XVI Congress of the Polish Society of Nuclear Medicine. 23–26 May 2018, Szczecin, Poland

Radioisotope diagnosis and therapy in personalised medicineRadioisotope diagnosis and therapy in personalised medicin

Prognostic value of myocardial perfusion scintigraphy for patients suspected of and diagnosed with coronary artery disease

BACKGROUND: The prognostic value of myocardial perfusionscintigraphy (MPS) continues to attract interest and provoke discussions.This study was an attempt to investigate the methods.Objective: Determination of the prognostic value of MPSfor patients suspected of and diagnosed with coronary arterydisease (CAD).MATERIAL AND METHODS: The study group included 215patients, 134 males and 81 females, aged 21–66, mean age48. Tc-99m-MIBI myocardial perfusion scintigraphy was performedand information concerning the diagnosis, aim of theexamination, past coronary episodes, clinical condition, durationand type of complaints, concomitant diseases, test results,revascularisation procedures and pharmacological treatmentwas gathered. Further history of the patients was monitoredthroughout the observation period of 52 months on average. The patients were divided into the following two groups: GroupI — suspected coronary artery disease: 124 patients aged 21–65,59 males and 65 females; Group II — diagnosed coronary arterydisease: 91 patients aged 31–66, 75 males and 16 femalesdiagnosed with CAD, including 39 s/p myocardial infarct, 31s/p infarct and revascularisation, 21 s/p revascularisation. Theprobability of CAD was calculated using the Diamond methodfor the patients suspected of CAD. The obtained results wereexamined in a statistical analysis.RESULTS: Normal MPS results were obtained for 94/124 patientssuspected of CAD, 15/91 patients diagnosed with CAD,64/81 females and 45/134 males. In Group I, apart from pathologicalMPS results, reversible ischemia was determined in asmany as 27/30 patients, and only 17/91 patients in Group II. Nopatients with normal MPS results suffered major cardiac events,only one of them underwent revascularisation. Major cardiacevents occurred in the case of patients with pathological MPSresults: Group I — 2 myocardial infarcts and 2 cardiac deaths,Group II — 3 infarcts and 10 cardiac deaths. Minor cardiacevents, apart from one case, were also only observed in thecase of patients with pathological MPS results: Group I — 10revascularisations and one case of unstable CAD, Group II— 12 revascularisations and 7 cases of unstable CAD. Patientswith normal MPS results and stenosis in coronary angioraphysuffered no cardiac events. Cardiac events occur mostly in thegroup with a medium and high risk of CAD and in the case ofpatients diagnosed with CAD.CONCLUSIONS: 1. Normal MPS results for patients suspectedof or diagnosed with CAD: s/p infarct and/or CABG prognosticatea mild course of the disease, without or with a minimalnumber of cardiac events, also in a longer observation period.2. Pathological MPS results clearly imply a greater risk of cardiacevents, and the number of events increases with the greaterprobability of CAD and with the patient’s age. 3. Normal MPS results, even with significant stenosis in coronary angiography,prognosticate a low risk of cardiac events

Physical quantities useful for quality control of quantitative SPECT/CT imaging

SPECT/CT imaging is transitioning from solely qualitative applications to quantitative analysis. Quantitative SPECT/CT systems require proper calibration, optimization and quality control. Various types of modern SPECT/CT scanners have different software for calibration and quality control (QC). There is still no standardization in this regard for quantitative SPECT/CT. This issue hinders the exchange of obtained results across centers and stunts the development of repeatable and reproducible measurements. The unification and standardization of calibration and quality control techniques for quantitative SPECT/CT systems is currently a pressing need for nuclear medicine departments. The present study presents three selected physical quantities characterizing the quality of quantitative SPECT/CT system and seven quantities, currently used in the literature, to assess the quality of quantitative SPECT/CT images. The measurement of these parameters requires the use of standard gamma camera software for QC, external programs for quantitative analysis of recorded data and clinical software. The authors hope this will help physicists who are willing to perform quantitative SPECT/CT in their departments

The occurrence of malignant thyroid lesions in patients after radioiodine treatment due to benign thyroid diseases

Wstęp: Leczenie radiojodem (RT, radioiodine treatment) chorób łagodnych tarczycy jest uznaną, bezpieczną i skuteczną metodą. W grupie chorych po RT, pozostających pod wieloletnią obserwacją autorów pracy, czasami zdarzały się przypadki zmian nowotworowych w tarczycy. Postanowiono ocenić jak często, mimo wykluczenia zmian złośliwych w tarczycy przed leczeniem, może się to zdarzyć w dłuższym okresie obserwacji. Materiał i metody: Grupa 4314 chorych (7438 osobolat) po RT pozostawała następnie pod obserwacją od 1-8 lat (śr. 20,69 miesięcy). W trakcie badań kontrolnych, oprócz oceny czynności tarczycy, wykonywano między innymi biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) zmian ogniskowych w tarczycy lub zmian na szyi, do której kwalifikowano ultrasonograficznie lub klinicznie (pojawienie się zmiany palpacyjnej). Pacjentów z nieprawidłowym BAC analizowano i weryfikowano histopatologicznie. Wyniki: U 12 z 4314 (0,27%) chorych stwierdzono w BAC zmiany podejrzane. Zmiany w tarczycy znaleziono u 9 osób (8 K, 1 M) w wieku 46-73 lat (śr. wieku 56 lat), 3-57 miesięcy po RT. Raka brodawkowatego stwierdzono u dwóch osób, guz z komórek Hürthle’a u jednej osoby, cytologicznie podejrzane komórki u dwóch osób (histopatologicznie zmiany łagodne). Dwie chore nie zgodziły się na leczenie operacyjne: jedna z podejrzeniem raka brodawkowatego, a druga z komórkami cytologicznie podejrzanymi w BAC. Guzek pęcherzykowy był podejrzany u 2 chorych: o jednej z nich nie ma danych, drugi chory został zdyskwalifikowany do leczenia operacyjnego tarczycy z powodu współistniejącego rozpoznania raka płuca. U pozostałych 3 osób stwierdzono zmiany przerzutowe w okolicznych węzłach chłonnych z powodu innych nowotworów. Wnioski: Zmiany nowotworowe w tarczycy u pacjentów po RT z powodu zmian łagodnych zdarzają się sporadycznie, ale wskazana jest okresowa ocena kliniczna i ultrasonograficzna tych chorych. (Endokrynol Pol 2010; 61 (5): 454-457)Introduction: Radioiodine treatment (RT) of benign thyroid diseases is a well-known, safe, and effective treatment. In a group of patients after RT, who remained in long-term follow-up, sporadic cases of malignant thyroid lesions occurred. The aim of the study was to estimate how often it happened despite the exclusion of malignancy before RT. Material and method: A group of 4314 patients (7438 person-years) underwent RT and subsequently were followed-up for 1-8 years (mean 20.69 months). Apart from thyroid function estimation, if needed, fine needle aspiration biopsy (FNAB) of the thyroid or neck focal lesions was performed based on ultrasonographic or clinical examination. Patients with pathological FNAB were analyzed and histopathologically verified. Results: In 12 out of 4314 cases (0.27%) suspicious FNAB results were found. Suspicious thyroid lesion results were found in 9 patients (8 F, 1 M), aged 46-73 (average 56 years) followed up for 3-57 months after RT: papillary cancer in two patients, Hürthle cell tumour in one patient, and suspicious cells in two patients (with benign lesions on postoperative histopathology). Two patients refused surgery (a suspicion of papillary cancer in one case and suspicious cells in FNAB in the second case). A follicular tumour in FNAB was suspected in two cases (no data about the first, and the second with lung cancer was not operable). In the remaining 3 cases FNAB revealed lymph node metastases due to other cancers. Conclusions: Malignant thyroid lesions in patients after RT due to benign thyroid diseases are seldom detected. However, periodical clinical and ultrasonographic evaluation is recommended. (Pol J Endocrinol 2010; 61 (5): 454-457

The impact of surgical access to the femoral artery on incidence of wound complications following vascular procedures, with regard to lymphatic complications

Wstęp. Rany operacyjne w pachwinach są najczęstszym miejscem zakażenia w chirurgii naczyń obwodowych. Uszkodzenie sieci chłonnej pachwiny podczas preparowania tętnicy udowej może być jednym z czynników zwiększających ryzyko zakażenia. Cel pracy. Celem pracy jest odpowiedź na pytanie, czy uszkodzenie układu chłonnego pachwiny, przy obecnym ognisku zakażenia obwodowej części operowanej kończyny, stanowi ryzyko zakażenia rany operacyjnej oraz czy dostęp boczny do tętnicy udowej zmniejsza liczbę powikłań chłonnych w operacjach naprawczych tętnic. Materiał i metody. Badanie prospektywne i randomizowane. Badania bakteriologiczne wykonano u 25 chorych, materiał do posiewu pobierano z martwiczych tkanek operowanej kończyny i powiększonego pachwinowego węzła chłonnego. Powikłania chłonne oceniono na podstawie analizy gojenia 57 ran w dostępie bocznym do tętnicy udowej i 55 ran w dostępie bezpośrednim. Weryfikacji limfoscyntygraficznej poddano odpowiednio 10 i 12 kończyn. Wyniki. Dodatnie i jednakowe hodowle z martwicy oraz węzła chłonnego uzyskano w 6/25 przypadków. Powikłania chłonne w postaci przetoki wystąpiły u 1 chorego przy stosowaniu dostępu bezpośredniego oraz w postaci torbieli u 1 chorego w obu grupach. Torbiele rozpoznano tylko za pomocą limfoscyntygrafii. Wnioski. Przecięcie pachwinowych węzłów chłonnych niesie istotne ryzyko przeniesienia zakażenia z obwodowych ognisk operowanej kończyny do pachwiny. Dostęp boczny do tętnicy udowej w operacjach rekonstrukcyjnych tętnic nie chroni przed powikłaniami chłonnymi w pachwinach.Background. Groin surgical wounds are the commonest sites of infection in peripheral vascular surgery. Disruption of the groin lymphatic network during preparation of femoral artery may be one of the factors that increase the risk of infection. Aim of the study. The aim of the study was to find whether damage to the groin lymphatic system associated with infection focus in the distal part of the operated extremity influenced the risk of contamination of the surgical wound, and whether lateral access to the femoral artery decreased the rate of lymphatic complication after reconstructive vascular surgery. Material and methods. The trial has been designed as a prospective and randomised study. Bacteriological studies were performed on 25 patients, the samples were harvested from the necrotic tissues and enlarged lymph nodes within the operated extremity. Prevalence of lymphatic complications was evaluated basing on analysis of healing of 57 wounds after adoption of lateral access to the femoral artery and 55 wounds after adoption of direct access to the femoral artery. Lymphoscintigraphic studies were performed on 10 and 12 lower extremities, respectively. Results. Positive cultures with the same organism present in both necrosis and lymph node were found in 6/25 cases. Lymphatic complications in the form of lymphatic fistula occurred in one case after adoption of direct access to the femoral artery, and lymphocele occurred in one case in each group. The lymphoceles were diagnosed only by means of lymphoscintigraphy. Conclusions. Disruption of groin lymph nodes carries the significant risk of transferring the infection from the distal parts of the operated extremity to the groin. Lateral access to the femoral artery in reconstructive vascular surgery does not prevent the development of groin lymphatic complications

Occurrence of malignant lesions in patients referred to 131I therapy due to benign thyroid diseases

Wstęp: Leczenie 131I łagodnych chorób tarczycy można stosować po wykluczeniu występowania patologii wymagającej zabiegu operacyjnego - jest to najczęściej nowotwór lub jego podejrzenie. Celem pracy była analiza częstości współwystępowania nowotworów tarczycy u pacjentów kierowanych do leczenia 131I z powodu nadczynności w przebiegu łagodnych chorób tarczycy. Materiał i metody: W latach 2000-2005 3663 pacjentów skierowano do leczenia 131I. Przed leczeniem 131I u wszystkich pacjentów wykonano: ocenę czynności tarczycy, jodochwytność, scyntygram, USG, a u 505 (13,8%) biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) z badaniem cytologicznym. Dawkę leczniczą 131I podano 3083 (84,2%) pacjentom. Wyniki: U 8 (0,22% całości i 1,6% spośród tych, którym wykonano BAC) pacjentek w trakcie badań wstępnych stwierdzono zmianę nowotworową lub jej podejrzenie. Wszystkie chore, z wyjątkiem jednej, nie były wcześniej badane cytologicznie, a średnica zmian wynosiła 6-28 mm. W badaniu cytologicznym stwierdzono: u 3 chorych raka brodawkowatego, u 3 - guza pęcherzykowego, u 1 - guz z komórek Hürthle’a, a w jednym przypadku, ze względu na obecność podejrzanych komórek, zalecono weryfikację histopatologiczną. U 6 pacjentek chorobą podstawową było wole wieloguzkowe nadczynne, a u 2 - choroba Gravesa-Basedowa. Wnioski: 1. Powyższe dane wskazują na konieczność dużej czujności onkologicznej medyków nuklearnych mimo wstępnej już selekcji chorych wykonanej przez lekarzy kierujących do leczenia 131I. 2. Wykonywanie BAC jest bardzo ważnym elementem kwalifikacji do leczenia radiojodem. 3. Scyntygrafia tarczycy jest pomocna przy wyborze miejsca do BAC.Introduction: 131I therapy should be performed after exclusion of any morphological pathology that needs surgery - usually malignancy or its suspicion. The aim of the study was to evaluate the range of this problem in patients considered for radioiodine therapy due to benign thyroid diseases. Material and methods: In 2000-2005 year 3663 patients with hyperthyreosis were referred to 131I therapy. All patients were subjected to routine procedure which comprised of thyroid function assesment, radioiodine uptake, thyroid scan, ultrasound examination. In 505 (13.8%) patients according to indications fine needle biopsy (FNAB) with cytological examination was performed. 131I therapy dose was given to 3083 (84.2%) patients. Results: Eight patients (1.6%) were positive or with suspicion of malignancy on FNAB. All but one had no cytological examination before referral. The diameter of the lesions ranged from 6 to 28 mm. Cytological diagnosis was: in 3 patients - ca papillare, in 3 - follicular tumour, in 1 - Hürthle’a cell tumour, and in one patient histopathological examination was required without definitive cytological diagnosis. In six patients primary diagnosis was toxic nodular goiter, in three patients Graves’ disease. Conclusion: 1. Obtained data underline the need for bigger malignancy alert of nuclear medicine physicians during qualification of patients for 131I treatment despite of patients preselection by referring doctors. 2. Performing FNAB is a very important part of qualification to radioiodine treatment. 3. Thyroid scan is supportive in choosing a proper place for FNAB

Late diagnosis of type 2B multiple endocrine neoplasia (MEN 2B) in a 23 year-old patient

W pracy przedstawiono przypadek zespołu MEN 2B u 23-letniego pacjenta na podstawie obecności obustronnych guzów chromochłonnych nadnerczy oraz raka rdzeniastego tarczycy. U młodego mężczyzny stwierdzono ponadto mnogie przyzwojaki przykręgosłupowe, marfanoidalną budowę ciała oraz liczne włókniaki błon śluzowych jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Pacjent był kilkakrotnie hospitalizowany w wieku 11–14 lat z powodu zaburzeń rytmu serca (tachykardii, licznych pobudzeń nadkomorowych) oraz bólów w okolicy przedsercowej. W tym okresie nie obserwowano podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego. W 2010 roku chorego hospitalizowano z powodu bólów brzucha, nudności, wymiotów oraz nadciśnienia tętniczego, rozpoznano wówczas obustronne guzy nadnerczy. Chorego skierowano do dalszej diagnostyki z podejrzeniem pheochromocytoma do Kliniki Endokrynologii w Szczecinie, gdzie potwierdzono diagnozę obustronnych guzów chromochłonnych oraz dodatkowo rozpoznano raka rdzeniastego tarczycy. Na podstawie całości obrazu klinicznego postawiono rozpoznanie zespołu MEN 2B, potwierdzone w późniejszym okresie badaniem genetycznym. Pacjenta po usunięciu guzów nadnerczy oraz po tyroidektomii przekazano do dalszego leczenia (radioterapii i ponownego leczenia chirurgicznego z powodu wznowy raka rdzeniastego) do Centrum Onkologii w Gliwicach. Celem pracy było przedstawienie przypadku późnego rozpoznania zespołu MEN typu 2B mimo występowania od wczesnego dzieciństwa objawów klinicznych mogących sugerować to rozpoznanie. (Endokrynol Pol 2011; 62 (6): 548–553)We present a case of MEN 2B diagnosed in a 23 year-old patient on the basis of bilateral pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma. This young male patient also had multiple paragangliomas located along the spine, marfanoid features of body habitus and numerous mucosal neuromas of the oral cavity and intestinal ganglioneuromatosis. The patient was hospitalised several times between the ages of 11 and 14 due to heart rhythm disorders (tachycardia, multiple supraventricular beats) and pain in the precardiac area. Elevated blood pressure was not observed at that time. In 2010, the patient was admitted to hospital due to abdominal pain, nausea, vomiting and hypertension; bilateral adrenal tumours were then detected. The patient was referred to the Department of Endocrinology in Szczecin, with suspected pheochromocytoma in order to continue the diagnostic process. This resulted in the diagnosis of bilateral pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma. On the basis of the whole clinical picture, the diagnosis of MEN 2B was established and subsequently confirmed with genetic test results. Following the removal of adrenal tumours and thyroidectomy, the patient was referred to the Cancer Centre and Institute of Oncology in Gliwice for further treatment (X-ray therapy and further surgery due to recurrence of medullary carcinoma). This article presents a case of late MEN 2B diagnosis despite the presence of clinical symptoms suggestive of Multiple Endocrine Neoplasia observed from early childhood. (Pol J Endocrinol 2011; 62 (6): 548–553

Semi-quantitative method for the assessment of focal lesions in parathyroid scintigraphy with relation to histopathology: a prospective study

BBACKGROUND: The aim of this paper was to analyse our own semi-quantitative method of assessing focal lesions localised in pre-operative diagnostic scintigraphy of primary hyperparathyroidism (PHPT) using 99mTc-MIBI with washout and comparing these data with the result of the histopathological examination (HP). MATERIAL AND METHODS: A total of 40 (37 female, 3 male, average age 58.7 years) patients with a suspicion of PHPT were enrolled for prospective analysis. Dual phase planar and SPECT/CT examination with 99mTc-MIBI were performed. The tumour to background ratios in the 10th and 120th minute were calculated (TBR10 and TBR120) on the basis of the planar acquisition. PTH, ionised calcium and phosphate levels were measured. Parathyroid surgery alone or combined with subtotal/total thyreoidectomy was conducted in 23 (57.5%) and 17 (42.5%) patients, respectively. A HP was performed in all patients. RESULTS: Average concentration of PTH in the whole group was 243.95 pg/ml. There was a statistically significant correlation between medians of PTH concentration and parathyroid histopathological results (p = 0.01). A total of 45 lesions of increased uptake were found in 32 (80.0%) and 34 (85%) patients in the early phase and the delayed phase, respectively. The post-operative material contained 20 (44.5%) parathyroid adenomas, 11 (24.5%) cases of hyperplasia, 2 (4.4%) cancers, 4 (8.9%) cases of normal parathyroid tissue, 2 (4.4%) lymph nodes and 6 (13.3%) cases of thyroid gland tissue. The medians of TBR10 and TBR120 for lesions examined in the HP were respectively: 3.64 and 2.59 for adenoma; 3.08 and 2.18 for hyperplasia; 7.7 and 5.5 for parathyroid cancer, 4.89 and 3.16 for normal tissue and 5.26 and 2.95 for lymph nodes or thyroid gland tissue. A high correlation coefficient of TBR10 to TBR120 in the parathyroid adenoma and parathyroid hyperplasia groups was observed with r = 0.867 and r = 0.964, respectively. The ρr correlation coefficient of TBR10 to TBR120 for normal parathyroid was 0.4. There was a statistically significant association between the HP and TBR10 medians (p = 0.047), but not between histopathology and TBR120 medians (p = 0.840). CONCLUSIONS: The washout technique in pre-operative 99mTc-MIBI scintigraphy is effective in detecting lesions of the parathyroid (cancer, adenoma, hyperplasia, normal tissue of the parathyroid). Parathyroid cancers in semi-quantitative analysis were characterised by a slightly higher TBR. However, it is impossible to differentiate lesions based on this data. Histopathology results are significantly associated with TBR and PTH

The application of SPECT/CT scintigraphy with MIBI-Tc99m in the diagnosis of thyroid nodules - a preliminary report

Wstęp: Niediagnostyczne badania cytologiczne (FNAB, fine needle aspiration biopsy) guzków tarczycy lub inne przyczyny utrudniające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym tarczycy, takie jak wiek pacjenta lub zawansowanie choroby towarzyszące, stanowią poważną przyczynę w ostatecznym wyborze posterowania, szczególnie jeżeli nie ma jednoznacznych danych wskazujących na obecność zmiany nowotworowej. Dodatkowym sposobem wyjaśnienia charakteru zmiany jest badanie radioizotopowe z MIBI-Tc99m. Gromadzenie MIBI jest interpretowane jako sygnał zwiększający ryzyko złośliwości, zwłaszcza gdy utrzymuje się przez dłuższy czas. W pracy postanowiono ocenić przydatność badania scyntygraficznego SPECT/CT z MIBI-Tc99m metodą wymywania w relacji do wyników badania histopatologicznego. Materiał i metody: W 2009 roku wykonano u 12 chorych w wieku 54-75 (śr. 63,5) lat badania scyntygraficzne tarczycy planarne oraz SPECT/CT z MIBI-Tc99m, poprzedzone o badanie wymywania. Wyliczono wskaźniki wymywania i wskaźniki guz/tło w obrazach wczesnych i późnych. Chorzy ze wzmożonym wychwytem znacznika byli operowani i badani histopatologicznie. Wyniki: Wzmożone gromadzenie MIBI-Tc99m obserwowano u 8 pacjentów (10 zmian), a brak gromadzenia (prawidłowy wynik) u 4 (5 zmian). Na 15 badań w 13 przypadkach zaobserwowano wymywanie się radiofarmaceutyku ze zmiany, które sugeruje łagodny charakter zmiany. Operowano trzech chorych ze zmianami gromadzącymi MIBI-Tc99m w badaniu scyntygraficznym, niemniej wynik badania histopatologicznego był we wszystkich przypadkach prawidłowy. Zaobserwowano, że interpretacja obrazów tarczycy SPECT/CT z MIBI-Tc99m uzyskiwanych metodą wymywania jest łatwiejsza i czytelniejsza niż w badaniu planarnym. U 3 z pozostałych 5 chorych dane kliniczne nie zwiększają obecnie podejrzenia raka, u 2 nie kontynuowano obserwacji. Wnioski: Ocena scyntygraficzna tarczycy wykonywana z zastosowaniem SPECT/CT z MIBI-Tc99m metodą wymywania może być pomocna w diagnostyce różnicowej guzków tarczycy. (Endokrynol Pol 2010; 61 (5): 422-426)Introduction: Thyroid cancer diagnosis is based mainly on fine needle aspiration biopsy (FNAB) performed under ultrasonography guidance. Questions arise in cases of an inconclusive FNAB result - when there is no clear evidential data to support the existence of a malignant lesion or when there are any other reasons which make the decision process difficult, such as the patient’s age or coexisting diseases. To clarify this issue the patient should be encouraged to undergo surgery treatment or to be followed up. Thyroid scintigraphy with an oncophilic tracer such as MIBI-Tc99m may be helpful. Material and methods: The study comprised a group of 12 patients, aged 54-75 (av. 63.5) years, who, in 2009, underwent planar and SPECT/CT thyroid scintigraphy with MIBI-Tc99m using washout method. The tumour/background ratio in early and delayed images was calculated and the wash-out ratio was estimated. Patients with increased focal lesion uptake were operated on and the lesions were histopathologically verified. Results: Abnormal scintigraphy results were obtained in 8 patients (10 lesions) and normal results in 4 patients (5 lesions). Out of 15 studies, in 13 cases the washout from the lesion was observed within 2 hours. It was noticed that the images obtained with SPECT/CT washout method were clearer and easier to read in comparison to planar studies. Three patients with an abnormal results underwent surgery and had benign histopathology results after the operation, in 3 patients the observation is being confirmed without any increase in malignancy suspicions, and 2 were lost for observation. Conclusions: Our preliminary results do support the use of MIBI-Tc99m in the evaluation of indeterminate thyroid nodules. To validate the hypothesis that MIBI-Tc99m may be used to exclude malignancy in lesions indeterminate by FNAB we propose to use SPECT-CT derived images and standardized evaluation criteria. (Pol J Endocrinol 2010; 61 (5): 422-426