Abordagens terapêuticas nos pacientes portadores de incontinência anal, com enfoque na irrigação transanal/ Therapeutic approaches in patients with anal incontinence, focusing on transanal irrigation

O diagnóstico de incontinência anal (IA) se caracteriza pela saída não intencional de fezes líquidas ou sólidas e gases, em um período de, no mínimo, um mês. Essa condição está diretamente associada com uma perda de qualidade de vida (QV), com impacto negativo no meio familiar, laboral e social do indivíduo. O tratamento conservador é a primeira opção, com adoção de medidas clínicas com aconselhamento aos pacientes a respeito de dietas e práticas de reabilitação da musculatura pélvica, associado a intervenções farmacológicas. Outra terapêutica proposta é a irrigação transanal, que permite um esvaziamento intestinal para a maioria dos pacientes em 24h a 48h, garantindo uma autonomia individual quanto à rotina intestinal destes pacientes. As buscas foram realizadas em duas bases de dados bibliográficos, Pubmed e LILACS. Foram selecionados quinze artigos publicados entre 2000 e 2019, escritos em inglês e em português. Optou-se pela busca de termos livres.  O tratamento para IA é desafiador e necessita ser individualizado, tanto os tratamentos conservadores como os invasivos. Situações de isolamento social e quadros psiquiátricos depressivos vem sendo cada vez mais evidenciados em pessoas com IA, de forma a tornar fundamental a indicação do tratamento efetivo. A condição IA gera um estigma no paciente que recebe este diagnóstico, com impacto negativo na QV e autoestima, que podem se desdobrar em outras comorbidades. O conhecimento das opções terapêuticas e a indicação precisa é de fundamental importância para o bem-estar do paciente

O ESTADO ATUAL DA CIRURGIA ROBÓTICA COLORRETAL

INTRODUÇÃO: Nas últimas quatro décadas, houve um crescimento da cirurgia minimamente invasiva e, mais recentemente, da cirurgia assistida por robô. Mesmo com esses avanços alcançando diversas áreas, a maioria das cirurgias colorretais ainda são feitas por via aberta decorrente dos desafios técnicos e das incertezas sobre os desfechos das novas técnicas no resultado da cirurgia do câncer retal. DESENVOLVIMENTO: Analisar viabilidade, segurança e eficácia da robótica, com ênfase às suas aplicações na cirurgia colorretal por meio dos resultados publicados das variáveis taxas de complicações; de conversão; de reoperação; de mortalidade; de desfechos funcionais nas esferas urinária, sexual e fecal e oncológicas de sobrevida global ou livre da doença. METODOLOGIA: Revisão de literatura nas bases de dados eletrônicas PubMed e Cochrane. Os descritores foram “robotic”, “robotic versus laparoscopic” AND “colorectal surgery” e os estudos publicados selecionados foi a partir do ano de 2015. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos da cirurgia robótica e laparoscópica nos quesitos de complicações e desfechos oncológicos. Não houve diferença significativa entre os grupos quando comparadas as complicações peri e pós-operatórias dos dois grupos. DISCUSSÃO: Na cirurgia robótica do câncer de reto, movimentos como o punho permitem destreza no manuseio da pelve. Embora permita recuperação, retorno à função intestinal normal e retomada da alimentação mais rápidos, os desfechos oncológicos são semelhantes pelas vias robótica, laparoscópica e aberta. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos pela cirurgia robótica são positivos, no mínimo equivalente ao que se faz. Por ser uma nova tecnologia, torna-se necessário avaliar por meio de estudos de alta qualidade, prospectivos randomizados controlados, os desfechos da cirurgia robótica colorretal e acompanhar a evolução e as novidades da robótica que estão por vir

Histological study of the left colon of rats after extra-mucosal seromyotomy (continent valves): evaluation of colonic emptying Estudo histológico do cólon esquerdo de ratos após a confecção de seromiotomias extra-mucosas (válvulas continentes): avaliação do grau de esvaziamento do conteúdo colônico

PURPOSE: To elaborate an animal model with the objective of studying the continence of the biological valves surgically performed in the left colon of rats. METHODS: Thirty four rats were operated on and divided into three groups (G). G1 (sham) animals which underwent laparotomy only; G2 (perineal amputation without valves): animals which underwent amputation of the anal sphincter complex combined with a perineal colostomy; G3 (abdominoperineal amputation combined with valves): animals which underwent abdominoperineal amputation combined with three, equidistant and circumferential (360(0)), extra-mucosal seromyotomies, of the descending colon, which were sutured to create biological valves combined with perineal colostomy. Animals were euthanized in the late postoperative period and surgical valves were saved for histopathological study. RESULTS: Surgical procedure provoked intestinal dilation, as well as segmented chambers along the descending colon. Retained fecalomas between the valves and proximal to them were also noted. Six rats died of intestinal obstruction due to fecal impaction at the surgical site. The sequence of events was: stasis, obstruction, distention, perforation, peritonitis and death. Histopathology showed inflammation due to foreign body type reaction around the sutured colon causing partial concentric stenosis, capable of interfering normal mechanical activity of the distal colon. This process resulted in retardation of the intestinal transit. CONCLUSION: Extra-mucosal seromyotomies, with seromuscular suture, can be used as an operative procedure capable of causing retardation in the intestinal transit of rats.<br>OBJETIVO: Modelo de experimentação, com confecção de válvulas biológicas no cólon esquerdo de ratos com o objetivo de estudar o grau de continência dessas válvulas. MÉTODOS: Trinta e quatro ratos foram operados e distribuidos em três grupos: G1 (grupo simulado) submetido apenas à laparotomia, G2 (grupo amputado sem válvula) submetido à amputação do conjunto esfincteral mais colostomia perineal e G3 (grupo amputado com válvula) submetido à amputação do conjunto esfincteral, confecção de três seromiotomias extra-mucosas, eqüidistantes e circunferenciais (360(0) - válvulas biológicas), no colon descendente mais colostomia perineal. No pós-operatório tardio, os animais dos três grupos foram submetidos à eutanásia para coleta da peça cirúrgica e estudo histopatológico das válvulas. RESULTADOS: Os resultados mostraram que o procedimento culminou em dilatação intestinal, confirmada pela formação de verdadeiras câmaras de segmentação e pela presença de fecalomas retidos entre as válvulas e cranialmente a elas. Seis ratos morreram em decorrência de obstrução intestinal por impacção de fezes no local operado, na seqüência: obstrução, estase, distensão, perfuração, peritonite e morte. As alterações histopatológicas confirmaram o processo inflamatório com reação do tipo corpo estranho, no perímetro do cólon suturado, proporcionando uma estenose parcial concêntrica, levando à alteração da atividade mecânica do cólon distal, resultando no retardo do trânsito intestinal. CONCLUSÃO: As seromiotomia extramucosas, com sutura seromuscular, podem ser utilizadas como técnica operatória para se obter retardo do trânsito intestinal em ratos

Morphology and immunohistochemistry of the myenteric plexus of valves constructed in the colon of rats submitted to abdominoperineal amputation and perineal colostomy

PURPOSE: To investigate immunohistochemical aspects of the myenteric plexus of valves constructed in the colon of rats to verify whether any denervation occurs both at the operative site and in those areas adjacent to the third valve. METHODS: Thirty six male Wistar rats divided into the following three groups were used: Control Group (CG); Amputated Group (AG); Amputated Group with Valves (AGWV). In AG was held in the rectum amputation and the colon was sutured to the skin elaborating the perineal colostomy. In AGWV was held in the rectum amputation. A laparotomy was performed for the manufacture of valves (seromyotomy) in the colon. After this step, the colon was sutured to the skin elaborating the perineal colostomy. The density of the neural elements in the muscular wall as marked specifically using Protein Gene Product (PGP) 9.5 and utilising the proper tools of the KS300 software for measuring the area. From these measurements, a relation and three proportions were drawn and analysed according to the mean of the averages obtained from the measured images. RESULTS: Immunoexpression of PGP 9.5 demonstrated a total absence of neural elements and myenteric plexus at the valve site. The density of the neural elements in the circular muscular layer at sites adjacent to the 3rd valve was lesser, however, was not significantly different. CONCLUSION: The immunohistochemical study of valves constructed in the colon of rats submitted to abdominoperineal amputation and perineal colostomy revealed denervation at the seromyotomy site

Fecal incontinence and quality of life assessment through questionnaires

Background: Fecal incontinence causes a big impact on patient's quality of life. Our study analyzed the main questionnaires about fecal incontinence available internationally, aiming to delineate vantages and limitations of these instruments and their application, to mention the cultural aspects involved in the process of development and validation, as well as to suggest a reflection about the complexity of this matter. Results: Four of the instruments (Pescatori score, FISI, MSKCC bowel function instrument, and LARS score) do not include quality of life, working only as diagnostic tools. Two others, ‘Jorge and Wexner Fecal Incontinence score’, and ‘St Marks’ Fecal incontinence grading system’ can diagnose and grade fecal incontinence, however they are very subtle in assessing quality of life. The ‘EORTC Colorectal Cancer-specific’, on the other hand, focuses exclusively on quality of life. Although the ‘FIQL’ questionnaire assesses quality of life related to fecal incontinence, it does not measure leakage. Lastly, the ‘RAFIS’ assesses both aspects but too superficially. Conclusion: None of the questionnaires analyzed were able to simultaneously assess both fecal incontinence and quality of life successfully. Furthermore, the concepts related to fecal incontinence have different meanings depending on the cultural and psychosocial context. These differences are even greater when individuals of developed countries like the ones where these questionnaires were developed are compared to the ones of developing countries, such as Brazil, which makes its very hard for these instruments to be used universally. Resumo: Contexto: A incontinência anal acarreta grande impacto na qualidade de vida (QV) dos pacientes. Nosso estudo analisou os principais questionários sobre o tema disponíveis na literatura internacional, visando delinear vantagens e limitações desses instrumentos e de sua correta aplicação, bem como citar os aspectos culturais envolvidos no processo de sua criação e validação, e sugerir uma reflexão sobre a complexidade do tema. Métodos: Nessa revisão assistemática, utilizamos três bases de dados eletrônicas (MEDLINE, LILACS, e DeCS) para encontrar os 9 questionários mais utilizados no mundo, e palavras-chave relacionadas. Resultados: Quatro dos instrumentos estudados (Pescatori score, FISI, MSKCC bowel function instrument, e o LARS score) não abordam QV, funcionando apenas para diagnóstico. Outros dois, o ‘Jorge and Wexner FI score’, e o ‘St Marks’ FI grading system’ diagnosticam e graduam bem a incontinência, porém apenas avaliam brevemente a QV. O ‘EORTC Colorectal Cancer-specific’, por sua vez, foca exclusivamente na QV. O questionário ‘FIQL’ apesar de conseguir avaliar a QV relacionada à função intestinal, não avalia vazamentos. Por fim, o ‘RAFIS’ avalia de forma muito simplificada esses aspectos. Conclusão: Nenhum dos questionários analisados se mostrou eficiente na avaliação simultânea da incontinência e da QV. Além disso, os conceitos que envolvem incontinência anal apresentam significados diferentes dependendo do contexto cultural e psicossocial. Essas diferenças são ainda maiores quando se comparam indivíduos dos países desenvolvidos onde esses questionários foram desenvolvidos, com os de países subdesenvolvidos como o Brasil, dificultando sua aplicação de forma universal. Keywords: Fecal incontinence, Quality of life, Signs and symptoms, Outcome assessment (health care), Fecal Incontinence Score, Evaluation of results of therapeutic interventions, Palavras-chave: Incontinência fecal, Qualidade de vida, Sinais e sintomas, Avaliação de resultados (cuidados de saúde), Índice de Incontinência Fecal, Avaliação de resultados de intervenção terapêutic

Acute appendicitis mimicking acute scrotum: a rare complication of a common abdominal inflammatory disease

Introduction: Acute appendicitis is the most common surgical disease of the abdomen in clinical practice, affecting mainly young adults. It has a wide variety of clinical presentations, due to the anatomical variation of the cecal appendix. Its presentation as acute scrotum and scrotal abscess is quite rare and atypical, occurring mainly in young male patients with patent processus vaginalis. Case presentation: An 18-years-old male patient attended the emergency unit complaining of diffuse abdominal pain, fever and hyporexia for four days followed by inflammatory signs in the scrotum. He was taken to the operation room after diagnosis of scrotal and abdominal sepsis. During scrotum exploration, pus was found inside the right hemiscrotum coming down from the groin and communicating with the abdominal cavity. The laparotomy found perforated appendicitis and peritonitis leading to the scrotal abscess. The abscess was drained, appendectomy was performed and the scrotal and abdominal cavity were washed with saline solution. Despite postoperative complications such as pneumonia and intra-abdominal abscess, the reported patient recovered and was discharged in the 44th postoperative day. Conclusion: Acute appendicitis can mimic acute scrotum and surgeons must have a high index of suspicion of this complication for diagnosing. This unusual clinical presentation may be challenging and can delay the diagnosis leading to perforated peritonitis. Resumo: Introdução: A apendicite aguda é a doença cirúrgica mais comum do abdome na prática clínica, afetando principalmente adultos jovens. Tem uma grande variedade de apresentações clínicas, devido à variação anatômica do apêndice cecal. Sua apresentação como escroto agudo e abscesso escrotal é bastante rara e atípica, ocorrendo principalmente em pacientes jovens do sexo masculino com túnica vaginalis patente. Apresentação do caso: um paciente do sexo masculino de 18 anos de idade compareceu à unidade de emergência queixando dor abdominal difusa, febre e hiporexia por quatro dias que se seguiram de sinais inflamatórios no escroto. Ele foi levado para centro cirúrgico após o diagnóstico de sepse de origem escrotal e abdominal. Durante a exploração da bolsa escrotal, secreção purulenta foi encontrada do lado direito oriunda do canal inguinal e comunicando-se com a cavidade abdominal. Durante a laparotomia observou-se sinais de apendicite aguda perfurada e peritonite levando ao abscesso escrotal. O abscesso foi drenado, a apendicectomia foi realizada e as cavidades escrotal e abdominal foram lavadas com solução salina. Apesar de complicações pós-operatórias como pneumonia e abscesso intra-abdominal, o paciente recuperou-se bem, recebendo alta hospitalar no 44° dia pós-operatório. Conclusão: A apendicite aguda pode simular o escroto agudo e os cirurgiões devem ter um alto grau de suspeição dessa complicação para o diagnóstico. Esta apresentação clínica incomum pode ser desafiadora e retardar o diagnóstico levando à peritonite por perfuração. Keywords: Acute appendicitis, Appendectomy, Acute abdomen, Spermatic cord torsion, Acute scrotum, Palavras-chave: Apendicite, Apendicectomia, Abdomen agudo, Torção do cordão espermático, Escroto agud