Resultados preliminares da correção cirúrgica de estenose cicatricial de vias biliares

Introduction: Iatrogenic biliary injury remains a critical complication of cholecystectomy, with devastating consequences to the liver and risk of death. Objective: We aimed to evaluate the long-term results of surgical repair of iatrogenic biliary injuries performed at a single center. Methodology: Patients who underwent surgical reconstruction for iatrogenic biliary injury between 1990 and 2016 were retrospectively evaluated. We collected data from medical records and the electronic database HCMED. The preliminary results were analyzed by comparing frequencies or arithmetic means with standard deviations of the recorded parameters. Results: We included 158 cases in the study, 81% of these women and with mean age of 45.54 years. The most common symptoms were jaundice (79.11% of the cases), abdominal pain (59.49%), choluria (52.53%), acholia/hipocholia (47.47%), fever (44.3%), pruritus (34.18%) and weight loss (27.22%). Biliary stricture was secondary to conventional cholecystectomy in 63.92% of the cases, laparoscopic cholecystectomy in 22.15% and non-specified cholecystectomy in 13.92%. We divided patients according to diagnosis of biliary duct stricture (BDS), n=93 cases (58.86%), and bilioenteric anastomosis stricture (BEAS), n=65 cases (41.14%). In BDS group, levels of bilirubin, ALT, AST and GGT were significantly increased pre compared to post surgical repair. In BEAS group, levels of bilirubin, AST and GGT were significantly increased in the preoperative compared to the postoperative, however there were no differences in ALT levels. Recurrence of stricture occurred in 5 cases of BDS group, and 7 cases of BEAS group. Survival in the BDS group was 98.92% in 1 year and 97.85% in 5 years, and in BEAS group, 98.64% and 95.38%, respectively. Conclusions: Surgical repair of complex biliary stricture can achieve long-term success in 89.87% of patients when performed in reference services.Introdução: A estenose cicatricial de vias biliares permanece uma complicação crítica de colecistectomias, com consequências devastadoras para o fígado e risco de morte. Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares realizada em um único centro. Metodologia: Pacientes submetidos a correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares entre 1990 e 2016 foram avaliados retrospectivamente. As informações foram coletadas dos prontuários e da base de dados eletrônica HCMED. Os resultados preliminares foram analisados pela comparação de frequências ou médias aritméticas com desvio-padrão dos parâmetros estudados. Resultados: Foram incluídos 158 casos no estudo, 81% mulheres e com idade média de 45,54 anos. Os sintomas mais frequentemente apresentados foram icterícia (em 79,11% dos casos), dor abdominal (59,49%), colúria (52,53%), acolia ou hipocolia fecal (47,47%), febre (44,3%), prurido (34,18%) e perda de peso (27,22%). A estenose de vias biliares foi secundária a colecistectomia convencional em 63,92% dos casos, a colecistectomia laparoscópica em 22,15%, e a colecistectomia não-especificada em 13,92%. Os pacientes foram divididos de acordo com o diagnóstico de estenose de via biliar (EVB), n=93 casos (58,86%), ou estenose de anastomose bilio-digestiva (EABD), n=65 casos (41,14%). No grupo EVB, níveis de bilirrubina, ALT, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório. No grupo EABD, níveis de bilirrubina, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório, entretanto não houve diferenças nos níveis de ALT. Recidiva da estenose ocorreu em 5 casos do grupo EVB, e em 7 casos do grupo EABD. A sobrevida no grupo EVB foi de 98,92% em 1 ano e 97,85% em 5 anos; e no grupo EVB, 98,64% e 95,38%, respectivamente. Conclusões: A correção cirúrgica de lesões complexas de vias biliares tem uma taxa de sucesso de 89,87% quando realizada em serviços de referência

Análise crítica da política de alocação de órgãos para transplante de fígado no Brasil

Liver transplantation is now the standard treatment for end-stage liver disease. Given the shortage of liver donors and the progressively higher number of patients waiting for transplantation, improvements in patient selection and optimization of timing for transplantation are needed. Several solutions have been suggested, including increasing the donor pool; a fair policy for allocation, not permitting variables such as age, gender, and race, or third-party payer status to play any role; and knowledge of the natural history of each liver disease for which transplantation is offered. To observe ethical rules and distributive justice (guarantee to every citizen the same opportunity to get an organ), the "sickest first" policy must be used. Studies have demonstrated that death has no relationship with waiting time, but rather with the severity of liver disease at the time of inclusion. Thus, waiting time is no longer part of the United Network for Organ Sharing distribution criteria. Waiting time only differentiates between equally severely diseased patients. The authors have analyzed the waiting list mortality and 1-year survival for patients of the State of São Paulo, from July 1997 through January 2001. Only the chronological criterion was used. According to "Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo" data, among all waiting list deaths, 82.2% occurred within the first year, and 37.6% within the first 3 months following inclusion. The allocation of livers based on waiting time is neither fair nor ethical, impairs distributive justice and human rights, and does not occur in any other part of the world.Transplante hepático é tratamento de escolha para pacientes portadores de doença hepática em fase terminal. Pela escassez de órgãos e número crescente de receptores, seleção dos candidatos e otimização do momento do procedimento são necessários. Estratégias foram apontadas: aumento do número de doadores; política justa impossibilitando que idade, sexo, raça, condição financeira façam diferença; conhecimento da história natural de cada doença hepática para a qual o trans plante hepático é indicado. Para obedecer aos princípios da ética médica e de justiça distributiva (garantia a todo cidadão a mesma oportunidade de obter um enxerto), é necessário estabelecer critérios de gravidade. Estudos (Institute of Medicine e Freeman e col.) demonstraram que tempo de lista não tem relação direta com o número de óbitos e sim com a gravidade dos pacientes no momento da inscrição. Assim, nos EUA, o tempo de lista foi retirado no cálculo para alocação, servindo apenas para diferenciar pacientes igualmente graves. Mortalidade em lista de espera bem como sobrevida de um ano no Estado de São Paulo, onde a alocação obedece critério cronológico rígido desde 1997, foram analisados. Dados da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, no período de julho de 1997 a janeiro de 2001, dentre os óbitos em lista, 82.2% ocorreram dentro do 1º ano de lista, sendo 37,6% nos primeiros 3 meses após a inclusão

Preliminary results of surgical repair of iatrogenic biliary strictures

Introduction: Iatrogenic biliary injury remains a critical complication of cholecystectomy, with devastating consequences to the liver and risk of death. Objective: We aimed to evaluate the long-term results of surgical repair of iatrogenic biliary injuries performed at a single center. Methodology: Patients who underwent surgical reconstruction for iatrogenic biliary injury between 1990 and 2016 were retrospectively evaluated. We collected data from medical records and the electronic database HCMED. The preliminary results were analyzed by comparing frequencies or arithmetic means with standard deviations of the recorded parameters. Results: We included 158 cases in the study, 81% of these women and with mean age of 45.54 years. The most common symptoms were jaundice (79.11% of the cases), abdominal pain (59.49%), choluria (52.53%), acholia/hipocholia (47.47%), fever (44.3%), pruritus (34.18%) and weight loss (27.22%). Biliary stricture was secondary to conventional cholecystectomy in 63.92% of the cases, laparoscopic cholecystectomy in 22.15% and non-specified cholecystectomy in 13.92%. We divided patients according to diagnosis of biliary duct stricture (BDS), n=93 cases (58.86%), and bilioenteric anastomosis stricture (BEAS), n=65 cases (41.14%). In BDS group, levels of bilirubin, ALT, AST and GGT were significantly increased pre compared to post surgical repair. In BEAS group, levels of bilirubin, AST and GGT were significantly increased in the preoperative compared to the postoperative, however there were no differences in ALT levels. Recurrence of stricture occurred in 5 cases of BDS group, and 7 cases of BEAS group. Survival in the BDS group was 98.92% in 1 year and 97.85% in 5 years, and in BEAS group, 98.64% and 95.38%, respectively. Conclusions: Surgical repair of complex biliary stricture can achieve long-term success in 89.87% of patients when performed in reference services.Introdução: A estenose cicatricial de vias biliares permanece uma complicação crítica de colecistectomias, com consequências devastadoras para o fígado e risco de morte. Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares realizada em um único centro. Metodologia: Pacientes submetidos a correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares entre 1990 e 2016 foram avaliados retrospectivamente. As informações foram coletadas dos prontuários e da base de dados eletrônica HCMED. Os resultados preliminares foram analisados pela comparação de frequências ou médias aritméticas com desvio-padrão dos parâmetros estudados. Resultados: Foram incluídos 158 casos no estudo, 81% mulheres e com idade média de 45,54 anos. Os sintomas mais frequentemente apresentados foram icterícia (em 79,11% dos casos), dor abdominal (59,49%), colúria (52,53%), acolia ou hipocolia fecal (47,47%), febre (44,3%), prurido (34,18%) e perda de peso (27,22%). A estenose de vias biliares foi secundária a colecistectomia convencional em 63,92% dos casos, a colecistectomia laparoscópica em 22,15%, e a colecistectomia não-especificada em 13,92%. Os pacientes foram divididos de acordo com o diagnóstico de estenose de via biliar (EVB), n=93 casos (58,86%), ou estenose de anastomose bilio-digestiva (EABD), n=65 casos (41,14%). No grupo EVB, níveis de bilirrubina, ALT, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório. No grupo EABD, níveis de bilirrubina, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório, entretanto não houve diferenças nos níveis de ALT. Recidiva da estenose ocorreu em 5 casos do grupo EVB, e em 7 casos do grupo EABD. A sobrevida no grupo EVB foi de 98,92% em 1 ano e 97,85% em 5 anos; e no grupo EVB, 98,64% e 95,38%, respectivamente. Conclusões: A correção cirúrgica de lesões complexas de vias biliares tem uma taxa de sucesso de 89,87% quando realizada em serviços de referência

Transplante de pâncreas

Diabéticos insulino-dependentes são susceptíveis a altas taxas de complicações secundárias. O transplante de pâncreas teve início na Universidade de Minesota em 1966, com altas taxas de insucessos. Porém, recentemente, este procedimento tem obtido melhores resultados, conjuntamente com outros transplantes de órgãos. Os autores analisam, retrospectivamente, os fatores associados a melhora nos resultados do transplante de pâncreas, entre eles a seleção dos doadores, a técnica de retirada do pâncreas, a cirurgia do receptor com drenagem da secreção pancreática exócrina na bexiga ou no jejuno, o protocolo de imunossupressão, as falhas técnicas como tromboses vasculares, hemorragias, rejeição e infecção no Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. As sobrevidas do enxerto e dos pacientes são analisadas no período de 1997 a 2006.Insulin-dependent diabetes mellitus is associated with a high incidence of management problems and secondary complications. Clinical pancreas transplantation began at the University of Minnesota in 1966, initially with a high failure rate, but the outcome improved in parallel with other organ transplants. The authors retrospectively analyzed the factors associated with the increase success rate of pancreas transplants, among them donor selection, technical aspects of the retrieval of the pancreas, recipient operation with bladder drainage and Roux-en–Y for drainage of the exocrine pancreatic secretion, immunosupression protocol, technical failures such as vascular thrombosis, hemorrhages, rejection and infection at Hospital das Clinicas from University of Sao Paulo School of Medicine. Graft and patient survival rate is also described from 1997 to 2006

Transduodenal Endosonography-Guided Biliary Drainage and Duodenal Stenting for Palliation of Malignant Obstructive Jaundice and Duodenal Obstruction

Context Endosonography-guided biliary drainage has been used over the last few years as a salvage procedure when endoscopic retrograde cholangiopancreatography fails. Malignant gastric outlet obstruction may also be present in these patients. We report the results of both procedures during the same session in patients with duodenal and biliary obstruction due to malignant disease. Methods A retrospective review from a prospective collected database. Results Technical success was achieved in all five patients; however, only three patients experienced relief of jaundice and gastric outlet obstruction. Conclusions Endosonography-guided biliary drainage and duodenal stenting in the same session is feasible. However, severe complications may limit the procedure. This is a challenging procedure and should be done by experts with special attention to patient’s selection

Evaluation of microvessel density and p53 expression in pancreatic adenocarcinoma

OBJECTIVE: To evaluate the prognostic significance of microvessel density and p53 expression in pancreatic cancer. METHODS: Between 2008 and 2012, 49 patients with pancreatic adenocarcinoma underwent resection with curative intention. The resected specimens were immunohistochemically stained with anti-p53 and anti-CD34 antibodies. Microvessel density was assessed by counting vessels within ten areas of each tumoral section a highpower microscope. RESULTS: The microvessel density ranged from 21.2 to 54.2 vessels/mm2. Positive nuclear staining for p53 was found in 20 patients (40.6%). The overall median survival rate after resection was 24.1 months and there were no differences in survival rates related to microvessel density or p53 positivity. Microvessel density was associated with tumor diameter greater than 3.0 cm and with R0 resection failure. CONCLUSIONS: Microvessel density was associated with R1 resection and with larger tumors. p53 expression was not correlated with intratumoral microvessel density in pancreatic adenocarcinoma

Solução salina hipertônica aumenta a pressão de perfusão cerebral no transplante do fígado para hepatite fulminante: resultados preliminares

During orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure, some patients may develop sudden deterioration of cerebral perfusion and oxygenation, mainly due to increased intracranial pressure and hypotension, which are likely responsible for postoperative neurological morbidity and mortality. In the present study, we hypothesized that the favorable effects of hypertonic saline solution (NaCl 7.5%, 4 mL/kg) infusion on both systemic and cerebral hemodynamics, demonstrated in laboratory and clinical settings of intracranial hypertension and hemorrhagic shock resuscitation, may attenuate the decrease in cerebral perfusion pressure that often occurs during orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure. METHODS: 10 patients with fulminant hepatic failure in grade IV encephalopathy undergoing orthotopic liver transplantation with intracranial pressure monitoring were included in this study. The effect on cerebral and systemic hemodynamics in 3 patients who received hypertonic saline solution during anhepatic phase (HSS group) was examined, comparing their data with historical controls obtained from surgical procedure recordings in 7 patients (Control group). The maximal intracranial pressure and the corresponding mean arterial pressure values were collected in 4 time periods: (T1) the last 10 min of the dissection phase, (T2) the first 10 minutes at the beginning of anhepatic phase, (T3) at the end of the anhepatic phase, and (T4) the first 5 minutes after graft reperfusion. RESULTS: Immediately after hypertonic saline solution infusion, intracranial pressure decreased 50.4%. During the first 5 min of reperfusion, the intracranial pressure remained stable in the HSS group, and all these patients presented an intracranial pressure lower than 20 mm Hg, while in the Control group, the intracranial pressure increased 46.5% (P < 0.001). The HSS group was the most hemodynamically stable; the mean arterial pressure during the first 5 min of reperfusion increased 21.1% in the HSS group and decreased 11.1% in the Control group (P < 0.001). During the first 5 min of reperfusion, cerebral perfusion pressure increased 28.3% in the HSS group while in the Control group the cerebral perfusion pressure decreased 28.5% (P < 0.001). Serum sodium at the end of the anhepatic phase and 3 hours after reperfusion was significantly higher in the HSS group (153.00 &plusmn; 2.66 and 149.00 &plusmn; 1.73 mEq/L) than in the Control group (143.71 &plusmn; 3.30 and 142.43 &plusmn; 1.72 mEq/L), P = 0.003 and P < 0.001 respectively. CONCLUSION: Hypertonic saline solution can be successfully used as an adjunct in the neuroprotective strategy during orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure, reducing intracranial pressure while restoring arterial blood pressure, promoting sustained increase in the cerebral perfusion pressure.Neste estudo testamos a hipótese de que os efeitos benéficos decorrentes da administração da solução salina hipertônica (NaCl 7,5%, 4 mL/kg) sobre a hemodinâmica sistêmica e cerebral na hipertensão intracraniana e no choque hemorrágico, possam atenuar a diminuição da pressão de perfusão cerebral que freqüentemente acompanha o transplante do fígado para hepatite fulminante. MÉTODO: Foram estudados 10 pacientes com hepatite fulminante em encefalopatia grau IV e monitorização de pressão intracraniana submetidos ao transplante do fígado. A hemodinâmica sistêmica e cerebral de 3 pacientes que receberam solução salina hipertônica durante a fase anepática (Grupo SSH) foi analisada comparando com os dados obtidos de 7 pacientes transplantados anteriormente nas mesmas condições (Grupo Controle). Os valores de pressão intracraniana máxima e a correspondente pressão arterial média foram coletados em quatro tempos: (T1) nos últimos 10 min da fase de disseccão, (T2) nos primeiros 10 minutos da fase anepática, (T3) no final da fase anepática e (T4) nos primeiros 5 min da reperfusão RESULTADO: Imediatamente após a infusão da solução salina hipertônica a pressão intracraniana diminuiu 50,4%. Nos primeiros 5 min da reperfusão a pressão intracraniana no Grupo SSH se manteve estável e todos os pacientes apresentavam pressão intracraniana menor que 20 mmHg enquanto no Grupo Controle a pressão intracraniana aumentou 46,5% (

Hepatite fulminante: estudo dos fatores associados à mortalidade hospitalar de 100 pacientes priorizados para transplante de fígado

Introdução. A despeito dos avanços nos cuidados de terapia intensiva e no transplante de fígado (TF), a hepatite fulminante (HF) ainda hoje apresenta alta taxa de mortalidade. A identificação de fatores prognósticos de maior acurácia deve ajudar a otimizar a priorização dos pacientes em lista de espera para o TF. Objetivo. Avaliar fatores prognósticos de mortalidade hospitalar dos pacientes com HF priorizados para TF. Métodos. Foram estudados retrospectivamente 100 pacientes adultos (78 mulheres, idade média 35,5 ± 14,7 anos) com HF priorizados para TF, em um único centro, de fevereiro de 2002 a junho de 2011. O diagnóstico etiológico foi hepatite viral em 17% dos casos, medicamentosa em 29%, autoimune em 13%, criptogênica em 34% e outras causas em 7%. A indicação do TF foi determinada de acordo com os critérios de O’Grady. Foram avaliados: idade, sexo, etiologia, intervalo icterícia/encefalopatia, intervalo entre a priorização e o TF, grau de encefalopatia, tempo de internação, RNI, fator V, bilirrubina, creatinina, AST, ALT, lactato e Model for End-Stage Liver Disease (MELD). Todos os dados foram coletados do dia da priorização. Resultados. O intervalo entre a priorização e o TF foi de 1,5 dias (0 a 9) e o tempo de internação foi de 18 ± 27 dias. A mortalidade hospitalar foi de 69%. Os pacientes não sobreviventes apresentaram na priorização maior grau de encefalopatia [3 (1 a 4) vs. 2 (1 a 4)], MELD (41 ± 9 vs. 38 ± 7) e lactato (62,2 ± 45,2 vs. 33,9 ± 16,0 mg/dL) quando comparados com os sobreviventes (p&lt;0,05). Dos 100 pacientes, 69% foram submetidos ao TF, os outros 31% morreram antes do TF. Os pacientes não transplantados apresentaram maior grau de encefalopatia [4 (1 a 4) vs. 3 (1 a 4)], MELD (44 ± 8 vs. 38 ± 8), lactato (78,4 ± 48,3 vs. 41,8 ± 30,6 mg/dL) e creatinina (2,60 ± 2,34 vs. 1,55 ± 1,54 mg/dL) quando comparados aos pacientes submetidos ao TF (p&lt;0.05). Conclusão. No momento da priorização para o TF, os pacientes com HF que apresentam condição clínica mais grave, com encefalopatia graus 3 ou 4, insuficiência renal, escores mais elevados de MELD e lactato elevado, têm maior taxa de mortalidade hospitalar mesmo quando submetidos ao TF, indicando pior prognóstico

HOXB7 mRNA is overexpressed in pancreatic ductal adenocarcinomas and its knockdown induces cell cycle arrest and apoptosis

Background\ud Human homeobox genes encode nuclear proteins that act as transcription factors involved in the control of differentiation and proliferation. Currently, the role of these genes in development and tumor progression has been extensively studied. Recently, increased expression of HOXB7 homeobox gene (HOXB7) in pancreatic ductal adenocarcinomas (PDAC) was shown to correlate with an invasive phenotype, lymph node metastasis and worse survival outcomes, but no influence on cell proliferation or viability was detected. In the present study, the effects arising from the knockdown of HOXB7 in PDAC cell lines was investigated.\ud \ud Methods\ud Real time quantitative PCR (qRT-PCR) (Taqman) was employed to assess HOXB7 mRNA expression in 29 PDAC, 6 metastatic tissues, 24 peritumoral tissues and two PDAC cell lines. siRNA was used to knockdown HOXB7 mRNA in the cell lines and its consequences on apoptosis rate and cell proliferation were measured by flow cytometry and MTT assay respectively.\ud \ud Results\ud Overexpression of HOXB7 mRNA was observed in the tumoral tissues and in the cell lines MIA PaCa-2 and Capan-1. HOXB7 knockdown elicited (1) an increase in the expression of the pro-apoptotic proteins BAX and BAD in both cell lines; (2) a decrease in the expression of the anti-apoptotic protein BCL-2 and in cyclin D1 and an increase in the number of apoptotic cells in the MIA PaCa-2 cell line; (3) accumulation of cell in sub-G1 phase in both cell lines; (4) the modulation of several biological processes, especially in MIA PaCa-2, such as proteasomal ubiquitin-dependent catabolic process and cell cycle.\ud \ud Conclusion\ud The present study confirms the overexpression of HOXB7 mRNA expression in PDAC and demonstrates that decreasing its protein level by siRNA could significantly increase apoptosis and modulate several biological processes. HOXB7 might be a promising target for future therapies.This study was supported in part by a FAPESP grant 2010/01421-1