14 Radioterapia kobiet z nieoperacyjnym rakiem błony śluzowej macicy-przegląd technik stosowanych w Wielkopolskim Centrum Onkologii

Radioterapia jest jedną z radykalnych metod terapeutycznych w leczeniu raka endometrium. Jako samodzielna, jest metodą z wyboru w leczeniu kobiet zdyskwalifikowanych od operacji z powodu zaawansowania choroby lub schorzeń współistniejących. Polega ona na połączeniu napromieniania z pól zewnętrznych z brachyterapią dojamową. Od samego początku techniki stosowanej brachyterapii zmieniały się w poszukiwaniu metody optymalnej.Pragniemy przedstawić porównanie trzech metod leczenia promieniami nieoperacyjnego raka endometrium stosowanych w naszym ośrodku.Materiał i metodaCharakterystyka grup porównawczych.Metoda leczenia: technika manchesterska, liczba chorych – 156, w tym 41 w I, 16 w II i 99 w III stopniu zaawansowania wg FIGO; metoda Heymana, liczba chorych – 116, w tym 43 w I, 6 w II, 67 w III stopniu zaawansowania wg FIGO; after-loading 2-sondy, liczba chorych 28, w tym w 20 w III stopniu zaawansowania wg FIGO.Techniki leczeniaTechnika manchesterska, polegająca na aplikacji do jamy macicy sondy Unijnej oraz 2 aplikatorów w sklepienia pochwy. Źródło promieniowania – Rad 226. Czas leczenia około 96–120 godzin w dwóch seriachleczenia.Metoda Heymana, jama macicy wypełniona w całej swej objętości tubkami z Radem 226, uzupełniona aplikacją Radu w sklepienia pochwy. Czas leczenia około 96–120 godzin w dwóch seriach leczenia.Metoda after-loading, 2 lekko zakrzywione sondy umieszczane w jamie macicy. Źródło promieniowania Cez 137, dawka 45–55 Gy/A, czas leczenia 30–50 godzin w dwóch seriach leczenia.Wszystkie chore poddane były napromienianiu z pól zewnętrznych, przy użyciu 9 MeV fotonów. Dawka 40–44 Gy na okolicę miednicy mniejszej podawana była w konwencjonalnej frakcjonacji 2 Gy dziennieprzez 5 dni w tygodniu.WynikiPrzeżycia 5-letnie kobiet leczonych sondą linijną. 5 lat przeżyło 35 ze 156 tj. 22,7% w stopniu zaawansowania I-16 z 41 tj. 39%, II-5z16tj. 31%, III-14 z 99 tj. 14,1%.Spośród kobiet leczonych metodą Heymana 5 lat przeżyło 67 ze116 tj. 57,7% w stopniu zaawansowania I-36 z 43 tj.83,7%, II-2 z 6 tj. 33,3%, III-29 z 67 tj. 29%.Dla kobiet leczonych metodą after-loading określono przeżycia 2-letnie ze względu na stosunkowo krótki okres stosowaniatej metody (od1994 roku). Przedstawiana leczona była w latach 1994–1996. Czas obserwacji min. 24 miesiące.2 lata przeżyły 23 z 28 tj. 82,1% chorych, w stopniu zaawansowania I tj. 100%, II tj. 100%, III 15 z 20 tj. 75% (trzy chore żyją z objawami choroby).Odczyny powikłania wczesna i późne:Sonda linijna: odbytnica-55, pęcherz moczowy-7 razem 39,7%.Metoda Heymana: odbytnica-60, pęcherz moczowy-6 razem 56,9%.After-loading: odbytnica-6, pęcherz moczowy-5 razem 39,2%.Wnioski1.Metoda brachyterapii z użyciem sondy Unijnej, aplikowanej do macicy, okazała się techniką o najmniejszej skuteczności terapeutycznej najniższy wskaźnik przeżyć 5-letnich.2.Najwięcej powikłań po leczeniu zaobserwowano przy stosowaniu techniki leczenia wg Heymana.3.Obecnie stosowana technika after-loading jest metodą dającą porównywalny odsetek wyleczeń do metody Heymana, bez zwiększania ryzyka powikłań popromiennych. Jest jednocześnie metodą o znacznie krótszym czasie leczenia oraz zmniejszający w sposób istotny narażenie personelu na promieniowanie

Doses in critical organs as limits of the total dose in the treatment of women with inoperable endometrial carcinoma

Surgery is the cornerstone of the treatments for endometrial carcinoma. However, about 20% of women must be treated with radiotherapy alone. They are patients in III FIGO stage and women in stage I and II with coexisting medical problems. The primary treatment of endometrial carcinoma is a combination of brachy-and teletherapy. During teletherapy the patients receive the total dose of 40–44 Gy to the treatment volume in pelvis with the use of the 4 beams-box technique. The second part of the treatment is intracavitary brachytherapy using two curved intrauterine applicators. The placing of the applicators in both corners of the uterus and individualized distribution of active sources in catheters make it possible to approximate the shape of isodoses to the size and shape of the uterus. On the basis of the AP and lateral radiographs with the parameters of the uterus we are able to plan the treatment according to the ICRU 38. The 50–55 Gy dose is distributed in two series with weekly intervals. We do not have much influence on the doses in the limiting organs (rectum, bladder) achived during teletherapy. Only the doses from brachytherapy can be modifed during treatment planning.Doses in critical organs are limiting factors for the administred total dose from brachy and teletherapy. Using the Target 2 Plus system enables to obtain combined isodoses from two parts of the treatment. This approach makes it possible to determine the dose in the points in the limiting organs. The doses at points of maximum exposure, as well as the modification of that dose allow us to avoid the possible complications

Doses in the urinary bladder during radiotherapy of women with advanced cervical carcinoma

The treatment of women with advanced cervical carcinoma consist in the irradiation of the pelvis. The irradiated area includes tumor together with adjacent organs (bladder, rectum). Because of its immediate proximity to the tumor the bladder is particularly exposed to X-rays and is a critical organ in this therapy.We calculated the total dose from brachy and teletherapy in women with advanced cervical cancer using the Target 2 Plus system. The reterence points in the pelvis were determined according to the ICRU-38 report. The doses trom teletherapy were 40–44 Gy, from brachytherapy 50–55 Gy in the reterence points. The total doses received by the bladder in both parts ot the treatment reached 40–75 Gy in the poins of maximum exposure.The doses received by the remaining parts of the organ were significantly lower. Determinig the total dose makes it possible to modify the dose in the bladder and to prevent possible complications

65 Pooperacyjna brachyterapia dopochwowa u kobiet z rakiem błony śluzowej macicy

WstępPrzeanalizowano 3 metody brachyterapii dopochwowej, stosowane w naszym Centrum w poszczególnych latach. W latach 1953–1986 używano radu 226, od 1986 roku rozpoczęto stosowanie metod after-loading HDR z irydem 192 zastąpiła dwie poprzednie. Autorzy dokonali wstępnego porównania wyników leczenia oraz ilości i ciężkości powikłań pooperacyjnej brachyterapii stosowanej u kobiet z rakiem błony śluzowej macicy.Materiał i metodaAnalizą objęto 240 kobiet w wieku 32–78 lat, które z powodu raka błony śluzowej macicy poddano zabiegowi całkowitego wycięcia macicy poddano zabiegowi całkowitego wycięcia macicy z przydatkami drogą brzuszną, uzupełnionemu radioterapią.[[tgroup cols="4"]][[colspec colname="col1"/]][[colspec colname="col2"/]][[colspec colname="col3"/]][[colspec colname="col4"/]][[tbody]][[row]][[entry align="left"]]Charakterystyka grup[[/entry]][[entry align="left"]]Rad 226[[/entry]][[entry align="left"]]Cez 137[[/entry]][[entry align="left"]]Iryd 192[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]liczba chorych[[/entry]][[entry align="left"]]71[[/entry]][[entry align="left"]]92[[/entry]][[entry align="left"]]77[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]w stopniu I[[/entry]][[entry align="left"]]56[[/entry]][[entry align="left"]]74[[/entry]][[entry align="left"]]58[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]zaawansowania II[[/entry]][[entry align="left"]]13[[/entry]][[entry align="left"]]12[[/entry]][[entry align="left"]]15[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]klinicznego III[[/entry]][[entry align="left"]]2[[/entry]][[entry align="left"]]6[[/entry]][[entry align="left"]]3[[/entry]][[/row]][[row]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]Schemat leczenia[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]Brachyterapia[[/entry]][[entry align="left"]]2 kroki z 15 Mg Ra[[/entry]][[entry namest="col3" nameend="col4" align="left"]]aplikator w kształcie walca[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]Dawka[[/entry]][[entry align="left"]]55Gy[[/entry]][[entry align="left"]]50Gy[[/entry]][[entry align="left"]]18 Gy[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]ilość serii[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]czas leczenia[[/entry]][[entry align="left"]]115 godzin[[/entry]][[entry/]][[entry align="left"]]ok. 48 godzin ok. 10 minut[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]teleterapia[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]czas[[/entry]][[entry align="left"]]3–4 tygodnie po brachyterapii[[/entry]][[entry namest="col3" nameend="col4" align="left"]]w trakcie brachyterapii[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]dawka[[/entry]][[entry align="left"]]40 Gy[[/entry]][[entry align="left"]]40 Gy[[/entry]][[entry align="left"]]40–50Gy[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]dawka frakcyjna[[/entry]][[entry align="left"]]2Gy[[/entry]][[entry align="left"]]5Gy[[/entry]][[entry align="left"]]2Gy[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]Czas obserwacji[[/entry]][[entry align="left"]]5 lat[[/entry]][[entry align="left"]]5 lat[[/entry]][[entry align="left"]]21ata[[/entry]][[/row]][[row]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry align="left"]]24–36 miesięcy[[/entry]][[/row]][[/tbody]][[/tgroup]][[tgroup cols="5"]][[colspec colname="col1"/]][[colspec colname="col2"/]][[colspec colname="col3"/]][[colspec colname="col4"/]][[colspec colname="col5"/]][[tbody]][[row]][[entry align="left"]]Wyniki i ich omówienie[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]przeżycia 5-letnie[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]Odczyny popromienne[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]wg skali EORTC/RTOG st. I i II[[/entry]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[entry/]][[/row]][[row]][[entry morerows="1" align="left"]]wczesne[[/entry]][[entry align="left"]]pęcherz moczowy[[/entry]][[entry align="left"]]10–14%[[/entry]][[entry align="left"]]15–16%[[/entry]][[entry align="left"]]9–13%[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]odbytnica[[/entry]][[entry align="left"]]2[[/entry]][[entry align="left"]]0[[/entry]][[entry align="left"]]29–41[[/entry]][[/row]][[row]][[entry morerows="1" align="left"]]późne[[/entry]][[entry align="left"]]pęcherz moczowy[[/entry]][[entry align="left"]]5–7%[[/entry]][[entry align="left"]]7–8%[[/entry]][[entry align="left"]]7–10%[[/entry]][[/row]][[row]][[entry align="left"]]odbytnica[[/entry]][[entry align="left"]]12–17%[[/entry]][[entry align="left"]]7–8%[[/entry]][[entry align="left"]]18–25%[[/entry]][[/row]][[row]][[entry namest="col1" nameend="col5" align="left"]]Nie stwierdzono powikłań w stopniu III i IV, zarówno wczesnych jak i późnych.[[/entry]][[/row]][[/tbody]][[/tgroup]]Wnioski1.Wyniki leczenia wszystkimi trzema metodami są porównywalne.2.Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem ilości i ciężkości powikłań popromiennych pomiędzy metodami z zastosowaniem Radu 226 oraz Cezu 137, większa ilość odczynów ze strony odbytnicy przy stosowaniu Irydu 192 może wiązać się z większą mocą dawki, jak i równoczesnym przeprowadzeniem obu części leczenia.3.Wyższość przedstawionych metod after-loading polega na krótszym czasie leczenia (unieruchomienia) szczególnie w przypadku HDR oraz niewielkim stopniu narażenia personelu

9. Comparison between conventional simulator planning and conformal 3-D planning for cervical cancer teletherapy

The using of simulator planning based on bony landmarks for pelvic irradiation of cervix cancer is associated with a risk in a geographical miss, which may be generated by inadequate knowledge of the individual anatomy. 3D treatment planning system let us know an individual topography of pelvic organs, enables to mark a PTV and it allows more adequate coverage.PurposeThe aim of this study was to evaluate a benefit resulting from 3D treatment planning for teletherapy of cervical cancer.Material and methodIn our study on 15 patients with cervical carcinoma in the stage IIIB simulator planning of, box” technique was performed. Next we defined the PTV in 3D-planning system and compared the dose distribution, obtained with both methods, in the target volumes and organs at risk using dose-volume histograms.ResultsIn 4 of 15 patients the encompassment of the PTV by the treated volume was inadequate in case of simulator planning. The treated volumes based on 3D-planning were 8% smaller than volumes based on simulator planning. The treated volume/planning target volume ratio was 1,64 for simulator planning and 1,50 for 3D planning. 3D-planning system resulted in a reduction of the irradiated bladder volume (−12%) and the bowel volume (−9%). The bladder and bowel volumes in treated volumes depended on bladder fillings.ConclusionsImplementation of 3D treatment planning system in teletherapy of cervical cancer helps to avoid a geographical miss, to reduce both the treated volume and the doses delivered to organs at risk

9 Odczucia chorych na nowotwór narządu rodnego otrzymujących różne formy brachyterapii

Rak to choroba otoczona nimbem grozy, pełnią Ięku i ludzką niewiedzą. Z rozpoznaniem tej choroby każdorazowo łączy się poddanie bardzo specyficznym metodom leczenia, których wyobrażenie sobie przez pacjentów niejednokrotnie przerasta utarte stereotypy. U kobiet z rozpoznaniem raka szyjki macicy i raka błony śluzowej macicy proponowaną formą leczenia jest radioterapia składająca się z teleterapii i brachyterapii. Stosowane rodzaje brachyterapii w Wielkopolskim Centrum Onkologii to metody afterloading – Selektron LDR i HDR. U większości pacjentek przed przystąpieniem do leczenia występuje wysoki poziom Ięku, który w znacznej mierze burzy racjonalne sposoby radzenia sobie w sytuacjach trudnych.Celem pracy było przeanalizowanie odczuć i zachowań chorych w związku z czekającą ict brachyterapią.Badaniem objęto grupę 72 chorych na raka szyjki macicy i raka błony śluzowej macicy, leczonych od stycznia do czerwca 2000 roku na Oddziale Radioterapii Ginekologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu. Metodą badania była rozmowa psychologiczna i obserwacja.Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono:-żródłem informacji na temat proponowanego sposobu leczenia są najczęściej inne chore, które to leczenie już przeszły lub przebywają na oddziale stosunkowo długo i posiadają własną opinię na ten temat,-przekazywane przez inne chore informacje Są subiektywne w opisie i ocenie przeżyć, które poprzez silne emocje oddziałują na wyobrażnię,-rozmowy na temat brachyterapii z lekarzem nie wpływają uspokajająco na pacjentki,-największą wyobrażalną trudnością dla chorych związaną z założeniami Selektronu-LDR wydaje się trwające ponad 20 godzin leżenie w stałej pozycji, bez możliwości jej zmiany, ból, ograniczona samodzielność, przebywanie długiego czasu w zamkniętych pomieszczeniach, z dala od innych pacjentek-druga aplikacja Selektronu-LDR jest w ocenie pacjentek zdecydowanie trudniejszym doświadczeniem, aniżeli pierwsza,-pacjentki opisują swój wielki niepokój przed pierwszą aplikacją HDR-u, który nie znajduje pokrycia w rzeczywistości, problemem dla chorych jest to, że aplikacje odbywają się w zamkniętym pomieszczeniu, zlokalizowanym w bunkrze, w którym znajduje się aparat do teleterapii,-metoda HDR w porównaniu z Selektronem-LDR jest metodą leczenia bardziej preferowaną ze względu na krótki czas aplikacji,-indywidualnie każda chora ocenia brachyterapię jako najtrudniejszy sposób leczenia, jednakże możliwy do zaakceptowania ze względu na istniejąca nadzieję i wiarę w jej skuteczność.WnioskiBrachyterapia jest taką formą leczenia, która do momentu poddania się jej nigdy nie zyskuje w opinii chorych aprobaty. Obie metody – Selektron-LDR i HDR odbierane Są przez pacjentki jako trudne, ale w ich przekonaniu bardzo skuteczne

6 Metody brachyterapii dojamowej stosowane u kobiet z rozpoznaniem raka błony śluzowej trzonu macicy

Radioterapia jest jedną z radykalnych metod leczenia chorych na raka btony śluzowej trzonu macicy. Stosowana jest u kobiet zdyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego bądż to z powodu zaawansowania klinicznego (FIGO III), bądż to z powodu obciążających schorzeń dodatkowych i dotyczy okeło 20% chorych z tym rozpoznaniem. Radykalna radioterapia polega na połączeniu napromieniania z pól zewnętrznych z dojamową brachyterapią. Podstawowym zadaniem brachyterapii jest użycie takich aplikatorów oraz zindywidualizowanie rozłożenia żródeł promieniotwórczych, aby uzyskać jednorodną dawkę w obszarze obejmującym macicę z równoczesną maksymalną ochroną narządów krytycznych w miednicy. przed podjęciem decyzji o typie aplikacji u chorych wykonywany jest szereg badań diagnostycznych (USG, KT, HG) celem określenia wielkości i kształtu macicy, grubości jej ścian, rozległości nacieku nowotworowego oraz jej położenia względem narządów miednicy mniejszej. W dojamowej brachyterapii stosujemy metody after-loading HDR i LDR. W przypadku HDR stosujemy jako aplikator sondę z walcem lub układ sond dojamowych typu Heyman, w przypadku LDR – układ 2 sond lub sondę z 2 owoidami (prezentacja różnych typów używanych aplikatorów). W przyjętym planowaniu leczenia obok standartowych punktów wg ICRU 38 wyznaczane Są indywidualne punkty odpowiadające anatomii macicy (prezentacja punktów referencyjnych). Oawki obliczane w punktach referencyjnych wynosiły dla LDR 20–30 Gy na frakcję, stosując 1 lub 2 frakcje w zależności od dawki z teleterapii. Oawki dla HDR obliczane w tych samych punktach referencyjnych wynosiły 6–7,5 Gy na frakcję, podając 3–6 w frakcjach również w zależności od dawki podanej z teleterapii (prezentacja rozkładu izodoz i dawek w odpowiednich punktach). Oawki mierzone punktach odpowiadających narządom krytycznym, które Iimitowały także dawki całkowite wahały się od 30 do 100% dawki referencyjnej w poszczegó1nych frakcjach. Osiągnięcie optymalnej dawki w zadanym obszarze uzależnione jest z jednej strony od warunków anatomicznych, z drugiej zaś od typu użytych aplikatorów

7 Brachyterapia LDR, MDR, HDR zmian nowotworowych w pochwie

W Wielkopolskim Centrum Onkologii od 15 lat w leczeniu zmian nowotworowych w pochwie stosujemy brachyterapię „afterloading” LDR, MDR i HDR. Do leczenia kwalifikowane są chore na pierwotnego raka pochwy, raka przerzutowego oraz naciekającego z zewnątrz. W zależności od rozległości riacieku, anatomii pochwy oraz od topografii narządów miednicy mniejszej, stosuje się różne aplikatory cylindryczne z osłonami standardowymi lub indywidualnymi. W początkowym okresie stosowaliśmy niskie moce dawek Oawka frakcyjna dla LDR wnosiła 20–30 Gy na izodozę referencyjną w zależności od głębokości nacieku. Liczba frakcji wynosiła od 2 do 3 w odstępach 7–10 dniowych. Metodą tą leczono 12 pacjentek. Od 5 lat leczenie prowadzimy przy zastosowaniu brachyterapii HDR. Oawka frakcyjna dla HDR wynosiła w leczeniu radykalnym 5–6 Gy na zmianę, obliczana w odległości 1–2 cm od powierzchni aplikatora, w zależności od głębokości nacieku. Liczba frakcji wynosła 5–8 w rytmie co 7 do 10 dni. W leczeniu paliatywnym dawka frakcyjna wynosła 10 Gy na zmianę, podawana trzykrotnie w odstępie 7 dni. W tej grupie były leczone 32 pacjentki. Odczyny popromienne obserwowane były na błonie śluzowej pochwy i sromie w stopniu od 1 do 3 wg EORTC / RTOG i ze strony odbytnicy w stopniu 1 i 2. Zmiany te wydłużyły czas leczenia, a w pojedynczych przypadkach spowodowały obniżenie planowanej dawki