Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr. 2, USMF “Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova, Congresul II Internaţional al Societăţii Anesteziologie Reanimatologie din Republica Moldova 27-30 august 200

Borş, Mihail

Cazacu, Gheorghe

Cojocaru, Victor

Cornogolub, Alexandru

Gurschi, Nicolae

Rusu, Petru

Ştefaneţ, Igor

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

 Nr. 3 (36), 2009    •   Supliment    •   Arta MedicaCongresul II Internaţional al SARRM46. Wu CL, Hsu W, Richman JM, et al. Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29:257-268.47. Williams-Russo P, Urquhart RN, Sharrock NE, et al. Postoperative delirium: predictors and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:759-767.48. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD1 study. IOPOCD investigators. International Study of Post Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998;351:857-861. 49. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204-1210. 50. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:1474-1506.51. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87:62-72.52. Wu CL, Caldwell MD. Effect of post-operative analgesia on patient morbidity. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:549-563.53. Davis FM, McDermott E, Hickton C, et al. Influence of spinal and general anaesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty. Br J Anaesth 1987;59:561-571.54. Valentin N, Lomholt B, Jensen JS, et al. Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? Br J Anaesth 1986;58:284-291.55. Catley D, Thornton C, Jordan C, et al. Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985;63:20-28.56. Blomberg S, Curelaru J, Emanuelsson H, et al. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 1989;10:437-444.57. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvirst H, et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1990;73:840-847.58. Blomberg S, Emanuelsson H, Ricksten SE. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg 1989;69:558-562.59. Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H, et al. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 1990;71:625-630.60. Meissner A, Rolf N, Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia and the patient with heart disease: benefits, risks and controversies. Anesth Analg 1997;85:517-528.61. Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M, et al. Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1993;78:63-71.62. Polaner DM, Kimball WR, Fratacci M, et al. Thoracic epidural anesthesia increases diaphragmatic shortening after thoracotomy in the awake lamb. Anesthesiology 1993;79:808-816.63. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg 1998;86:837-844.64. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip-fracture surgery: meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000;84:450-455.65. Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R,at al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003:98:156-16366. Cristea I., Ciobanu M., Ghid de anestezie terapie intensivă, Editura Medicală, Bucureşti, 2003, p. 785-802.67. Duke S, Rosenberg GS. Anesthesia secret’s, Denver Colorado, Ed.Hanley&Belfus Inc.(Philadelphia), 1996, p.412-5.68. Baker AB. Physiology and pharmacology of aging, International Anesthesiology Research Society, 1995, p.106-9.69. Stiff J. Evolution of the geriatric patient, in Rogers MC, ed. Principles and practice of anesthesiology, St.Louis, Mosby- Year Book,1993, p. 440-92.70. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia for geriatric patients, in: Clinical Anesthesia 2nd ed. Philadelphia, Ed.Lippincott, 1992, p.1353-87.71. Silverstein J.H. Geriatric Anesthesiology 2nd ed. Springer. New York, NY USA, 2008, p. 278-292.aCtuaLitĂţi În nutriţia PaCientuLui CritiCŞTEFaNEţ Igor*, COJOCaru Victor**, GurSCHI Nicolae*, COrNOGOluB alexandru*, BOrŞ Mihail*, CazaCu Gheorghe*, ruSu Petru* *Dr.med., conf. univ., **prof.univ., dr.hab.med.,  catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr. 2,  USMF “Nicolae Testemiţanu” din Republica MoldovaNutriţia este procesul complex care trebuie să îndeplinească următoarele funcţii: asigurarea cu energia necesară funcţionării sistemelor enzimatice şi cu materialele necesare pentru menţinerea şi refacerii structurilor organismului.Nutriţia – proces de alimentaţie cu substanţe energogene şi plastice. Acoperirea necesarului energetic pe care celula îl consumă pentru funcţionalitatea enzimelor – ribozomi, lizozomi, ergosto-plasma etc. este primul obiectiv al nutriţiei. Al doilea obiectiv este refacerea şi reînnoirea structurilor celulare, cele proteice fiind cele mai însemnate, care necesită un aport permanent de substanţe, din care celula sintezează toate elementele structurilor sale: apă, ioni, glucide, aminoacizi (deci azot). Substanţele azotate (aminoacizii) constituie aportul plastic refacerii tuturor structurilor proteice celulare. Consecinţele directe ale neacoperirii necesarului caloric generează diverse grade de denutriţie , ajungând până la caşexie, iar neacoperirea necesarului azotat cantitativ şi calitativ, diverse tipuri de malnutriţie. Denutriţia combinată cu malnutriţia generează în organism modificări funcţionale cu scăderea tuturor funcţiilor organice şi celulare. Arta Medica   • Supliment  •  Nr. 3 (36), 2009     Congresul II Internaţional al SARRMAstfel, suprimarea bruscă a aportului alimentar face ca organismul omului să recurgă la rezerve în vederea asigurării necesarului energetic şi în parte plastic. Procesul de inaniţie generează în organismul uman unele reacţii care permit supravieţuirea cu pierderi funcţionale minime, perioade lungi de timp. Metabolismul de inaniţie este o cale metabolică specială, la care recurge organismul când este privat de elementele nutritive esenţiale pe un timp mai îndelungat. Acest tip de metabolism este specific malnutriţiei generale sau malnutriţiei proteice. În metabolismul de inaniţie predomină autofagia, ceea ce însemnă că organismul se devorează pe sine pentru a-şi asigura elementele necesare vieţii, cu prioritate, proteinele.Când aportul alimentar nu este oprit complet, dar se situează sub nivelul necesităţilor de moment se vorbeşte de starea de seminaniţie (de repaus sau postagresivă). În cazul lipsei elementului energetic, dar în prezenţa unui aport azotat corespunzător din punct de vedere calitativ şi cantitativ, organismul poate să compenseze prin mobilizare preponderent lipidică, fiind astfel cruţate rezervele sale proteice, deci masa splanhnică şi musculară. În. cazul lipsei elementului, plastic şi prezenţei unui aport glucidic, organismul trebuie ,să mobilizeze proteine, dar cantitatea acestora este redusă. Stările de semiinaniţie sunt caracteristice celor mâi mulţi pacienţi din terapia intensivă.Pacientul, fiind intr-o stare critică asociată cu stresul catabolic, SIRS deseori se asociază cu morbiditatea infecţioasă majoră, insuficienţă poliorganică, spitalizare mai îndelungată, mortalitate crescută. Odată cu progresul tehnico-ştiinţific s-a dovedit efectul benefic al suportului nutriţional al bolnavilor aflaţi în stare critică. Suportul nutritiv are 3 obiective principale: păstrarea greutăţii corporale, menţinerea funcţiilor imune şi prevenirea complicaţiilor metabolice. De curând aceste scopuri sunt mai mult legate de terapia nutritiţională (TN) încercând să atenueze răspunsul metabolic la stres, prevenirea leziunilor oxidative a celulelor şi reglarea favorabilă a răspunsului imun. Aşa că începutul nutriţiei enterale timpurii la pacienţii în stare critică reduce severitatea decurgerii bolii, micşorează complicaţiile, reduce vremea spitalizării în UTI (unitatea de terapie intensivă), favorizează rezultatul general al tratamentului. Un îndrumător de recomandări în domeniu a fost actualizat de un grup de experţi a 2 societăţi de valoare: SCCM (Society of Critical Care Medicine) şi A.S.P.E.N. (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Majoritatea punctelor cheie sunt relevate în continuare. I. Iniţierea alimentaţiei enterale.a) Aprecierea stării nutritive iniţiale a bolnavului în mod tradiţional (albumina, prealbumina, antropometria) nu sunt valide în situaţiile critice. Marcherii proteici singuri oglindesc fazele acute de răspuns, iar datele antropometrice nu sunt demne de încredere în TN. De o valoare mai mare sunt severitatea bolii, patologiile concomitente, funcţia tractului gastrointestinal (GI), istoricul pierderii în greutate.b)	Nutriţia	enterală	(EN)	se	iniţiază	în	UTI	la	bolnavii	care	nu	au	posibilitatea	menţinerii	alimentaţiei	volitive	(determinat	de	voință).	Motivele	specifice	pentru	începerea	cât	mai	rapidă	a	EN	sunt:	păstrarea	integrităţii	intestinului,	atenuarea	stresului,	răspunsului	imun	sistemic	şi	severităţii	bolii.	c) EN este preferabilă nutriţiei parenterale în UTI.d) Alimentarea enterală trebuie începută primele 24-48 ore, totodată cu resuscitarea volemică completă şi stabilitatea hemodinamică. e)  Pentru începerea EN în UTI nu este strict necesar apariţia sunetelor peristaltismilui intestinal, gazelor, scaunului. f) Alimentarea enterală se efectuează prin sondă plasată în stomac sau în intestinul subţire. Amplasarea sondei în intestinul subţire poate din următoarele cauze: volumul gastric rezidual mărit repetat, riscul major de aspiraţie, intoleranţa alimentării gastrice.II. Iniţierea alimentaţiei parenterale (PN).a) La pacienţii la care nu este posibilă EN în primele 7 zile, nu trebuie folosit suplimentar nici un fel de suport nutritiv. Această regulă se referă la pacienţii fiind sănătoşi până a ajunge în UTI fără malnutriţie calorico-proteică. PN se începe doar după 7 zile de spitalizare în terapia intensivă.b) În cazurile când este prezentă malnutriţia calorico-proteică (pierderea din greutatea corporală peste 10<15% sau 90% de la greutatea ideală) şi nu este posibilă EN, PN cât mai rapid după o resuscitare adecvată. c) Dacă pacientul are de suportat o intervenţie chirurgicală pe tractul gastrointestinal superior şi alimentarea enterală nu e posibilă, PN trebuie efectuată numai în condiţii foarte specifice: 1 – la bolnavul cu malnutriţie PN se iniţiază cu 5-7 zile preoperator şi se continue postoperator. 2 – PN nu se va începe în imediat postoperator şi va fi administrată pe timp de 5-7 zile. 3 – PN efectuată pe o durată mai mică de 5-7 zile poate fi fără efect, totodată cauzând un risc major pentru pacient.III. Dozarea alimentării enterale.a) Necesităţile energetice pentru pacienţii în stare critică pot fi calculate cu ajutorul ecuaţiilor predictibile sau utilizând calorimetria indirectă – aceasta fiind mai precisă. La pacienţii obezi folosirea ecuaţiilor sunt prea problematice, recomandând folosirea doar a calorimetriei indirecte. La moment sunt cunoscute peste 200 de ecuaţii predictibile (Harris-Benedict, Scholfield, Ireton-Jones, etc) ajungând la concluzia multor clinicieni că trebuie folosite formule mai simple (25-30 kcal/kg/zi). b) Uneori se pune întrebarea peste 7-10 zile de adăuga la EN (în cazurile când nu-i posibil de a atinge 100% din necesarul de calorii) un supliment parenteral, însă e necesar de evitat acest lucru, urmările fiind dăunătoare.c) La bolnavii cu BMI (indicele masei corporale) < 30, necesităţile de proteine sunt de 1,2-2,0 g/kg/zi sau balanţa non-proteică calorie:nitrogen de 70:1-100:1. La pacienţii obezi, cu BMI>30, parametrii daţi mai sus diferă: necesităţile calorice nu trebuie să depăşească 60%-70% (11-14 kcal/kg/zi sau 25 kcal/kg/zi reieşind din greutatea ideală) şi proteinele ≥2-2,5 g/kg/zi.  Nr. 3 (36), 2009    •   Supliment    •   Arta MedicaCongresul II Internaţional al SARRMIV. Monitorizarea toleranţei şi compatibilităţii alimentării enterale.a) În UTI motilitatea intestinului nu e strict necesară pentru începerea EN. Nutriţia enterală singură ajută generarea peristaltismului intestinal.b) Bolnavii trebuie să fie monitorizaţi în privinţa toleranţei EN: dureri şi/sau distenţie, pasajul gazelor şi a scaunului, radiografii abdominale. Încetarea necorespunzătoare EN trebuie evitată.c) Nu trebuie să ne scape din vedere riscul aspiraţiei în EN, pentru profilaxia căreia e de dorit de luat următoarele măsuri: 1 – la toţi pacienţii intubaţi din UTI cu EN e necesară poziţionarea părţii cefalice a patului cu 30-45° mai sus; 2 – pentru pacienţii cu risc înalt de intoleranţă alimentarea enterală trebuie efectuată prin infuzie continuă a nutriţiei; 3 – agenţii care îmbunătăţesc motilitatea intestinală (metoclopramide şi erithromocina) sau naloxona pot iniţiate când este clinic admisibil; 4 - translocarea tubului gastric în regiunea postpilorică; 5 – prelucrarea limbii 2/zi cu chlorhexidină reduce de asemenea riscul de pneumonii la pacienţii aflaţi la respiraţie artificială.V.  Selectarea formulării enterale specifice.  Formularea imuno-modulatorie enterală (suplinirea cu aşa produse ca arginina, glutamina, ω-3 acizi graşi, antioxidanţi) se utilizează la majoritatea bolnavilor din UTI dar cu precauţie în cazurile sepsisului sever. Pentru a primi efectul terapeutic optimal în cazurile date este necesar folosirea minimum de 50-65% de energie necesară organismului. VI. Terapia adiţională.a) Administrarea probioticilor la moment nu găseşte oglindire în literaturăb) Combinarea vitaminelor antioxidante (E, C) şi a seleniului e benefică la toţi bolnavii din UTI.c) Adăugarea glutaminei în EN e favorabilă în toate grupurile de bolnavi.d) Utilizarea fibrei solubile e pozitivă la pacienţii total resuscitabili, stabili hemodinamic cu EN la care s-a manifestat diareea. Folosirea fibrei insolubile trebuie evitată la toţi bolnavii din UTI din cauza riscului major de ischemie intestinală sau a dismotilităţii.Totodată nu trebuie să uităm de faptul că în fiecare caz modul de alimentare a pacientului critic se alege în parte deoarece medicul trebuie sa aibă gândire clinică, iar orice standarde folosite sau menţionate în literatură sunt doar în ajutorul nostru şi nu o dogmă indiscutabilă. În viitorul apropiat se vor face noi şi noi investigaţii şi cercetări in domeniul terapiei nutriţionale şi oamenii din toată lumea vor beneficia de rezultatele lor. Bibliografie:1. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medi-cine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33 Number 3 May/June 2009 277-316.2. CHEN Z, WANG S YU B. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Burns 2007;33:708-712.3. PETER JV, MORAN JL, PHILLIPS-HUGHES J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20.4. BRAGA M, GIANOTTI L, GENTILINI O, PARISI V, SALIS C, DI C, V. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001;29:242-8.5. SUCHNER U, SENFTLEBEN U, ECKART T et al. Enteral versus parenteral nutrition: Effects on gastrointestinal function and metabolism. Nutrition 1996;12:13-22.6. Tratat de patologie chirurgicală. Vol. II, sub redacţia PROCA E. Editura medicală, Bucureşti 1998. 7. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med (1998) 24: 848-859 8. LITARCZEK, G.: Metabolism, Nutriţie, Malnutriţie, Alimentaţie Terapeutica, în Terapia Intensivă, Bucureşti 2002. 9. MILLER, R.D.: Anesthesia, Sixth Edition, Vol 2, Cap 77, Elsevier, Churchill – Livingstone, 2004.

Actualităţi în nutriţia pacientului critic

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/10458/3/ACTUALITATI_IN_NUTRITIA_PACIENTULUI_CRITIC.pdf

Actualităţi în nutriţia pacientului critic

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova