Avaliação da volemia em pacientes críticos: nova proposta

In order to turn a fluid challenge into a significant increase in stroke volume and cardiac output, 2 conditions must be met: 1) fluid infusion has to significantly increase cardiac preload and 2) the increase in cardiac preload has to induce a significant increase in stroke volume. In other words, a patient can be nonresponder to a fluid challenge because preload does not increase during fluid infusion or/and because the heart (more precisely, at least 1 of the ventricles) is operating on the flat portion of the Frank-Starling curve. Volumetric markers of cardiac preload are therefore useful for checking whether cardiac preload effectively increases during fluid infusion. If this is not the case, giving more fluid, using a venoconstricting agent (to avoid venous pooling), or reducing the intrathoracic pressure (to facilitate the increase in intrathoracic blood volume) may be useful for achieving increased cardiac preload. Arterial pulse pressure variation is useful for determining whether stroke volume can/will increase when preload does increase. If this is not the case, only an inotropic drug can improve cardiac output. Therefore, the best option for determining the usefulness of, and monitoring fluid therapy in critically ill patients is the combination of information provided by the static indicators of cardiac preload and arterial pulse pressure variation.Para ser efetivo em aumentar significativamente o volume sistólico um volume de fluido precisa preencher duas condições : 1- A infusão deste fluido tem que aumentar a pré-carga 2- O aumento da pré-carga tem que promover uma elevação proporcional do volume sistólico Em outras palavras o paciente pode ser não responsivo à infusão de volume em termos de volume sistólico, devido a quantidade de fluidos ainda não ser a necessária ou o coração já estar operando na faixa superior da curva de Frank-Starling. Os indicadores volumétricos da pré-carga cardíaca são úteis para verificar se esta pré-carga aumenta efetivamente durante a infusão de fluido. Em caso negativo, ou seja a pré-carga não aumenta, medidas adicionais como mais fluidos, venoconstrictores para aumentar o quantidade de sangue, ou aumento do retorno venoso por redução da pressão intratorácica podem ser efetivas para atingir a primeira condição: aumento da pré-carga. Delta PP pode ser útil para verificar se o volume sistólico aumenta com a infusão de fluidos. Isto não acontecendo somente drogas inotrópicas podem aumentar o débito cardíaco. Portanto, combinando os indicadores estáticos da pré-carga (PVC, pressão capilar pulmonar) com Delta PP, consegue-se a melhor opção para monitorar a resposta aos fluidos em pacientes críticos

Modelo para predição de morbi-mortalidade e de necessidade de UTI pós-operatória em pacientes cirúrgicos oncológicos

Vários escores de predição de morbi-mortalidade de pacientes submetidos a cirurgias, com possível necessidade de utilizarem leitos de UTI, vêm sendo testados. Atualmente a indicação de suporte intensivo pós-operatório para cirurgias eletivas é estabelecida de maneira subjetiva, podendo inclusive comprometer o desempenho do hospital levando à suspensão de cirurgias por falta de vagas de UTI. O escore mais utilizado foi proposto pela Sociedade Americana de Anestesiologia, sendo o ASA, como preditor de risco, porém, esta classificação está sujeita a variabilidade de interpretação. Outra proposta é a utilização do POSSUM que leva em conta doze variáveis fisiológicas e seis variáveis cirúrgicas. Também pode ser mencionada a escala de Karnofsky que classifica os pacientes de acordo com o grau de deficiências funcionais ocasionadas pela enfermidade que os acomete. O objetivo deste estudo foi correlacionar tais índices na busca de um melhor preditor para utilização de UTI e também verificar se as variáveis fisiológicas do POSSUM também poderiamser utilizadas para compor uma melhor avaliação acerca da real necessidade de reserva desses leitos, a partir da análise dos prontuários de 186 pacientes submetidos a cirurgias oncológicas. Como resultados, podemos inferir que as variáveis fisiológicas que compõem o POSSUM são melhores preditores que os outros índices analisados para a reserva do leito de UTI. Também notamos que as variáveis idade, nível sérico de hemoglobina e a medida da pressão arterial sistólica seriam suficientes para predizer a real necessidade da utilização da vaga na unidade de terapia intensiva.Several scores for predicting morbidity and mortality in patients undergoing surgery, who will possibly use ICU beds, are being tested. Currently, the indication of intensive postoperative support for elective surgeries is established in a subjective way and may even endanger the performance of the hospital since it could spawn the suspension of operations due to lack of vacancies in the ICU. The most used score was proposed by the American Society of Anesthesiologists, ASA, as a risk predictor, however this classification is frequently submitted to different interpretations. It is also considered the use of POSSUM, which takes into account twelve physiological variables and six surgical variables. We could mention the Karnofsky scale as well, which classify patients according to the degree of functional disability caused by a neoplastic disease. The objective of this study was to correlate these elements in order to find a better predictor for ICU. Secondly, we intended to verify whether POSSUM physiological variables could be used as predictors to ICU reservation in surgeries. We reviewed 186 patients medical records undergoing oncologic surgeries. As a result, we can infer that the physiological variables that compose the POSSUM are more accurate as predictors than all the other analysed elements that could also predict bed reservation in ICU. Moreover, we may notice that the POSSUM variables age, serum hemoglobin and systolic blood pressure would be sufficient to predict properly the vacancy allocation in the ICU

Medical Education at the University of São Paulo Medical School

The University of São Paulo Medical School (FMUSP) started in 2015 a new undergraduate medical curriculum. This model reduces the time allotted to lectures and increases the time devoted to tutored discussions and to clinical reasoning, without neglecting the need to acquire information and scientific foundations that guide the practice of medicine, always grounded by the best evidence. The proposal is anchored in principles resulting from Medical Education research, and as a result of large and numerous meetings with teachers and students, besides international experts support.[...

Cuidados pediátricos pós-operatórios de cirurgia cardíaca

The Heart Institute of the University of São Paulo, Medical School is a referral center for the treatment of congenital heart diseases of neonates and infants. In the recent years, the excellent surgical results obtained in our institution may be in part due to modern anesthetic care and to postoperative care based on well-structured protocols. The purpose of this article is to review unique aspects of neonate cardiovascular physiology, the impact of extracorporeal circulation on postoperative evolution, and the prescription for pharmacological support of acute cardiac dysfunction based on our cardiac unit protocols. The main causes of low cardiac output after surgical correction of heart congenital disease are reviewed, and methods of treatment and support are proposed as derived from the relevant literature and our protocols.O Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo é centro de excelência para tratamento das cardiopatias congênitas que abranjam o período neonatal e pediátrico. Nos últimos anos, parte dos excelentes resultados cirúrgicos da Instituição devem-se ao progresso da anestesia e a estruturação dos cuidados pós-operatórios por meio de protocolos bem definidos. Este artigo se propõe a revisar aspectos de interesse da fisiologia cardiovascular do neonato, as repercussões orgânicas da circulação extra-corpórea, o pós-operatório imediato, incluindo avaliação cardiovascular e a terapia farmacológica desta Unidade. Será apresentada uma revisão das causas mais comuns de baixo débito; cirurgias para a correção das cardiopatias congênitas e propostas de métodos diagnósticos e terapêuticos, baseados na literatura especializada e protocolos da Unidade

Atelectasias durante anestesia: fisiopatología y tratamiento

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O colapso pulmonar intra-operatório é uma complicação de elevada incidência em pacientes submetidos à intervenção cirúrgica sob anestesia geral com relaxamento/paralisia da musculatura. Essa complicação está associada à piora das trocas gasosas no intra-operatório e, em alguns casos, necessidade de suporte respiratório prolongado no período pós-operatório. Os objetivos deste estudo foram revisar os aspectos fisiopatológicos da formação de atelectasias durante anestesia geral e as possíveis manobras terapêuticas para prevenir e tratar essa complicação. CONTEÚDO: Nesta revisão, os conceitos sobre a incidência de atelectasias intra-operatórias, os fatores relacionados com o seu desenvolvimento, tanto mecânicos quanto associados ao ajuste do respirador durante procedimento cirúrgico, os aspectos do diagnóstico e as estratégias de prevenção e tratamento foram abordados de maneira sistemática. CONCLUSÕES: A compreensão dos mecanismos relacionados com o desenvolvimento do colapso pulmonar durante o período intra-operatório, assim como o seu tratamento, pode contribuir para a redução da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias, o tempo de recuperação e os custos hospitalares.BACKGROUND AND METHODS: The incidence of intraoperative pulmonary collapse is elevated in patients undergoing surgery under general anesthesia with muscle relaxation/paralysis. This complication is associated with worsening intraoperative gas exchange and, in some cases, the need for prolonged postoperative respiratory support. The objective of this report was to review the pathophysiological aspects of atelectasis during general anesthesia and possible therapeutic maneuvers that could prevent and treat this complication. CONTENTS: This review discusses the concepts about the incidence of intraoperative atelectasis, factors that influence their development, both mechanical and those related to mechanical ventilator settings during the surgery, diagnostic criteria, and strategies to prevent and treat this complication. CONCLUSIONS: Understanding of the mechanisms related with the development of intraoperative pulmonary collapse, as well as its treatment, can contribute to reduce the incidence of postoperative pulmonary complications, the length of recovery and hospital costs.JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El colapso pulmonar intraoperatorio es una complicación de elevada incidencia en pacientes sometidos a la intervención quirúrgica bajo anestesia general con relajamiento/parálisis de la musculatura. Esta complicación está asociada al empeoramiento de los cambios de gas en el intraoperatorio y en algunos casos, necesidad de soporte respiratorio prolongado en el período postoperatorio. Los objetivos de este estudio fueron los de revisar los aspectos fisiopatológicos de la formación de atelectasias durante anestesia general y las posibles maniobras terapéuticas para prevenir y tratar esa complicación. CONTENIDO: En esta revisión, los conceptos sobre la incidencia de atelectasias intraoperatorias, los factores relacionados a su desarrollo, tanto mecánicos como los relacionados al ajuste del respirador durante el procedimiento quirúrgico, los aspectos del diagnóstico y las estrategias de prevención y tratamiento fueron abordados de manera sistemática. CONCLUSIONES: La comprensión de los mecanismos relacionados al desarrollo del colapso pulmonar durante el período intraoperatorio, como también su tratamiento, pueden contribuir para la reducción de la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias, el tiempo de recuperación y los costes de las internaciones en los hospitales

Assessment of the swallowing function in older individuals referred to myocardial revascularization surgery

TEMA: avaliação da deglutição de idosos com doença coronária e indicação de cirurgia cardíaca. OBJETIVO: identificar as características da deglutição de idosos indicados à cirurgia de Revascularização Miocárdica (RM), utilizando um protocolo de avaliação composto por um teste de deglutição água, ausculta cervical e registros da oximetria de pulso. MÉTODO: foi utilizado o Protocolo de Avaliação do Risco de Disfagia por Teste Combinado de Deglutição e Monitorização dos Sinais Vitais (PADTC), contendo o registro da FC e SpO2 (frequência cardíaca e saturação de oxigênio), um teste de deglutição de água com 1, 3, 5, 10, 15 e 20ml, medida da frequência respiratória e ausculta cervical. O estetoscópio eletrônico propiciou a análise do número, tempo de resposta e classificação do som da deglutição. No Grupo de Pesquisa (GP) foram incluídos idosos cardiopatas com indicação de RM. No Grupo Controle (GC) foram incluídos idosos saudáveis. RESULTADOS: foram avaliados 38 idosos no GP, com média de idade de 68 anos. No GC foram avaliados 30 idosos, com idade média de 70 anos. Houve diferença significativa no tempo de resposta da deglutição nos cardiopatas com FC abaixo de 60, sendo mais curto em 3ml, 10ml, 15ml e 20ml. A FC permaneceu mais baixa nos cardiopatas. Não houve diferença significativa nos outros parâmetros, ou seja, os dois grupos foram semelhantes. CONCLUSÃO: os idosos cardiopatas apresentaram diferença na função de deglutição em relação aos idosos saudáveis. Os cardiopatas apresentam alterações da coordenação temporal entre respiração e deglutição, revelando risco para a disfagia.BACKGROUND: swallowing evaluation of older individuals with coronary disease referred to heart surgery. AIM: to identify the characteristics of the swallowing function in older individuals referred to myocardial revascularization surgery (MR), using an evaluating protocol composed by a water test, cervical auscultation and pulse oximetry. METHOD: the Assessment Protocol for Dysphagia Risk through a Combined Swallowing test and Vital Signs monitoring was used (PADTC) - measurements of HR and SpO2 (heart rate and oxygen saturation), water swallowing test with 1, 3, 5, 10, 15 e 20ml, measurement of respiratory rate and cervical auscultation. The electronic stethoscope was used to analyze the number of swallows, response time and swallowing sound classification. In the Research Group (RG) older individuals with heart disease who were referred to MR were included. In the Control Group (CG) healthy older individuals were included. RESULTS: 38 older individuals were evaluated in the RG (mean age 68 years). In the CG, 30 older individuals were evaluated (mean age 70 years). There was a significant difference for the swallowing response time in older individuals with heart disease who presented HR below 60: swallowing response was shorter for 3ml, 10ml, 15ml e 20ml. HR was lower for individuals with heart disease. No significant difference was found between the groups for the other analyzed parameters. CONCLUSION: older individuals with heart disease presented differences in the swallowing function when compared to healthy older individuals. Older individuals with heart disease presented alterations in the temporal coordination between breathing and swallowing, thus indicating risk for dysphagia

Farmacocinética da cefuroxima na antibioticoprofilaxia de cirurgia cardíaca

OBJECTIVE: The objective was to investigate the plasma levels and to compare the pharmacokinetics of cefuroxime during and after surgery in adult patients with elective indication for coronary artery bypass grafting. METHODS: Seventeen patients received three 1.5-g bolus IV doses of cefuroxime, one every 12 hrs. Serial blood samples (3 mL) were collected 1, 3, 6, 9, and 12 hrs after the first dose (given during the intervention) and after the second and third doses (postsurgery). Blood samples were centrifuged and stored frozen until being assayed. For assessment of the cefuroxime plasma levels by liquid chromatography, only 200 µL of plasma were required. Determination of cefuroxime plasma levels was followed by a pharmacokinetic (PK)-modeling using PK Solutions 2.0 software. RESULTS: The kinetic parameters obtained remained unchanged after the first, second, and the third dose as follows: elimination half-life: 1.8 h, 1.9 h, and 1.8 h; clearance: 1.4, 1.5, and 1.5 mL/min/kg, respectively. Additionally, the apparent volume of distribution did not change during and after the intervention: 0.19, 0.25, and 0.22 L/kg, after the first, second, and the third dose, respectively. Since the drug has a low volume of distribution, plasma levels obtained after a 1.5-g IV bolus injection of cefuroxime decreased rapidly due to the high plasma clearance, with a consequent short half-life. CONCLUSIONS: The kinetic disposition of cefuroxime remains unaltered in patients undergoing coronary artery bypass grafting; to reduce the fluctuation in plasma concentrations so that the antibiotic prophylaxis in the peri-operative period is guaranteed, the dose regimen should be reviewed.OBJETIVO: Investigar os níveis plasmáticos e comparar a farmacocinética da cefuroxima durante e após cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: Dezessete pacientes receberam três doses intravenosas de 1,5 g de cefuroxima, a cada 12 horas. Foram coletadas amostras de sangue nos tempos de 1, 3, 6, 9 e 12 horas após a primeira dose (durante a cirurgia) e após a segunda e terceira dose (administradas após a cirurgia). As amostras de sangue foram centrifugadas e armazenadas congeladas até o momento da análise. Os níveis plasmáticos da cefuroxima foram determinados através de cromatografia líquida, utilizando-se apenas 200 mL de plasma. A determinação da farmacocinética da cefuroxima foi realizada utilizando o software PK-solutions 2.0. RESULTADOS: Todos os parâmetros cinéticos obtidos permaneceram inalterados após a adminstração da 1ª, 2ª e 3ª doses: meia vida de eliminação 1,8h, 1,9h and 1,8h, depuração 1,4, 1,5 and 1,5 mL/min/kg respectivamente. Adicionalmente, o volume aparente de distribuição, não se alterou durante ou após a intervenção: 0,19, 0,25 and 0,22 L/kg, após 1ª, 2ª e 3ª dose, respectivamente. Os níveis plasmáticos obtidos após administração da cefuroxima reduziram rapidamente devido à alta depuração plasmática com conseqüente curta meia-vida plasmática, atingindo valores abaixo da concentração inibitória mínima a partir da 9ª hora da administração. CONCLUSÕES: A disposição cinética da cefuroxima permanece inalterada em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, e com vistas à redução da flutuação no período perioperatório, o regime de dose para a antibioticoprofilaxia poderia ser revisto

PEEP-ZEEP technique: cardiorespiratory repercussions in mechanically ventilated patients submitted to a coronary artery bypass graft surgery

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>The PEEP-ZEEP technique is previously described as a lung inflation through a positive pressure enhancement at the end of expiration (PEEP), followed by rapid lung deflation with an abrupt reduction in the PEEP to 0 cmH₂O (ZEEP), associated to a manual bilateral thoracic compression.</p> <p>Aim</p> <p>To analyze PEEP-ZEEP technique's repercussions on the cardio-respiratory system in immediate postoperative artery graft bypass patients.</p> <p>Methods</p> <p>15 patients submitted to a coronary artery bypass graft surgery (CABG) were enrolled prospectively, before, 10 minutes and 30 minutes after the technique. Patients were curarized, intubated, and mechanically ventilated. To perform PEEP-ZEEP technique, saline solution was instilled into their orotracheal tube than the patient was reconnected to the ventilator. Afterwards, the PEEP was increased to 15 cmH₂O throughout 5 ventilatory cycles and than the PEEP was rapidly reduced to 0 cmH₂O along with manual bilateral thoracic compression. At the end of the procedure, tracheal suction was accomplished.</p> <p>Results</p> <p>The inspiratory peak and plateau pressures increased during the procedure (p < 0.001) compared with other pressures during the assessment periods; however, they were within lung safe limits. The expiratory flow before the procedure were 33 ± 7.87 L/min, increasing significantly during the procedure to 60 ± 6.54 L/min (p < 0.001), diminishing to 35 ± 8.17 L/min at 10 minutes and to 36 ± 8.48 L/min at 30 minutes. Hemodynamic and oxygenation variables were not altered.</p> <p>Conclusion</p> <p>The PEEP-ZEEP technique seems to be safe, without alterations on hemodynamic variables, produces elevated expiratory flow and seems to be an alternative technique for the removal of bronchial secretions in patients submitted to a CABG.</p