Administración accidental de metamizol por vía epidural

The erroneous or accidental epidural administration of substances entails a potential morbidity (1,2) and mortality risk. Once the accident has happened, there is no effective treatment; therefore, prevention and measures aimed to avoid this type of errors are the best and most effective treatment. We present the case of a patient to which an infusion of morphine and metamizol was epidurally administered during approximately 4 hours in PCA programmed for intravenous administration.El riesgo de la administración errónea o accidental de sustancias por vía epidural presenta un potencial riesgo de morbilidad (1,2) y mortalidad Una vez ocurrido el accidente, el tratamiento efectivo no existe, por ello la prevención y medidas encaminadas a evitar estos errores son el mejor y más efectivo tratamiento. Presentamos el caso de una paciente a la que se le administró vía epidural durante aproximadamente 4 horas una perfusión de morfina y metamizol en PCA programada para vía intravenosa