Clinical analysis and cortical morphometry in cerebral palsy children submitted to the best medical therapy versus selective dorsal rhizotomy

Introdução: O tratamento da espasticidade em crianças com paralisia cerebral (PC) está associado a melhoras funcionais e de qualidade de vida. Crianças submetidas à rizotomia dorsal seletiva (RDS) apresentam importante ganho funcional após o procedimento, não apenas quanto à espasticidade dos membros inferiores, mas também, quanto a outros ganhos, como a marcha, o equilíbrio, a coordenação motora, a deglutição, a atenção, a fala, entre outros. Objetivo Primário: Estudo de coorte observacional retrospectivo para comparar a morfometria cerebral (volume e espessura cortical) de crianças com PC espástica submetidas ao melhor tratamento clínico disponível (grupo PC), com crianças com o mesmo diagnóstico submetidas à RDS (grupo RDS) e grupo CONTROLE constituído de crianças sem PC. Como objetivo secundário, foram comparadas as avaliações das crianças dos grupos PC e RDS com a Escala de Ashworth Modificada (EAM), a Escala de Espasmos de Penn e o Sistema de Classificação de Função Motora Grossa (GMFCS) e o fardo do cuidador dos grupos utilizando o questionário Burden Interview. Método: Foram analisadas morfometrias encefálicas de 3 crianças do grupo RDS, 4 do grupo PC e 12 do grupo CONTROLE. As morfometrias de espessura e volume corticais do grupo PC foram significativamente menores em relação ao grupo CONTROLE, incluindo regiões como córtex pré-central bilateral, giro do cíngulo entre outros. Não houve diferença significativa entre o grupo RDS e o demais grupos. Os dados clínicos analisados incluíram 78 crianças do grupo PC e 99 do grupo RDS. Houve melhora significativa da espasticidade dos membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) das crianças submetidas à RDS (p <0,001). Houve discreta piora da espasticidade dos MMII nas crianças do grupo PC (p = 0,002), mas não em relação aos MMSS. Houve diminuição do GMFCS no grupo RDS (p<0,001), mas não no grupo PC. Não houve diferença entre grupos quanto à ocorrência dos espasmos ou à sobrecarga dos cuidadores. As crianças com PC espástica submetidas ao melhor tratamento clínico apresentaram menores valores nas morfometrias encefálicas quando comparadas às do grupo CONTROLE, mas o mesmo não ocorreu nas crianças submetidas à RDS. Houve uma melhora na espasticidade de MMSS e MMII das crianças do grupo RDS, enquanto as do grupo PC apresentaram piora em MMII durante o seguimentoIntroduction: The treatment of spasticity is essential for the function and quality of life of cerebral palsy (CP) children improvement. Those submitted to selective dorsal rhizotomy (SDR) present functional gains, aiming the lower limbs treatment of spasticity and improve also indirect neurological achievements, such as improvement in gait, balance, coordination, swallowing, attention, speech, between others. Method: A retrospective observational cohort study to compare cerebral morphometry (cortical volume and thickness) of spastic CP children who underwent the best available clinical treatment (CP group), with spastic CP children treated with SDR (SDR group), and also CONTROL group with children without disabilities. Secondary objective was the comparison of CP and SDR groups Modified Ashworth Scale (MAS), Penn Spasm Scale, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) and Caregiver Burden scores with the Burden Interview. Brain morphometry was evaluated in 3 children in SDR group, in 4 of CP group and in 12 of CONTROL group. The brain cortex thickness and volume morphometries of the CP children group were smaller than in the CONTROL group, including the bilateral precentral cortex and the cingulate gyrus, but not between the SDR and CP groups. The clinical data analyses were based in the evaluation of 78 CP group and 99 SDR group children. There was a significant improvement in the spasticity of the upper and lower limbs in SDR children (p <0.001), and slight worsening of the lower limbs spasticity in children in the CP group (p = 0.002), but there was no change in the upper limbs. There was a decrease in GMFCS in the SDR group (p<0.001), but not in the PC group. There was no difference in the occurrence of spasms or in caregiver burden into the SDR and CP group patients. Cerebral palsy children showed smaller indexes in brain morphometry when compared to the CONTROL group, but not in relation to SDR group. The spasticity of the upper and lower limbs of the children of the SDR group improved, while those in the CP group worsened spasticity of the lower limbs during the follow-up perio

Técnica de "clip-wrap" no tratamento de aneurismas rotos não clipáveis

Fusiform and dolichoectatic aneurysms are challenging lesions to treat with direct clipping. Treatment of these aneurysms often requires alternative surgical strategies, including extracranial-intracranial bypass, wrapping, or clip-wrap techniques. Nonetheless, these alternatives methods of treatment have been underused and frequently overlooked. OBJECTIVE: To report a series of nine cases of otherwise untreatable aneurysms managed using the clip-wrap technique and discuss its surgical nuances. METHOD: In the last four years, 9 cases of ruptured aneurysms treated by the clip-wrap techniques were identified in the Division of Neurological Surgery, University of São Paulo, School of Medicine. RESULTS: The aneurysms were located at middle cerebral artery (2), anterior choroidal artery (1), anterior communicating artery (1), carotid ophthalmic (3), posterior cerebral artery (1) and posterior-inferior cerebellar artery (1). Three were dolichoectatic, 4 were unsuitable to complete surgical clipping because parent or efferent vessels arises from the aneurysm sac (1 MCA, 1 AcomA, 1 CO, 1 PICA aneurysms) and two, although ruptured aneurysms, were too small (<2mm) to be directly clipped. No early or late rebleeding was observed after 2 years mean follow-up. One patient deceased due to pulmonary tromboembolism. CONCLUSION: Clip-wrap techniques for the treatment of fusiform and otherwise unclippable aneurysms seem to be safe and it can be associated with a low rate of acute or delayed postoperative complications. It can prevent rebleeding and represents an improvement when compared with the natural history.Aneurismas fusiformes são lesões de difícil tratamento e frequentemente necessitam de técnicas alternativas de tratamento, incluindo anastomose extra-intracranial ou técnicas de "clip-wrap". Contudo o uso destas técnicas é frequentemente esquecido e negligenciado. OBJETIVO: Descrever retrospectivamente casuística de nove casos de aneurismas não clipáveis tratados com a técnicas de "clip-wrap" e discutir as nuances cirúrgicas. RESULTADOS: Revisão dos últimos quatro anos da casuística da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do HCFMUSP mostrou que 384 casos eram de aneurismas rotos. Destes, 9 eram de aneurismas não clipáveis tratados com a técnica de "clip-wrap". Destes, 2 aneurismas eram de artéria cerebral media, 1 de artéria coroidéia anterior, 1 de artéria comunicante anterior, 3 de artéria oftálmica, 1 de artéria cerebral posterior e 1 de PICA. Três eram lesões ectásicas, 4 não puderam ser completamente clipados devido a relação de aneurismas com vasos eferentes, aferentes ou perfurantes, e dois, apesar de rotos eram pequenos demais para serem clipados (<2,0 mm). Sangramento precoce ou tardio não foram observados, em um seguimento médio de 2 anos. CONCLUSÃO: A técnica descrita é segura e está associada com baixa incidência de complicações agudas ou tardias. Ela previne ressangramanto e representa um avanço em relação à história natural destas lesões