Douleur chez les patients sous médicament de substitution aux opiacés : approche pharmacoépidémiologique

Chez le patient traité par médicaments de substitution aux opiacés, les phénomènes douloureux, qu'ils soient aigus ou chroniques, sont considérés comme fréquents. Leur reconnaissance et leur prise en charge sont rendues complexes du fait de l'existence d'une hyperalgésie et de possibles réticences à la prescription d'opiacés. Dans la première partie de nos travaux, un état des lieux sur les connaissances et les pratiques de médecins non spécialistes de l'addiction sur la prise en charge de la douleur de patients sous médicament de substitution aux opiacés montre un besoin de formation sur les phénomènes d'hyperalgésie, de tolérance à la douleur et de tolérance croisée aux opioïdes. La deuxième partie de notre travail met en évidence une persistance significativement moindre à 12 mois chez les patients exposés à un phénomène douloureux aigu, y compris après ajustement sur le médicament de substitution. Elle révèle également une réponse différentielle sur le devenir à long terme des patients selon le médicament de substitution, avec un moindre maintien chez les patients traités par buprénorphine. Enfin, la troisième partie de notre travail décrit les pratiques de prise en charge de la douleur aiguë chez des patients traités par buprénorphine ou méthadone et leurs résultats analgésiques. Elle met l'emphase sur la nécessité de faire diminuer les scores de douleur d'au moins 30% lors de la prise en charge de ces patients, afin de diminuer l'impact à long terme de cette douleur sur leur traitement de substitution. Cette thèse souligne enfin l'intrication complexe entre douleur aiguë, douleur persistante et maintien du traitement substitution, et met en évidence les difficultés de suivi chez ces patients.Acute and chronic pains are reported to be highly prevalent in patients under Opioid Maintenance Treatment (OMT). Lack of knowledge concerning the complex relationship between pain, opioid use and their impact on OMT efficacy can account for the barriers encountered for pain management. In the first part of our work, we analyze the current practices on acute pain management of patients under opioid maintenance treatment (OMT), that is, buprenorphine or methadone, through a national survey. Overall, the results demonstrate the misconceptions of physicians on pain tolerance, and acute pain treatments. In the second part of our work, we demonstrate the strong negative impact of acute pain on OMT maintenance in a population mainly composed of patients under buprenorphine, as well as differential response depending on the OMT medication. Finally, the third part of this paper describes the real pain care in patients treated with methadone or buprenorphine and its analgesic results. It emphasizes the need to reduce pain scores by 30% or more during the management of these patients in order to reduce the long-term impact of this pain on their substitution treatment. This thesis highlights the need to take account of the proper characteristics of pain and pain management in this population, which could be achieved for instance by developing evidence-based guidelines for health professionals

Added value of sending photograph in diagnosing a medical disease declared at sea: experience of the French Tele-Medical Assistance Service

The maritime medical tele-consultation carried out by a doctor from the Toulouse Tele-Medical Assistance Service is currently based on tele-consultation using radiotelegraphy and the complementary transmission of data (photographs, electrocardiogram) via the Internet. In a previous article, we presented the benefits of photograph transmission for trauma management in isolated areas. Through this new series of cases, we wanted to expose the aspect of the medical pathologies and the contribution of sending photographs in their management. Case reports: Case 1. Myocardial infarction. Case 2. Toxic epidermal necrolysis. Case 3. Tooth abscess. Case 4. Shingles. Case 5. Junctional tachycardia. The tele-transmission of photographs provides a real diagnostic and follow-up tool for patients suffering from medical pathologies. The constant increase in the number of tele-consultations with the exchange of photographs shows its necessity and the interest of the participants in the development of these technologies.

Cardiovascular diseases and electrocardiogram teletransmission aboard ships: the French TMAS experience

Background. The aim of this study was to analyse emergency calls for teleconsultation received at French TMAS relating to cardiovascular pathologies, to assess the relevance of electrocardiogram teletransmission. Material and methods. A two-year descriptive and retrospective study from the TMAS medical files database. We selected patients whose telemedical request was related to a possible cardiovascular pathology. The French TMAS receives calls from all kinds of ship (passenger or merchant vessel), and our analysis was conducted by comparing passengers and professional seamen. On board, the caregiver performs the ECG after medical prescription and sends it by satellite to the TMAS. Results. A total of 179 cases of cardiovascular disease were selected, including 79 passengers (PG) (44.1%) and 89 professional seafarers (PS) (49.7%). In 11 cases (6.1%) patient status was not specified. The most frequent diagnoses were chest pain (58 cases) and STEMI (23 cases), followed by NON STEMI (21 cases). An ECG was performed in 70% of cases of chest pain. ECG diagnosed 23 STEMI, and all these patients had been evacuated by a medical team. This diagnosis led to the establishment of antithrombotic therapy. The mortality rate due to cardiovascular diseases was 9.5%. Ten occurred on board and 7 during the evacuation of the patient. Eleven were passengers and 6 were professional seamen. Conclusions. Calls regarding cardiovascular disease are infrequent but require an effective response. Recording and transmitting an ECG to the TMAS is technically feasible and enables treatment to be started with specific drugs, mainly in the management of STEMI

Use of morbidity and mortality conferences to analyze causes of death at sea: a useful tool in the process of training in maritime medicine

Background. Morbidity and mortality conferences (MandMC) are collective reviews of records of patients, whose evolution was marked by an undesirable event: death or the occurrence of complications. The MandMC aim to improve the quality of care. This article intends to present three cases analyzed in MandMC in the French Telemedical Assistance Service (TMAS). Material and methods. Three cases were selected according to the occurrence of a death at sea or according to particular cases of pathology on board. The case presentation was done in plenary session in our French TMAS, describing the facts, analyzing the defective processes, and suggesting possible improvements for each case. Results. Description of 3 cases: Gastroenteritis in Papua New Guinea with septic shock; traumatic brain injury on a training boat with organizational and evacuation problems, and fever in the Gulf of Guinea with negative thick blood smear test. Conclusions. The MandMC tend to develop in all medical fields and are of particular interest in maritime medicine. The achievement of MandMC in our TMAS highlighted some difficulties in our daily work: diagnosis difficulty in tele-consultation and organizational or operational difficulties related to maritime medicine. However, we hope that the proposals for improvement will be applied to improve the quality of maritime medical care. (Int Marit Health 2011; 62, 2: 104–109

Postoperative delirium is a risk factor of institutionalization after hip fracture: an observational cohort study

IntroductionHip fracture is a common clinical problem in geriatric patients often associated with poor postoperative outcomes. Postoperative delirium (POD) and postoperative neurocognitive disorders (NCDs) are particularly frequent. The consequences of these disorders on postoperative recovery and autonomy are not fully described. The aim of this study was to determine the role of POD and NCDs on the need for institutionalization at 3 months after hip fracture surgery.MethodA population-based prospective cohort study was conducted on hip fracture patients between March 2016 and March 2018. The baseline interview, which included a Mini-Mental State Examination (MMSE), was conducted in the hospital after admission for hip fracture. NCDs were appreciated by MMSE scoring evolution (difference between preoperative MMSE and MMSE at day 5 >2 points). POD was evaluated using the Confusion Assessment Method. The primary endpoint was the rate of new institutionalization at 3 months. We used a multivariate analysis to assess the risk of new institutionalization.ResultsA total of 63 patients were included. Thirteen patients (20.6%) were newly institutionalized at 3 months. Two factors were significantly associated with the risk of postoperative institutionalization at 3 months: POD (OR = 5.23; 95% CI 1.1–27.04; p = 0.04) and IADL evolution (OR = 1.8; 95% CI 1.23–2.74; p = 0.003).ConclusionOnly POD but not NCDs was associated with the risk of dependency and institutionalization after hip fracture surgery. The prevention of POD appears to be essential for improving patient outcomes and optimizing the potential for returning home

Evaluation de la prise en charge de la douleur aiguë sévère aux urgences hospitalières de Midi-Pyrénées

Une évaluation des connaissances et des pratiques concernant la prise en charge de la douleur aiguë sévère en SAU, en Midi-Pyrénées, a été réalisée auprès de 194 médecins urgentistes, IMG et internes en anesthésie-réanimation, du CHU de Toulouse et 6 CHG. L enquête a été effectuée grâce à un questionnaire, 2 cas cliniques, puis l étude rétrospective de 310 dossiers-patients réels, permettant une comparaison entre théorie et pratique. Les cas cliniques ont permis d évaluer la prise en charge d une douleur d origine traumatique (fracture de membre) d une part, et d une douleur d étiologie médico-chirurgicale( douleur abdominale aiguë) d autre part. L analyse statistique a mis en évidence des connaissances relativement satisfaisantes quant à l évaluation de la DAS (EVA/EN utilisées par 98% des médecins, définition de la DAS correcte pour 50%), avec quelques lacunes cependant concernant l existence de sociétés savantes et de protocoles écrits dans les services, la pharmacologie et le recours aux morphiniques et à l analgésie balancée notamment. En pratique, la réalité est tout autre : L EVA/EN est spécifiée par écrit dans 60% des dossiers seulement ; 21% des douleurs traumatiques et 12% des douleurs abdominales aiguës ne reçoivent aucun antalgique ; la morphine est prescrite respectivement dans 62% et 13% des cas, avec en outre des posologies inférieures aux doses recommandées et des délais séparant les réinjections trop longs. Le recours aux co-antalgiques est insuffisant, les AINS en particulier ne sont prescrits que dans 40% des fractures, versus 84% en théorie. Une fracture de membre a généralement beaucoup plus de chance d être soulagée qu une douleur abdominale ; de même, les personnes âgées n ont reçu aucun opiacé ; les hommes reçoivent également plus souvent que les femmes une antalgie adéquate. Les raisons invoquées sont de l ordre du défaut de formation et de clarté dans les enseignements prodigués, dépendent aussi de dogmes irraisonnés comme la peur de modifier le tableau clinique, ou la nécessité d attendre l avis spécialisé, ou des examens complémentaires ; des habitudes et a priori culturels, comme les conditions de travail et la personnalité du médecin face au patient hyperalgique ont probablement leur importance. L enquête souligne la nécessité de poursuivre des efforts de sensibilisation, de communication et coordination au sein des SAU, de l implication de tous, de réévaluations fréquentes des pratiques et des recommandations afin de s inscrire dans une démarche d assurance qualité.PARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Facteurs prédictifs des effets indésirables liés à l'analgésie morphinique en pré-hospitalier

Objectif: Déterminer les facteurs prédictifs d'effets indésirables liés à l'utilisation de morphiniques lors de l'analgésie du sujet vigile en pré hospitalier. Patients et méthodes: Etude observationnelle prospective en pré hospitalier ayant inclus tous les patients vigiles nécessitant une analgésie morphinique (morphine et/ou sufentanil). Résultats: 1010 patients ont été inclus âgés de 47 ans (30-66) dont 691 (68%) hommes et 626 (62%) présentaient une douleur d'origine traumatique. La dose totale utilisée en équivalent morphine a été de 0,14 mg/kg (0,1-0,21). Un total de 96 sujets (9.5%) a présenté un effet indésirable, dont un grave. Tous ces effets étaient connus et décrits dans la littérature. Aucun n'a été déclaré au centre régional de pharmacovigilance. L'analyse statistique retrouve comme facteur prédictif la nature du morphinique: le sufentanil est plus pourvoyeur d'effets indésirables que la morphine (RC 1,843 ; IC 95% : 1,089-3,121). Il existe une tendance protectrice non significative pour le sexe masculin (RC 0,631 IC 95% 0,370-1,077). Il n'y pas d'influence de la dose, de l'âge, de comorbidités ou du score initial de douleur. Conclusion: La morphine doit être l'opiacé de choix dans l'analgésie du sujet vigile en pré hospitalier. Les effets indésirables des morphiniques sont de l'ordre de 1 pour 10, ils sont connus, indépendants de la dose administrée et des comorbidités et doivent être anticipés.TOULOUSE3-BU Santé-Centrale (315552105) / SudocSudocFranceF

Quel est le score de douleur le mieux correlé au besoin morphinique du patient dans un service d'urgence ?

Introduction: une douleur supérieure à 6 est dite sévère et justifie un traitement antalgique par morphinique. Il s'agit d'une norme largement utilisée dans la littérature mais ces données n'ont jamais fait appel au jugement des patients. Objectifs: déterminer le score de douleur le mieux corrélé au besoin morphinique des patients. Méthodes: étude descriptive, prospective, unicentrique au CHU Toulouse qui devait inclure les patients se présentant aux urgences ayant une douleur aiguë d'origine traumatique ou médicale. Le calcul des sensibilités, spécificités, VPP, VPN et indice de Youden a été réalisé pour les seuils 5,6 et 7 de l'échelle numérique. Résultats: 210 patients inclus, âge médian 33 ans (+/-14.7), ratio H/F=1,3. Le meilleur score de Youden correspond aux valeurs seuils de 6 et 7(43%). Le score 6 a une meilleure sensibilité (76%) versus 61% pour le score 7. Conclusion: Cette étude démontre que le seuil de 6 est adapté au déclenchement de l'analgésie morphinique.TOULOUSE3-BU Santé-Centrale (315552105) / SudocSudocFranceF

Description épidémiologique et thérapeutique de cas de pneumothorax spontanés idiopathiques en Midi-Pyrénées et comparaison entre les premiers épisodes et les récidives

Objectifs: Décrire les cas de patients s'étant présentés pour pneumothorax spontané aux services d'urgences de Toulouse et de Montauban au cours des années 2007 et 2008 et les comparer selon le premier épisode ou la récidive. Méthodes: Tous les cas ont été recensés depuis les bases de données informatiques puis ont fait l'objet d'une enquête téléphonique. Une analyse descriptive et une comparaison entre groupes premier épisode et récidive , par des tests de Chi-2 ou de Student ont été effectuées. Le seuil de significativité statistique était fixé à 5% (p<0,05). Résultats: 156 cas de pneumothorax chez 140 patients ont été identifiés, soit une incidence annuelle de 8,39 à 15,38/105 habitants et par an. Le rapport hommes/femmes est de 3,59/1, l'âge médian de 26 ans (22-32), l'indice de masse corporelle de 20 kg/m2 (18,2-21,7). 63% des pneumothorax sont complets lors du premier épisode, contre 50% au cours d'une récidive (p<0,01). On observe une tendance forte (p=0,06) à la réduction du nombre de fumeurs entre le premier épisode (82%) et les suivants (69%). Enfin, la prise en charge des récidives est significativement différente de celle des premiers épisodes, en faveur d'une plus grande invasivité. Conclusion: Ces résultats sont une représentation de la maladie et de sa prise en charge hospitalière. Certains conseils de prévention après un premier épisode sont bien communiqués au patient : arrêt de l'intoxication tabagique et nécessité de consultation précoce en cas de récidive.TOULOUSE3-BU Santé-Centrale (315552105) / SudocSudocFranceF

Les déterminants de l'analgésie en médecine d'urgence (une étude multicentrique)

TOULOUSE3-BU Santé-Centrale (315552105) / SudocSudocFranceF