Nuovi approcci per la riabilitazione dell’arto superiore paretico dopo ictus cerebri

Il deficit funzionale dell\u2019arto superiore \ue8 una tra le pi\uf9 invalidanti sequele dello stroke. Esso gioca, infatti, un ruolo fondamentale nelle attivit\ue0 della vita quotidiana (ADL) e nella vita sociale e lavorativa. Per fronteggiare questa problematica, negli ultimi anni sono state introdotte nuove metodiche riabilitative. Questa revisione si propone di fornire una sintesi dei nuovi approcci riabilitativi, sulla base di un\u2019analisi della letteratura, con riferimento alle evidenze e alle prove di efficacia, distinguendo i risultati nelle diverse fasi del percorso riabilitativo (acuta, subacuta, cronica). \uc8 stata condotta una ricerca bibliografica, estesa al periodo gennaio 2013-luglio 2018. Sono stati selezionati 124 studi relativi a Trial Clinici, che avessero come oggetto pazienti adulti (> 18 anni) affetti da ictus cerebri, riabilitati con le seguenti metodiche: Action Observation Training (AOT), Bilateral Transfer (BT), Bio-feedback (BF), Constraint Induced Motor Therapy (CIMT), Mirror Therapy (MT), Realt\ue0 Virtuale (VR), Robot Assistance (RA), Stimolazione Elettrica Funzionale e Neuromuscolare (FES e NMES) e Stimolazione Transcranica con Correnti Dirette (tDCS). La revisione ha evidenziato che la letteratura non \ue8 esaustiva, n\ue9 omogenea circa le metodiche analizzate. I dati pi\uf9 rilevanti sono quelli relativi alla CIMT in fase cronica e alla MT in fase subacuta. Altri dati interessanti sono stati evidenziati per la MT in fase cronica e per la FES e NMES in fase cronica. I risultati meno significativi invece sono stati riscontrati con l\u2019utilizzo della VR in fase subacuta, della RA in fase cronica e della tDCS in fase subacuta

A New Idea for Stroke Rehabilitation : Bilateral Transfer Analysis from Healthy Hand to the Paretic One with a Randomized and Controlled Trial

Background: Bilateral transfer of a motor skill is a phenomenon according to which, one hand can "teach" a skill to the other hand. In this research, controlled and randomized, we tested the ability of bilateral transfer (BT) to improve the coordination of the paretic hand in patients that suffered a stroke, with the aim of restricting the field for further research on the impact of BT in rehabilitation, we analyzed the differences in the expression of BT phenomenon among sexes and side of hemyparesis. Methods: 34 right-handed patients, at the end of the rehabilitation period, were randomly divided into two groups: test and control. They all had a stroke in a single hemisphere in the previous six months and they were selected by a physical examination, the time elapsed from the stroke and cognitive requirements. The experiment consisted in training the healthy hand of each patient from the test group to execute the nine hole peg test (NHPT) 10 times a day, for 3 consecutive days, and then test the paretic hand with the same test and with bimanual tasks. The control group was not trained but went through the same analysis. Results: In the test group we found that the execution speed of NHPT with the paretic hand, after training the healthy hand, was on average 22.6% faster than the value recorded at baseline. Meanwhile, no significant difference was found in the control group. The analysis showed a greater impact of BT among male patients, who were in average 31% faster than controls, and in non dominant paretic hands, that were 30% faster after training. Conclusions: BT was present in hemiparethic patients with moderate stroke after a short time span, it was more evident among male subjects, and from the dominant hand to the paretic non-dominant one

Distonia flessoria dell’arto superiore post-stroke evoluta in distonia estensoria, dopo inoculo di tossina botulinica

Introduzione - Descrizione di un caso clinico riguardante la comparsa di un atteggiamento posturale distonico estensorio di mano e polso dell\u2019arto superiore in una paziente emiplegica trattata con tossina botulinica per il controllo dell\u2019ipertono spastico flessorio dell\u2019arto. Presentazione del caso - Una donna caucasica di 59 anni affetta da emiplegia spastica sinistra \ue8 stata ricoverata presso l\u2019U.O. di Riabilitazione Specialistica dell\u2019Ospedale San Carlo di Milano. Il disturbo motorio era insorto xxx giorni prima in seguito a una vasta emorragia cerebrale intraparenchimale fronto-parietale destra. La paziente era stata sottoposta a craniotomia decompressiva e successiva cranioplastica. All\u2019ingresso la paziente si presentava con ridotta vigilanza, neglect ed emiplegia spastica sinistra. Successivamente il quadro neuromotorio migliorava progressivamente con la comparsa di iniziale motilit\ue0 artuale sinistra e miglioramento del quadro cognitivo e del neglect. L\u2019arto superiore sinistro presentava un marcato ipertono spastico associato a dolore e impotenza funzionale (atteggiamento in schema flessorio con mano chiusa a pugno, gomito flesso e spalla addotta). Circa tre mesi dopo era effettuato un trattamento ecoguidato della spasticit\ue0 focale con tossina botulinica A (muscolo pronatore rotondo, flessore superficiale e profondo delle dita, flessori radiale e ulnare del carpo, bicipite brachiale), ottenendo un miglioramento clinico e funzionale. Rivalutata dopo cinque mesi, la paziente presentava un buon controllo dell\u2019ipertono flessorio con presenza di motilit\ue0 attiva antigravitaria ai vari fulcri dell\u2019arto superiore. Si evidenziava, per\uf2, la comparsa di una distonia focale a livello della muscolatura estensoria del polso e della mano sinistri che rimanevano atteggiati in supinazione ed estensione con conseguente compromissione delle attivit\ue0 funzionali potenzialmente possibili. Era pertanto effettuato un altro trattamento ecoguidato focale con tossina botulinica A (Dysport, fl 500 UI) nei muscoli estensore radiale lungo carpo (150 UI), estensore radiale breve del carpo (150 UI), estensore comune delle dita (100 UI) ed estensore ulnare del carpo (100 UI). Era poi effettuato un trattamento fisioterapico mirato con stretching muscolare e rieducazione neuromotoria e propriocettiva, associato a ciclo di terapia occupazionale per il recupero delle attivit\ue0 funzionali. La paziente era valutata clinicamente e con test funzionali, prima e dopo il trattamento. Conclusioni - Il caso descrive una paziente che, in seguito a un\u2019emorragia cerebrale, ha sviluppato un\u2019emiplegia con spasticit\ue0 flessoria dell\u2019arto superiore sinistro. Dopo il trattamento con tossina botulina dei muscoli flessori, si era evidenziata una riduzione della spasticit\ue0 flessoria, contestualmente associata alla comparsa di una spasticit\ue0 estensoria, in un contesto di lento e progressivo recupero della motilit\ue0 attiva. Il trattamento con tossina botulinica ha permesso il controllo degli aspetti posturali distonici e un recupero funzionale significativo dell\u2019arto superiore plegico nella paziente esaminata, dimostrandosi efficace nel migliorare la funzionalit\ue0 dell\u2019arto superiore in caso di distonia focale posturale post-emorragia cerebrale. Attualmente sono in corso controlli clinici seriati al fine di valutare la persistenza dell\u2019efficacia del trattamento. Bibliografia - 1. Muhammad Umar, Tahir Masood, Mazhar Badshah. Post-Stroke Focal Hand Dystonia; Botulinum Toxin And Task Specific Training. The Professional Medical Journal (www.theprofesional.com) - 2. Nakamura Y. Botulinum toxin for treatment of the focal dystonia. 2017 Jul 29;57(7):367-72. doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001018. Epub 2017 Jul 24

In vitro and in vivo tetracycline-controlled myogenic conversion of NIH-3T3 cells: evidence of programmed cell death after muscle cell transplantation.

Ex vivo gene therapy of Duchenne muscular dystrophy based on autologous transplantation of genetically modified myoblasts is limited by their premature senescence. MyoD-converted fibroblasts represent an alternative source of myogenic cells. In this study the forced MyoD-dependent conversion of murine NIH-3T3 fibroblasts into myoblasts under the control of an inducible promoter silent in the presence of tetracycline was evaluated. After tetracycline withdrawal this promoter drives the transcription of MyoD in the engineered fibroblasts, inducing their myogenesis and giving rise to β-galactosidase-positive cells. MyoD-expressing fibroblasts withdrew from the cell cycle, but were unable to fuse in vitro into multinucleated myotubes. Five days following implantation of engineered fibroblasts in muscles of C57BL/10J mice we observed a sevenfold increase of β-galactosidase-positive regenerating myofibers in animals not treated with antibiotic compared with treated animals. After 1 week the number of positive fibers decreased and several apoptotic myonuclei were detected. Three weeks following implantation of MyoD-converted fibroblasts in recipient mice, no positive "blue" fiber was observed. Our results suggest that transactivation by tetracycline of MyoD may drive an in vivo myogenic conversion of NIH-3T3 fibroblasts and that, in this experimental setting, apoptosis plays a relevant role in limiting the efficacy of engineered fibroblast transplantation. This work opens the question whether apoptotic phenomena also play a general role as limiting factors of cellmediated gene therapy of inherited muscle disorders

Disturbo dell’equilibrio nel paziente con BPCO riacutizzata: efficacia del training cardiorespiratorio

Introduzione - Nella nostra esperienza clinica, confermata da diverse evidenze di letteratura il paziente con BPCO presenta spesso un deficit di equilibrio e del controllo posturale. Quest\u2019alterazione risulta correlata a un aumentato rischio di caduta e quindi all\u2019incremento delle comorbidit\ue0 associate e dei costi diretti e indiretti per questa patologia. Appare quindi di fondamentale importanza un\u2019accurata valutazione di questa funzione utilizzando strumenti il pi\uf9 possibile riproducibili e oggettivi. Attualmente quelli pi\uf9 comunemente utilizzati sono le scale di valutazione Berg Balance Scale (BBS) e la Balance Evaluation Systems Test (BESTest). Per quanto validate e attendibili, queste scale sono metodiche operatore-dipendente, pertanto oggetto di bassa riproducibilit\ue0 inter-operatore. Da questa osservazione deriva la necessit\ue0 di standardizzare questo tipo valutazione attraverso strumenti che garantiscano risultati riproducibili esenti da bias legati al singolo operatore. In quest\u2019ottica, il presente studio si propone d\u2019inserire nell\u2019iter di valutazione l\u2019esame di stabilit\ue0 posturale attraverso una pedana stabilometrica. Abbiamo inoltre voluto valutare se il training cardio-respiratorio, al quale sono sottoposti i pazienti affetti da BPCO nelle prime due settimane di trattamento, incidesse positivamente sul deficit di equilibrio, migliorando oltre la resistenza allo sforzo anche la stabilit\ue0 e quindi la sicurezza dei pazienti. Materiali e Metodi - Lo studio \ue8 stato eseguito presso l\u2019U. O. dell\u2019Ospedale San Carlo di Milano, tra febbraio e maggio 2019. Sono stati arruolati dieci pazienti, di et\ue0 compresa fra i 55 e gli 85 anni. I pazienti, durante la degenza, sono stati sottoposti unicamente al training cardio-respiratorio standard, oltre alla terapia medica adeguata a ciascun caso. Non sono stati eseguiti esercizi specifici per il miglioramento dell\u2019equilibrio. Sono stati rilevati i dati di emogasanalisi arteriosa, six minutes walking test, rilevazione della scala di GOLD e MRC, all\u2019inizio e alla fine del programma riabilitativo. Contestualmente \ue8 stata effettuata una valutazione in due tempi su pedana stabilometrica, oltre alla somministrazione della scala BBS. Le variabili considerate sono state: la frequenza di oscillazione del punto di proiezione del baricentro su pedana (misurata in Hz), l\u2019ampiezza totale di oscillazione (misurata in unit\ue0 pari alla minima variazione percettibile dallo strumento, pari a circa 0,5 mm) e l\u2019area dell\u2019ellissoide disegnato da tale proiezione (misurata in unit\ue0 quadratiche con intervallo di confidenza del 90%) Le valutazioni sono state eseguite al momento dell\u2019accesso presso l\u2019U.O. di Riabilitazione Intensiva Cardiopolmonare e al servizio di Fisioterapia e sono state ripetute a distanza di due settimane dalla prima valutazione. Come variabile di confronto \ue8 stata utilizzata la valutazione spirometrica per attestare il contestuale miglioramento della performance respiratoria, oltre all\u2019 emogasanalisi e alle scale di valutazione riportate. Risultati - Fino ad ora si \ue8 assistito a un miglioramento sia nei dati stabilometrici sopra riportati, sia in quelli rilevati attraverso la scala di valutazione BBS, parallelamente a un miglioramento della performance respiratoria misurati attraverso spirometria. Tutti i risultati sono provvisori e richiedono un parziale incremento di dimensioni del campione e una pi\uf9 accurata analisi statistica. Conclusioni I risultati preliminari sembrerebbero confermare l\u2019ipotesi secondo la quale la riacutizzazione della patologia BPCO, provochi nei pazienti, soprattutto se ipercapnici, un disturbo dell\u2019equilibrio, che migliora con la regolarizzazione degli scambi gassosi. Bibliografia - De Castro LA, Ribeiro LR, Mesquita R, et al. Static and functional balance in individuals With COPD: comparison with healthy controls and differences according to sex and disease severity. Respir Care 2016; 61: 1488\u20131496. Beuchamp MK, Balance assessment in people with COPD: An evidence-based guide. Chron Resp Dis 2018; 16: 1\u20138

Trattamento di “grasp reflex” con tossina botulinica: descrizione di un caso particolare

INTRODUZIONE. Il riflesso di prensione palmare (grasp reflex) scompare intorno ai 2-6 mesi di vita, in seguito alla maturazione e mielinizzazione corticale. La sua ricomparsa in et\ue0 adulta \ue8 associata a malattie neurodegenerative o vasculopatie coinvolgenti in particolare la corteccia motoria supplementare e la corteccia del cingolo. In letteratura sono riportati casi di grasp reflex in soggetti con idrocefalo normoteso, fenomeno immediatamente scomparso dopo rimozione di liquor tramite derivazione ventricolo-peritoneale (DVP). SCOPO DEL LAVORO. Scopo di questo lavoro \ue8 verificare l'efficacia \u2013 in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalit\ue0 - del trattamento con tossina botulinica A in una paziente affetta da idrocefalo normoteso ed encefalovasculopatia lacunare, con persistenza di grasp reflex unilaterale dopo procedura di DVP. MATERIALI E METODI. La paziente, donna di 78 anni, sottoposta ad intervento di DVP nel mese di Febbraio 2018, presentava ipertono spastico all'arto superiore sinistro con atteggiamento in triplice flessione e grasping incoercibile (se non con apertura forzata dall'operatore) della mano. L'apertura della valvola era stata progressivamente tarata da 140 mm/H2O a 90 mm/H2O. La paziente \ue8 stata trattata nel Maggio 2018 con inoculazione eco-guidata di 400 UI totali di tossina botulinica tipo A (incobotulinum) nei muscoli bicipite brachiale, flessore superficiale delle dita, flessore profondo delle dita, flessore radiale del carpo e flessore ulnare del carpo. Per valutare la funzionalit\ue0 dell'arto sono state utilizzate la Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity (FMA-UE) Scale e il 9-Hole Test, per stimare la spasticit\ue0 sono state impiegate la Spasm Frequency Scale e la Modified Ashworth Scale, per determinare la forza un dinamomentro manuale, e per quantificare il dolore la Pain Analogue Scale. I dati sono stati raccolti prima della somministrazione della tossina (T0), a 16 giorni (T1) e a 45 giorni (T2) dopo la somministrazione. RISULTATI. Ai test di valutazione della funzionalit\ue0 dell'arto superiore la paziente ha totalizzato punteggi sostanzialmente invariati nelle tre prove, mentre \ue8 stata rilevata un'apprezzabile riduzione del dolore; al 9-Hole Test \ue8 stata costantemente evidenziata una netta differenza di abilit\ue0 manuale tra l'arto destro e il sinistro, notevolmente pi\uf9 impacciato. Tale differenza si \ue8 confermata anche alla prova di forza con dinamometro, in cui l'arto sinistro \ue8 risultato sempre deficitario rispetto al controlaterale. Gli spasmi muscolari, che prima dell'inoculo della tossina si verificavano pi\uf9 di 10 volte all'ora con intensit\ue0 severa, risultavano totalmente scomparsi il giorno dopo il trattamento, mentre al tempo T1 erano nuovamente presenti seppur con intensit\ue0 e frequenza diminuite. Tuttavia tale risultato non si \ue8 riconfermato al tempo T2, con ricomparsa di spasmi frequenti e intensi. Al T1 \ue8 stata anche evidenziata una riduzione della spasticit\ue0 a livello del gomito sinistro. Clinicamente la paziente, sia a 16 che a 45 giorni dall'inoculo, ha dimostrato di riuscire volontariamente ad aprire le dita della mano anche in presenza di uno stimolo tattile nel palmo, inibendo il grasping reflex, che riappariva immediatamente se non prestava attenzione; la deambulazione era possibile con arto sinistro esteso e rilassato. CONCLUSIONI Per quanto rilevato dalla letteratura scientifica disponibile, il grasping reflex incoercibile \ue8 un fenomeno molto raro, che si sarebbe dovuto risolvere in seguito all'intervento di DVP - ma non \ue8 stato questo il caso. L'inoculo della tossina botulinica ha migliorato l'aspetto volontario del controllo del riflesso, con beneficio anche sul dolore. Tuttavia, l'assenza di miglioramento significativo alle prove di funzionalit\ue0 e di forza, nonch\ue9 la persistenza del grasping reflex quando la paziente non presta attenzione, potrebbero essere spiegate dalla concomitante vasculopatia cerebrale coinvolgente la corteccia motoria supplementare e le aree associative del lobo frontale. BIBLIOGRAFIA Schott JM, Rossor MN. The grasp and other primitive reflexes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 558-60. Thomas RH, Bennetto L, Silva MT. Reversible grasp reflexes in normail pressure hydrocephalus. Clin Neurol Neurosurg 2009; 111: 387:89. Mestre T, Lang AE. The grasp reflex: a symptom in need of treatment. Mov Disord 2010; 25: 2479-85