Propofol sau midazolam pentru sedarea bolnavului vârstnic supus intervenţiilor urologice endoscopice?

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr.2, USMF “N.Testemitanu”, Congresul II Internaţional al Societăţii Anesteziologie Reanimatologie din Republica Moldova 27-30 august 2009În activitatea practică s-a observat că uneori în timpul intervenţiilor chirurgicale urologice endoscopice efectuate sub anestezie subarahnoideană o parte din pacienţi prezintă anxietate şi o senzaţie neplăcută la unele momente de lucru cu coagulatorul şi cuţitul electric sau la efectuarea unor manevre de tensionare şi dilatare a cailor urinare, tracţie şi extragere a calculilor, ş.a. Asocierea medicaţiei sedative i.v. poate aduce un plus de calitate anesteziei loco-regionale prin efectul sedativ, amnezic şi anxiolitic. Material şi metodă Am efectuat un studiu comparativ, prospectiv şi randomizat la 84 pacienţi vârstnici (65-88 de ani) cu risc anestezic ASA IIIV pentru evaluarea eficienţei sedării cu propofol şi midazolam în timpul anesteziei subarahnoidiene cu xilocaină 2% izobară in cadrul intervenţiilor urologice endoscopice. Sedarea în timpul rahianesteziei s-a realizat cu midazolam la lotul 1 (42 pacienţi) şi cu propofol la lotul 2 (42 pacienţi). Studii anterioare au demonstrat că o rată de infuzie medie de 3,5-3,7 mg/kg/corp/oră pentru propofol şi 0,25-0.27 mg/kg/corp/ oră pentru midazolam, dau nivele similare de sedare la pacientul tânăr. Am redus dozele cu 25% având în vedere particularităţile vârstnicului şi le-am administrat astfel: la lotul 1 - midazolam 0,25-0,3 mg/kg/corp/oră primele 10 minute, apoi infuzie continuă pe injectomat cu 0,15-0,2 mg/kg/corp/oră; la lotul 2 - propofol 3-3,5 mg/kg/corp/oră în primele 10 minute, apoi infuzie continuă pe injectomat cu 2,0-2,5 mg/kg/corp/oră. Am pornit injectomatul imediat după efectuarea rahianesteziei. Evoluţia hemodinamicii s-a apreciat pe baza unui punctaj ca fiind foarte bună, bună sau nesatisfăcătoare. Anxietatea, ca stare de rău general fizic şi psihic, a fost apreciată în funcţie de 3 categorii de simptome: tulburări motorii, ale vigilenţei şi vegetative evaluate înainte de operaţie, în timpul operaţiei şi după trezirea din hipnoză. Nivelul sedării a fost evaluat folosind Scala lui Ramsay ca metodă de estimare obiectivă dintre cele mai cunoscute. Rezultate Timpul de instalare al hipnozei (nivelul IV de sedare pe scala de 6 trepte Ramsay), a fost mai tardiv la lotul cu midazolam dar fără diferenţe semnificative statistic (p>0.005). Timpul de recuperare al stării de conştiinţă confirmat de deschiderea ochilor şi obţinerea unui răspuns coerent referitor la vârstă, data şi locul naşterii, a fost semnificativ mai lung la lotul 1, sedat cu midazolam. Intraoperator, hemodinamica a fost stabilă (p>0.005). Scăderea tensiunii arteriale (TA) nu a depăşit cu 20% valoarea preanestezică, deşi a fost mai evidentă în cazul sedării cu midazolam. Discuţii şi concluzii În ambele loturi am constatat o uşoară scădere a tensiunii arteriale (TA) care nu a depăşit cu 20% valoarea preanestezică. De asemenea, rata cardiacă nu a scăzut cu mai mult de 5-7 bătăi/minut şi nu am constatat deprimarea respiraţiei. Singura diferenţă între cele două loturi a fost timpul diferit de recuperare a stării de conştiinţă. Timpul mediu de la întreruperea infuzării şi până când pacientul a deschis ochii şi respectiv şi-a spus data naşterii, a fost semnificativ mai scurt la pacienţii din lotul sedat cu propofol (3 şi 5 minute faţă de 9 şi 10 minute). Concluzie Cele două anestezice i.v., midazolamul în doză de 0,20-0,25mg/kg/corp/oră şi propofol în doză de 2,0-2,5 mg/kg/corp/oră administrate la pacienţii vârstnici cu rahianestezie cu 40-60 mg xilocaină 2% au dat nivele comparabile de sedare, au prezentat stabilitate cardiovasculară şi respiratorie, propofolul oferind o trezire mai plăcută, fără sedare reziduală şi o recuperare superioară a pacientului prin luciditatea prezentă după 3-5 minute de la întreruperea administrării. Anxietatea, senzaţia neplăcută la unele momente de lucru cu coagulatorul şi cuţitul electric sau la efectuarea unor manevre de dilatare a cailor urinare superioare, tracţie şi extragere a calculilor ş.a., greţurile şi vărsăturile au lipsit, iar delirul postoperator nu s-a manifestat la nici un bolnav

Anestezia subarahnoideană cu xilocaină izobară în intervenţiile chirurgicale urologice endoscopice la pacientul vârstnic

Catedra Anesteziologie şi Reanumatologie Nr.2 USMF “N.Testemitanu”, Congresul II Internaţional al Societăţii Anesteziologie Reanimatologie din Republica Moldova 27-30 august 2009Introducere Creşterea populaţiei vârstnice este o caracteristică esenţială a epocii contemporane, fiind un fenomen comun tuturor ţărilor avansate. Ţinând cont de acest, fapt şi că proporţia de pacienţi chirurgicali vârstnici este în continuă creştere, medicului anesteziolog îi revine un rol unic şi deosebit, atât la evaluarea preoperatorie, cât şi la managementul intra şi postoperator al acestor pacienţilor. Anestezia subarahnoidiană este considerată anestezia de elecţie la pacientul vârstnic pentru chirurgia urologică atât clasică cât şi endoscopică. Pe de altă parte însă, un efect secundar constant al anesteziei subarahnoidiene este hipotensiunea arterială (hTA), care la vârstnici se manifestă mult mai frecvent, mai intens şi mai dramatic decât la tineri. Incidenţa mare a bolii coronariene la vârstnici creşte riscul ischemiei miocardice consecutive hipotensiunii arteriale. Majoritatea surselor literare recomandă pentru anestezia subarahnoideană la pacienţii vârstnici în chirurgia urologică clasică un volum de 3,5-4 ml xilocaina 2% izobară (70-80mg, reieşind din doză medie de 1,0 mg/kgc), administrat la nivelul L3-L4 sau L2-L3. Aceasta însă uneori este însoţită de dereglări hemodinamice şi efecte toxice marcate. Unii autori afirma că pentru anestezia subarahnoideană în chirurgia pacientului vârstnic un volum de 2-3 ml xilocaina 2% izobară (40-60 mg, reieşind din 0,5 mg/kgc) administrat la nivelul L3-L4 sau L2-L3, este suficient pentru a realiza un bloc senzitiv de bună/foarte bună calitate şi adecvat pentru a evita hipotensiunile severe, prelungite, refractare la tratament. Scopul Pornind de la aceste date din literatură, scopul acestui studiu a fost acela de a vedea dacă doza de 2-3 ml (40-60 mg) xilocaină izobară: oferă o analgezie de calitate mulţumitoare; modifică comportamentul hemodinamic; modifică timpul de instalare a blocului senzitiv; modifică analgezia postoperatorie; influenţează frecvenţa apariţiei delirului postoperator al vârstnicului, la anestezia subarahnoidiană în cadrul chirurgiei urologice endoscopice. Material şi metodă Am efectuat un studiu comparativ, prospectiv şi randomizat la 361 pacienţi vârstnici (65-88 ani), cu risc anestezic ASA IIIV pentru rezecţie transuretrală a prostatei / vezicii urinare / uretrei (TUR-P, TUR-V, TUR-U). Toţi pacienţii au fost anesteziaţi în condiţi similare, anestezie subarahnoidiană cu ac de tip Quinche , 25G, abord median, la L3-L4 sau L2-L3 în poziţie şezândă. Volumul substanţei anestezice a fost diferit, rezultând două loturi: lotul 1 cu câte 3,5-4 ml/70-80mg (105 pacienţi) şi lotul II - respectiv 2-3ml/40-60mg xilocaină 2% soluţie izobară (256 pacienţi), Operaţiile au durat, în medie, 45 de minute cu variaţii între 30 şi 60 de minute. S-au estimat blocul senzitiv, comportamentul hemodinamic, şi s-a urmărit delirul postoperator al vârstnicului - un sindrom mental acut de etiologie multifactorială, întâlnit în chirurgia geriatrică. Rezultate şi discuţii Calitatea analgeziei a fost bună şi foarte bună fără diferenţe semnificative la cele două loturi. Se remarcă o diferenţă mare a comportamentului hemodinamic dintre cele două loturi. Dozele de xilocaină recomandate în literatură (70-80mg) sunt doze prea mari pentru toleranţa cardiovasculară a pacientului vârstnic, ele fiind uneori chiar periculoase. Scăderea dozelor anestezice are un efect benefic asupra comportamentului hemodinamic, dar calitatea şi durata blocului senzitiv pot diminua dacă reducerea dozelor se face sub o anumită limită. Ambele doze au realizat un bloc senzitiv eficient şi adecvat intervenţiilor urologice endoscopice. Comportamentul hemodinamic a fost însă semnificativ mai bun în cazul celui de-al doilea lot (2-3ml xilocaină 2%), amploarea simpaticolizei fiind mult mai diminuată. Delirul postoperator al vârstnicului nu s-a manifestat la nici unul din pacienţii în studiu. Concluzie Doza de 2-3ml (40-60mg) xilocaină izobară 2%, administrată din raportul 0,5mg/kgc subarahnoidean la nivelul L3-L4 sau L2- L3 la pacientul vârstnic pentru intervenţiile urologice endoscopice asigură o analgezie de bună şi foarte bună calitate, o stabilitate hemodinamică remarcabilă în comparaţie cu doza clasică şi absenţa delirului postoperator

Disfuncţia multiplă de organe în sepsis-ul chirurgical sever

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie N2, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Moldova, Congresul II Internaţional al Societăţii Anesteziologie Reanimatologie din Republica Moldova 27-30 august 2009Actualitatea problemei Mortalitatea în sepsisul chirurgical sever (disfuncţia de organe indusă de infecţie sau hipoperfuzie tisulară) şi în şocul septic (hipotensiunea arterială refractară resuscitării cu lichide şi asociată cu disfuncţie de organe sau hipoperfuzie tisulară) rămâne inacceptabil de înaltă în majoritatea centrelor de tratament al sepsisului. Rezultatele tratamentului în sepsisul chirurgical sever, la fel ca şi în infarctul miocardic acut sau atacul cerebral acut, sânt influenţate de oportunitatea şi adecvanţa terapiei intensive complexe şi specifice, administrate în primele ore de apariţie a sindroamului caracteristic SIRS / MODS sau MOSF. Este ştiut că la leziunile tisulare produse de agenţii mecanici, chimici sau bacterieni organismul raspunde iniţial printr-un mecanism nespecific de aparare, care este inflamatia. Mesagerii fiziologici ai raspunsului inflamator sunt citokinele, în principal TNF-alfa, interleukinele (IL-l şi IL-6), interferonul şi CSF. Efectorii celulari ai raspunsului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele, macrofagelee si celulele endoteiiale. Aceste celule activate duc la sinteza şi secretia de noi citokine şi, de mediatori inflamatori secundari (prostaglandine, leucotriene, tromboxani, factorul activator al trombocitelor, radicalii liberi de oxigen, oxid nitric, proteaze). Acestă activare a celulelor endoteliale şi prezenta cito-kinelor duce la activarea cascadei coagularii care tinde să izoleze aria inflamatorie. Pierderea controlului local sau exagerarea reacţiei inflamatorii se identifică clinic cu Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (Sistemic Inflamator Response Syndrome - SIRS)

Peculiarities of spinal anaesthesia in endoscopic urologic surgery in elderly patients

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr.2 USMF “N.Testemitanu”The study were included 361 old patients (65-88 years old) with anaesthetik risk ASA II-IV for transurethral resection of prostate / of bladder / of urethra (TURP, TURV, TURU). The objective was to see if the doze of 40-60 mg xilocaine isobaric in spinal anaesthesia in the urological endoscopic intervention in elderly patients offers a qualitative anaesthesia, if modifies the haemodynamic comportament, influences the time installation of the sensitive block and postoperative analgesia. It was demonstrated that isobaric xilocaine, administered subarachnoidal 0,5-0,75mg/kg bm to the old patients for urological endoscopic intervention ensures an analgesia of a good quality, a remarkable haemodynamic stability in comparison with the classic dose. În studiu au fost incluşi 361 pacieni vârstnici (65-88 ani), cu risc anestezic ASA II-IV pentru rezecţie transuretrală a prostatei / vezicii urinare / uretrei (TUR-P, TUR-V, TUR-U). Scopul a fost de a vedea dacă doza 40-60 mg xilocaină izobară în anestezia subarahnoidiană pentru interventii chirurgicale endourologice la pacientul vîrstnic oferă o analgezie de calitate mulţumitoare, dacă modifică comportamentul hemodinamic, timpul de instalare a blocului senzitiv şi analgezia postoperatorie. S-a demonstrat că xilocaina izobară, administrată subarahnoidean din raportul 0,5-0,75mg/kgc la pacientul vârstnic pentru interventiile urologice endoscopice asigură o analgezie de bună calitate, o stabilitate hemodinamică remarcabilă în comparaţie cu doza clasică

Hepatorenal syndrome

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”Hepatorenal syndrome (HRS) is a common complication of advanced cirrhosis, characterised by renal failure and major disturbances in circulatory function. Renal failure is caused by intense vasoconstriction of the renal circulation. The diagnosis of HRS is currently based on the exclusion of other causes of renal failure. The prognosis is very poor, particularly when there is rapidly progressive renal failure (type 1). Liver transplantation is the best option in patients without contraindications to the procedure, but it is not always possible owing to the short survival expectancy. Therapies introduced during the past few years, such as vasoconstrictor drugs (vasopressin analogues, α-adrenergic agonists) or the transjugular intrahepatic portosystemic shunt, are effective in improving renal function. Nevertheless, liver transplantation should still be done in suitable patients even after improvement of renal function because the outcome of HRS is poor. Sindromul hepatorenal (SHR) este o complicaţie comună de ciroză avansată, caracterizată prin insuficienţă renală şi tulburări majore în funcţia circulatorie. Insuficienţă renală este cauzată de vasoconstricţie intensă de circulaţie renală. Diagnosticul de HRS se bazează, în prezent, pe excluderea altor cauze de insuficienţă renală. Prognosticul este foarte rezervat, în special atunci când există insuficienţă renală rapid progresivă (tipul 1). Transplantul hepatic este cea mai bună opţiune în cazul pacienţilor fără contraindicaţii la procedură, dar nu este întotdeauna posibilă din cauza speranţei de supravieţuire pe termen scurt. Terapiile introduse în ultimii ani, cum ar fi drogurile vasoconstrictoare (analogi de vasopresina, agonişti α-adrenergice) sau şunt transjugular intrahepatic portosistemic, sunt metode eficiente în îmbunătăţirea funcţiei renale

Actualităţi în nutriţia pacientului critic

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr. 2, USMF “Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova, Congresul II Internaţional al Societăţii Anesteziologie Reanimatologie din Republica Moldova 27-30 august 200

Pulmonary complications of pandemic influenza A(H1N1) in pregnant women

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”În studiu au fost incluse 26 de gravide şi lăuze cu complicații pulmonare severe pe fondal de Gripă pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) -2009. Vârsta medie a constituit 28,2±1,7 ani, majoritatea gravidelor (84,62%) au fost în a doua perioadă a sarcinii, dintre care 65,38% în ultimele săptămâni ale gravidităţii. Cele mai frecvente complicaţii pulmonare la gravidele cu gripă pandemică au fost pneumonii virale, pneumonii bacteriene, leziune pulmonară acută /sindrom de detresa respiratorie acută, pneumotorace spontan, pneumomediastinum, pleurezie, regurgitare pasivă. Terapia intensivă efectuată a fost complexă şi multidirecţională, bazată pe principii generale şi speciale de tratament, unul din criteriile de baza fiind aplicarea unei terapii respiratorii bine conduita si începuta la momentul oportun. Rezolvare sarcinii în timp util este un factor important ce contribuie la ameliorarea rezultatelor tratamentului intensiv la gravide cu complicaţii pulmonare ale Gripei Pandemice.The study included 26 pregnant women and lying-in women with severe pulmonary complications fund pandemic influenza A (H1N1). The average age was about 28.2 ± 1.7 years; most pregnant women (84.62%) were in the second period of pregnancy, 65.38% of which were in the last weeks of pregnancy. The most frequently pulmonary complications in pregnant women with pandemic influenza were: viral pneumonia, bacterial pneumonia, acute lung injury/acute respiratory distress syndrome, spontaneous pneumotorax, pneumomediastinum, pleural effusion, passive regurgitation. Intensive care was complex and multi-faceted based on general principles and specific treatment. One of the main criteria in intensive care was the application of respiratory therapy performed in the right time. Pregnancy resolution in a timely manner was an important factor contributing to improved clinical outcomes in pregnant women with intensive pulmonary complications of pandemic influenza

The criteria for diagnosis and risk factors in triggering multiple organ dysfunction with severe surgical sepsis

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie N2 USMF „Nicolae Testemiţanu”Study is based on analysis of the dysfunction of visceral and systemic structure in relation to the location of the outbreak in 1552 triggered septic surgical patients with sepsis, complicated by multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and septic shock (SS). The results revealed the development of dysfunction 100% respiratory cases, 100% - cardiovascular, neurological - 83.3 to 94.9%, hepatorenal - 50 to 93.2%, intestinal 57.8 to 100%, hemostasis - 67.8 to 100%. The highest degree of severity score was observed in sepsis MODS pancreatogen site, followed by sepsis of the lungs, Studiu este bazat pe analiza structurii disfunţiilor viscerale şi sistemice in raport cu localizarea focarului septic declanşator la 1552 bolnavi cu sepsis chirurgical, complicat cu sindrom de disfunctie multipla de organ (MODS) şi şoc septic (ŞS). Rezultatele au scos în evidenţă dezvoltarea disfuncţiei respiratorii în 100% cazuri, cardiovasculară 100%, neurologică – 83,3-94,9%, hepatorenală – 50-93,2%, intestinala– 57,8 - 100% , hemostazică – 67,8-100%. Gradul cel mai inalt de severitate a scorului MODS se observă in sepsis-ul pancreatogen, urmat de sepsis-ul pulmonar, abdominal, nefro-urologic, obstetrical-ginecologic şi cel tegumentar