vem sendo aplicada, mas até o momento, sem avaliação dos resultados que validem-na como prevenção de ICS por ERC. Com esse estudo, buscamos avaliar o impacto do uso da gentamicina oral em pacientes onco-hematológicos colonizados por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (ERC), na incidência de bacteremia por esses agentes, comparando período pré intervenção (gentamicina via oral) com período pós-intervenção. Métodos: Estudo retrospectivo, analítico, de internações de pacientes onco-hematológicos nos setores de Hematologia e Transplante de Medula óssea do Hospital das Clínicas da Unicamp, no período de setembro de 2013 a agosto de 2022. Foram identificados 142 pacientes que apresentaram ERC (infecção e/ou colonização), dos quais 60 receberam gentamicina 80 mg via oral em períodos de neutropenia, conforme protocolo de profilaxia do serviço. Resultados: Dos 60 pacientes que receberam intervenção, 7 (11,7%) apresentaram bacteremia por ERC, enquanto que no grupo sem intervenção, 31 (37,8%) dos 82 pacientes apresentaram a mesma complicação, com valor de p < 0,0003. Conclusões: Houve menor incidência de bacteremia por ERC no grupo que recebeu intervenção, com significância estatística na comparação dos grupos analisados. A análise de desfecho por bacteremia ou outras causas nesses pacientes não foi analisada no presente estudo

Cost-utility analysis of outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in the brazilian national health system

Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) has been used for decades in different countries to reduce hospitalization rates, with favorable clinical and economic outcomes. This study assesses the cost-utility of OPAT compared to inpatient parenteral antimicrobial therapy (IPAT) from the perspective of a public university hospital and the Brazilian National Health System (Unified Health System -SUS). Methods: Prospective study with adult patients undergoing OPAT at an infusion center, compared to IPAT. Clinical outcomes and quality-adjusted life year (QALY) were assessed, as well as a micro-costing. Cost-utility analysis from the hospital and SUS perspectives were conducted by means of a decision tree, within a 30-day horizon time. Results: Forty cases of OPAT (1112 days) were included and monitored, with a favorable outcome in 97.50%. OPAT compared to IPAT generated overall savings of 31.86% from the hospital perspective and 26.53% from the SUS perspective. The intervention reduced costs, with an incremental cost-utility ratio of -44,395.68/QALY for the hospital and -48,466.70/QALY for the SUS, with better cost-utility for treatment times greater than 14 days. Sensitivity analysis confirmed the stability of the model. Conclusion: Our economic assessment demonstrated that, in the Brazilian context, OPAT is a cost-saving strategy both for hospitals and for the SUS193341352FUNDAÇÃO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DE SÃO PAULO - FAPESP2014/50045-