Anastomoseninsuffizienz nach kolorektalen Resektionen : welche Aussagekraft hat der Verlauf des C-reaktiven Proteins (CRP)?

Einleitung: Anastomoseninsuffizienzen sind schwerwiegende Komplikationen nach Kolonresektionen. Nur selten sind klinische oder laborchemische Zeichen Vorboten einer Insuffizienz. Material und Methoden: Wir haben unser Patientenkollektiv nach kolorektalen Resektionen retrospektiv untersucht in Hinblick auf einen Anstieg des C-rektiven Proteins (CRP) postoperativ als Zeichen einer Insuffizienz. Hierzu wurde der Unterschied vom präoperativen Messwert zum Messwert am 1. bis 7. postoperativen Tag berechnet. Bei Patienten mit Anastomoseninsuffizienz wurden die Werte nur bis zum Tag der Insuffizienz einbezogen, um einen Anstieg durch eine eventuelle Revision auszuklammern. Ergebnisse: Im Zeitraum von 8/2002 bis 8/2005 wurden bei 342 Patienten eine Kolonresektion durchgeführt. Im einzelnen waren dies 101 (29,5%) Sigmaresektionen, 89 (26,0%) Hemikolektomien rechts, 56 (16,4%) Rektumresektionen, 38 (11,1%) Ileocoecalresektionen, 24 (7,0%) Hemikolektomien links, 22 (6,4%) Segmentresektionen, 12 (3,5%) Kolektomien. Das Alter der Patienten lag bei 61,6 +/- 15,0 Jahren. Es wurden 142 (41,5%) Frauen und 200 (58,5%) Männer operiert, 301 (88%) Patienten elektiv und 41 (12%) als Notfall. Die Inzidenz von symptomatischen und asymptomatischen Anastomosen-insuffizienzen lag im Gesamtkollektiv bei 26/342 (7,6%), sie traten durchschnittlich 8,7 +/- 7,1 (1-27) Tage nach der Operation auf. Eine Analyse der CRP-Werte ergab bei den Patienten die im Verlauf eine Anastomoseninsuffizienz entwickelten signifikant höhere Anstiege von präoperativ bis zum 3. (+10,9 mg/dl versus +16,5 mg/dl, p=0,018), 5. (+4,2 mg/dl versus +13,1 mg/dl, p=0,002), 6. (+3,8 mg/dl versus +14,6 mg/dl, p=0,002), und 7. (+2,8 mg/dl versus +18,3 mg/dl, p<0,001) postoperativen Tag. Die Differenz zum 4. postoperativen Tag zeigte keinen signifikanten Unterschied (+6,5 mg/dl versus +11,2 mg/dl, p=0,3). Die absoluten Messwerte waren nicht signifikant unterschiedlich. Andere Laborparameter wie Leukozyten, Kreatinin, Albumin ergaben keinen Unterschied im Vergleich der beiden Gruppen.Die Untersuchung von Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz konnte keinen signifikanten Unterschied zeigen für: Alter, Geschlecht, ASA, OP-Dauer, Zugang (offen oder laparoskopisch), benigne oder maligne Erkrankung, Kolon- oder Rektumresektion, elektive oder Notfalloperation. Schlussfolgerung: Der Verlauf des CRP ist ein signifikanter Marker für das Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen nach kolorektalen Resektionen

Die prognostische Bedeutung des synchronen und metachronen Auftretens primär und sekundär resektabler kolorektaler Lebermetastasen

Einleitung: Die Resektion kolorektaler Lebermetastasen eröffnet auch bei fortgeschrittenen Tumoren ein deutlich verbessertes Langzeitüberleben. Es ist noch unklar, welche prognostischen Faktoren für die Patientenauswahl von Bedeutung sind. In diesem Zusammenhang wird der Einfluss einer synchronen und metachronen Lebermetastasierung auf das Überleben nach Resektion kontrovers diskutiert. Material und Methoden: 152 Patienten wurden zwischen 1/02-7/07 einer Resektion kolorektaler Metastasen unterzogen. Davon konnten 147 Patienten bezüglich des prognostischen Einflusses der Metastasierungssequenz retrospektiv analysiert werden. Neben den demographische Daten, wurde das primäre Tumorstadium, die Resektionsränder und die operativen Daten berücksichtigt. Ergebnisse: 65 synchron- (syn) (m/w: 36/29, Alter: 61,2 +/- 1,4) und 82 metachron (meta) (m/w: 52/30, Alter: 62,9 +/- 1,3 (n.s.)) metastasierte Patienten wurden eingeschlossen. Synchron metastasierte Patienten hatten lokal fortgeschrittenere Primär-Tumoren (syn: T: 3,1 +/- 0,7, N: 1,2 +/- 0,11; meta: T: 2,7 +/- 0,7, N: 0,8 +/- 0,08 (p<0,05)) und eine höhere Rate bilobär verteilter Metastasen (syn/meta: 51% / 26% p<0,01). Die Rate der neoadjuvant vor Leberresektion behandelten Patienten war in der synchron metastasierten Gruppe höher (syn/meta: 11%/42%, p<0,001). Der R-Status der Gruppen war nicht unterschiedlich (Anteil R1, syn/meta: 21% / 14%, n.s.). Das Gesamtüberleben (5 Jahre) (Kaplan-Meier: syn/meta: 33% / 49%, n.s.) und das mediane Überleben (syn/meta: 4,4/3,6 [Jahre], n.s.) zeigte keinen Unterschied. Schlussfolgerung: Trotz fortgeschritteneren primären Tumorstadien und eines ausgeprägteren hepatischen Metastasierungsmusters in der Gruppe der synchron metastasierten Tumoren zeigte sich kein Unterschied im Gesamtüberleben im Vergleich zu metachron metastasierten Tumoren. Diese Ergebnisse stellen die von einigen Gruppen beschriebene negative prognostische Bedeutung der Metastasierungssequenz in Frage. Patienten mit synchron hepatisch metastasierten kolorektalen Tumoren können durch die Metastasenresektion einen vergleichbaren Überlebensvorteil erreichen wie Patienten mit metachroner Metastasierungssequenz

SEMS vs cSEMS in duodenal and small bowel obstruction : high risk of migration in the covered stent group

Aim: To compare clinical success and complications of uncovered self-expanding metal stents (SEMS) vs covered SEMS (cSEMS) in obstruction of the small bowel. Methods: Technical success, complications and outcome of endoscopic SEMS or cSEMS placement in tumor related obstruction of the duodenum or jejunum were retrospectively assessed. The primary end points were rates of stent migration and overgrowth. Secondary end points were the effect of concomitant biliary drainage on migration rate and overall survival. The data was analyzed according to the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology guidelines. Results: Thirty-two SEMS were implanted in 20 patients. In all patients, endoscopic stent implantation was successful. Stent migration was observed in 9 of 16 cSEMS (56%) in comparison to 0/16 SEMS (0%) implantations (P = 0.002). Stent overgrowth did not significantly differ between the two stent types (SEMS: 3/16, 19%; cSEMS: 2/16, 13%). One cSEMS dislodged and had to be recovered from the jejunum by way of laparotomy. Time until migration between SEMS and cSEMS in patients with and without concomitant biliary stents did not significantly differ (HR = 1.530, 95%CI 0.731-6.306; P = 0.556). The mean follow-up was 57 ± 71 d (range: 1-275 d). Conclusion: SEMS and cSEMS placement is safe in small bowel tumor obstruction. However, cSEMS is accompanied with a high rate of migration in comparison to uncovered SEMS

Letalität auf der Warteliste und Transplantation bei Leberallokation nach MELD Score in Deutschland - erste prospektive Ergebnisse bei 100 Patienten

Einleitung: Am 16.12.06 wurde im Eurotransplant-Gebiet der MELD-Score (MELD) als Allokationsbasis zur Lebertransplantation (OLT) eingeführt. Ziel ist eine Reduktion der Sterblichkeit auf der Warteliste. Material und Methoden: 100 Patienten wurden in die prospektive Analyse der MELD-Allokation vom 16.12.06 bis 15.09.07 einbezogen. Ergebnisse: Aktuell warten 68 Pat., 28 Pat. wurden transplantiert, 4 Pat. sind auf der Warteliste (WL) verstorben (4%). Der mittlere MELD auf der WL beträgt 17,2 +/- 5,2 (7-28). Bei 12 Pat. liegt eine Standard-exception (SE) (n=10 HCC, n=2 metabolische Erkrankung) mit einem Match-MELD von 25,6 +/-2,06 vor (24-28). Die Todesursachen der vier auf der WL verstorbenen Pat. waren eine akute Varizenblutung (MELD 9), zwei kardiale Versagen (MELD 13, 18) und eine MRSA-Sepsis (MELD 29, NT-Status). Die 28 transplantierten Pat. hatte zum Zeitpunkt der Transplantation einen mittleren MELD von 27,66 +/- 5,1 Punkten (21 bis 40). 20 Pat. wurden aufgrund des Labor-MELD (28,4 +/- 5,3, 24-40) transplantiert, wobei 7 Pat. einen MELD über 30 aufwiesen. Die Wartezeit lag bei 11,55 +/- 5,3 Tagen. 8 Pat. erhielten bei SE bei HCC (MELD 24 +/- 0, 24) ein Organ nach einer Wartezeit von 320 +/- 9,7 Tagen. Aktuell leben 23 der 28 transplantierten Pat. Bei zwei verstorbenen Pat. war die Todesursache ein kardiales Versagen, bei zwei Patienten eine primäre Non-Funktion sowie ein septisches Multiorganversagen. Schlussfolgerung: Während der ersten Monate der MELD Allokation lag die Letalität auf der WL in unserem Zentrum bei 4%. Patienten mit einem mittleren MELD über 27 erhielten Organangebote und konnten nach kurzer Wartezeit transplantiert werden

Comparison of the collagen haemostat Sangustop(R) versus a carrier-bound fibrin sealant during liver resection; ESSCALIVER-study

Background: Haemostasis in liver surgery remains a challenge despite improved resection techniques. Oozing from blood vessels too small to be ligated necessitate a treatment with haemostats in order to prevent complications attributed to bleeding. There is good evidence from randomised trials for the efficacy of fibrin sealants, on their own or in combination with a carrier material. A new haemostatic device is Sangustop(R). It is a collagen based material without any coagulation factors. Pre-clinical data for Sangustop(R) showed superior haemostatic effect. This present study aims to show that in the clinical situation Sangustop(R) is not inferior to a carrier-bound fibrin sealant (Tachosil(R)) as a haemostatic treatment in hepatic resection. Methods: This is a multi-centre, patient-blinded, intra-operatively randomised controlled trial. A total of 126 patients planned for an elective liver resection will be enrolled in eight surgical centres. The primary objective of this study is to show the non-inferiority of Sangustop(R) versus a carrier-bound fibrin sealant (Tachosil(R)) in achieving haemostasis after hepatic resection. The surgical intervention is standardised with regard to devices and techniques used for resection and primary haemostasis. Patients will be followed-up for three months for complications and adverse events. Discussion: This randomised controlled trial (ESSCALIVER) aims to compare the new collagen haemostat Sangustop(R) with a carrier-bound fibrin sealant which can be seen as a "gold standard" in hepatic and other visceral organ surgery. If non-inferiority is shown other criteria than the haemostatic efficacy (e.g. costs, adverse events rate) may be considered for the choice of the most appropriate treatment. Trial Registration: NCT0091861

Prognostische Bedeutung der R1 Resektion : verbessertes Überleben in der Ära elektiver Chemotherapie

Einleitung: Die Resektion kolorektaler Lebermetastasen ist der alleinigen Chemotherapie überlegen und erfolgt unter kurativer Zielsetzung. Multimodale Therapiekonzepte erlauben zunehmend primär irresektable Metastasen sekundär zu resezieren. Bei einem Teil der Patienten wird das Ziel der Tumorfreiheit nicht erreicht. Anhand einer retrospektiven Analyse wurde der Anteil der nicht kurativ resezierten Patienten nach primärer und sekundärer Resektion und ihr Überleben bestimmt. Material und Methoden: Bei 152 Patienten wurden zwischen 1/02 – 7/07 insgesamt 174 Leberresektionen aufgrund kolorektaler Metastasen durchgeführt. Dieses Kollektiv wurde anhand des R-Status der Leberresektion in eine kurativ- (Gruppe I) und in eine nicht kurativ resezierte Gruppe (Gruppe II) unterteilt. Die Auswertung erfolgte retrospektiv nach Überleben, Metastasenausdehnung, neoadjuvanter Chemotherapie und primärem Tumorstadium. Ergebnisse: 174 Leberresektionen schlossen 44 Re-Resektion und 6 zweizeitige Resektionen ein. Bei 61 Patienten erfolgte eine neoadjuvante Chemotherapie vor der Leberresektion. Die demographischen Daten beider Gruppen zeigten keinen signifikanten Unterschied (Gr. I: Männer: 60%, Alter: 63+/-1; Gr. II: Männer: 65%, Alter: 57+/-2,4). Die Anzahl der resezierten Metastasen war in Gruppe II signifikant höher (Gr. I: 1,5+/-0,1; Gr. II: 3,5+/-0,7, p<0,01), während die lokale Primärtumor-Ausdehnung gemessen am T-Stadium (Gr. I: 2,8 +/- 0,1, Gr. II: 2,8 +/- 0,13, n.s.) keinen Unterschied zeigte. Der Anteil der nicht kurativ resezierten Patienten war nach primärer und sekundärer Resektion gleich (17% vs. 21%, n.s.). Das Gesamtüberleben (4-Jahre, Kaplan-Meier) (Gr. I: 61%, Gr. II: 29%, p<0,05) und das mediane Überleben (Gr. I: 4,4, Gr. II: 2,4 [Jahre], p<0,05) wiesen einen signifikanten Unterschied auf. Schlussfolgerung: Der R-Status nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen ist weiterhin ein entscheidender prognostischer Faktor. R-1 resezierte Patienten erreichen jedoch mit 2,4 Jahren ein besseres medianes Überleben als vergleichbare historische Kollektive. Sekundäre Resektionen nach neoadjuvanter Therapie weisen eine vergleichbar hohe Rate an R1 Resektionen auf wie bei primären Resektionen

Combined transarterial chemoembolization and arterial administration of Bletilla striata in treatment of liver tumor in rats

AIM: To evaluate and compare the effect of combined transarterial chemoembolization (TACE) and arterial administration of Bletilla striata (a Chinese traditional medicine against liver tumor) versus TACE alone for the treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in ACI rats. METHODS: Subcapsular implantation of a solid Morris hepatoma 3 924A (2 mm3) in the liver was carried out in 30 male ACI rats. Tumor volume (V1) was measured by magnetic resonance imaging (MRI) on day 13 after implantation. The following different agents of interventional treatment were injected after retrograde catheterization via gastroduodenal artery (on day 14), namely, (A) TACE (0.1 mg mitomycin + 0.1 ml Lipiodol) + Bletilla striata (1.0 mg) (n=10); (B) TACE + Bletilla striata (1.0 mg) + ligation of hepatic artery (n=10), (C) TACE alone (control group, n=10). Tumor volume (V2) was assessed by MRI (on day 13 after treatment) and the tumor growth ratio (V2/V1) was calculated. RESULTS: The mean tumor volume before (V1) and after (V2) treatment was 0.0355 cm3 and 0.2248 cm3 in group A, 0.0374 cm3 and 0.0573 cm3 in group B, 0.0380 cm3 and 0.3674 cm3 in group C, respectively. The mean ratio (V2/V1) was 6.2791 in group A, 1.5324 in group B and 9.1382 in group C. Compared with the control group (group C), group B showed significant inhibition of tumor growth (P0.05). None of the animals died during implantation or in the postoperative period. CONCLUSION: Combination of TACE and arterial administration of Bletilla striata plus ligation of hepatic artery is more effective than TACE alone in the treatment of HCC in rats

Minimal-invasive, thorakoabdominelle Ösophagusresektion mit thorakoskopischer Dissektion in Bauchlage – erste Ergebnisse

Meeting Abstract : Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 22.-25.04.2008 Einleitung: Konventionelle Ösophagusresektionen gehen auch heute noch mit einer hohe Morbidität und Mortalität einher. Die Ergebnisse einiger Serien minimal-invasiver Ösophagusresektionen sind vielversprechend, aber kontrovers diskutiert. Material und Methoden: Im Rahmen einer Beobachtungsstudie werden seit Mai 2005 minimal-invasive thorakoabdominelle Ösophagektomien mit cervikalem Magenhochzug durchgeführt. Die operativen Parameter und der postoperative Verlauf werden prospektiv erfasst und jetzt retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: Seit Mai 2005 wurden 28 Patienten minimal-invasive ösophagektomiert, 3 transhiatal und 25 thorakoabdominell. Indikation waren Plattenepithelkarzinome bei 14 und distale Adenokarzinome bei 13 Patienten, bei einem Patienten eine langstreckige benigne Stenose. Die Tumorstadien waren UICC-IIa in 7, UICC-2b in 2 und UICC-III in 18 Patienten. 11 Patienten (41%) wurden neoadjuvant vorbehandelt. Die OP-Zeit betrug im Mittel 296 Min. +/- 46 Min., der intraoperative Blutverlust 110 ml +/- 131 ml. Ein abdomineller Operationsabschnitt wurde konvertiert (4%), thorakal war bisher keine Konversion notwendig. R-0 Resektionen wurde in 26/27 Patienten (96%) erzielt, die mittlere Anzahl entfernter Lymphknoten betrug 19. Die 30-Tage –Letalität war 0, die Krankenhausletalität 11%. Die Morbidität betrug 54% und beinhaltet 7 Anastomoseninsuffizienzen, 2 „Ösophago“-tracheale Fisteln, 1 Hiatushernie, 2 Recurrensparesen, 2 Pneumonien und 1 beatmungspflichtiges Delir. Drei Patienten (11%) wurden operativ revidiert (eine Fistel, eine Anastomoseninsuffizienz bei Magenschlauchnekrose, eine Hiatushernie). Schlussfolgerung: Nach Einführung der minimal-invasiven thorakoabdominellen Ösophagektomie werden die exzellenten Ergebnisse anderer minimal-invasiver Serien bisher nicht erreicht, entsprechen aber im Wesentlichen den Ergebnissen der konventionellen Technik. Abzuwarten bleibt, ob die Ergebnisse nach weiterer Abflachung der Lernkurve Verbesserungen aufweisen werden

The Effect of Donor Age and Recipient Characteristics on Renal Outcomes in Patients Receiving Prolonged-Release Tacrolimus After Liver Transplantation : Post-Hoc Analyses of the DIAMOND Study

Background: The DIAMOND study of de novo liver transplant patients showed that prolonged-release tacrolimus exposure in the acute post-transplant period maintained renal function over 24 weeks of treatment. To assess these findings further, we performed a post-hoc analysis in patients according to baseline kidney function, Model for End-stage Liver Disease [MELD] scores, and donor age. Material/Methods: Patients received prolonged-release tacrolimus (initial-dose, Arm 1: 0.2 mg/kg/day, Arm 2: 0.15-0.175 mg/kg/day, Arm 3: 0.2 mg/kg/day delayed until Day 5), mycophenolate mofetil and 1 steroid bolus. Arms 2 and 3 also received basiliximab. The recommended tacrolimus target trough levels to Day 42 post-transplantation were 5-15 ng/mL in all arms. In this post-hoc analysis, change in renal outcome, based on estimated glomerular filtration rate (eGFR), Modified Diet in Renal Disease-4 (MDRD4), values from baseline to Week 24 post-transplantation, were assessed according to baseline patient factors: eGFR (>= 60 and = 25) and donor age (= 50 years). Results: Baseline characteristics were comparable (Arms 1-3: n=283, n=287, n=274, respectively). Patients with baseline renal function, eGFR >= 60 mL/min/1.73 m(2), experienced a decrease in eGFR in all tacrolimus treatment arms. In patients with lower baseline renal function (eGFR Conclusions: Pre-transplantation factors, such as renal function and donor age, could guide the choice of prolonged-release tacrolimus regimen following liver transplantation.Peer reviewe

Impact of Neoadjuvant Chemotherapy on Postoperative Morbidity after Gastrectomy for Gastric Cancer

Background/Aims: Patients with locally advanced gastric cancer benefit from neoadjuvant chemotherapy. Potential disadvantages of neoadjuvant chemotherapy include increased surgical complications, leading to increased postoperative morbidity. Methods: We retrospectively studied medical records of 135 patients with resectable cancer of the stomach who underwent gastrectomy between 2002 and 2009. The impact of neoadjuvant chemotherapy on postoperative morbidity was investigated. We compared demographic, clinical and operative data, morbidity and mortality from 105 patients who received surgical treatment immediately after diagnosis (SURG group), versus 30 patients who first received neoadjuvant chemotherapy (CHEMO group). Results: Demographic, clinical and surgical procedure parameters did not differ significantly between both groups. Postoperative morbidity was 46.7% in CHEMO- and 41.9% in SURG-patients (p = 0.680). There were eight cases of death, 2/30 (6.7%) in CHEMO and 6/105 (5.7%) in the SURG group (p = 1). The overall complications according to Clavien- classification did not differ significantly (p = 0.455). The wound infection rate (23.3 vs. 3.8%; p = 0.002) and insufficiency of the duodenal stump (13.3 vs. 1.9%; p = 0.022) were significantly higher in the CHEMO group. Conclusion: This study showed no significant impact of neoadjuvant chemotherapy on postoperative morbidity after gastrectomy using the Clavien-classification. Only an increase in wound infections in CHEMO compared with the SURG group were noted. Therefore, neoadjuvant chemotherapy can be considered safe and feasible