Effectiveness and cost-effectiveness of 3D image-guided brachytherapy versus conventional (2D) brachytherapy in patients with cervical cancer

Problema: Braquiterapia (BT) é parte do tratamento padrão de pacientes com câncer do colo uterino localmente avançado (PCCU). Embora a BT guiada por imagem tridimensional (BT3D) seja potencialmente mais efetiva que a BT convencional (BT2D), seu uso requer recursos adicionais. Questões de pesquisa: 1) Quais são os efeitos clínicos da BT3D versus BT2D em PCCU? 2) Quais são as metodologias de custeio, componentes de custo, características dos modelos (quando aplicável) em avaliações econômicas sobre BT em PCCU? 3) Quais são os benefícios, danos, custos, custo-utilidade e custo-efetividade da BT3D guiada por ressonância magnética (BT3D-RM) versus BT3D guiada por tomografia computadorizada (BT3D-TC) versus BT2D em PCCU? Métodos: Conduzimos três estudos: 1) Revisão sistemática (RS) sobre efeitos clínicos da BT3D versus BT2D em PCCU, com buscas em seis bases de dados, seleção e extração de dados por revisores independentes, e meta-análises utilizando os métodos inverso da variância e Mantel-Haenszel com modelos de efeitos aleatórios. 2) RS de estudos de avaliação econômica sobre BT em PCCU, com buscas em 17 bases de dados, seleção e extração de dados por revisores independentes. Os custos foram convertidos em dólares americanos (USD) de 2022. 3) Modelo de análise de decisão (Markov) comparando desfechos clínicos e econômicos da BT3D-RM, BT3D-TC, e BT2D em PCCU FIGO IB2-IVA, sob a perspectiva do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), em horizonte temporal de toda vida, com custos estimados por meio de microcusteio e macrocusteio, e taxa de desconto anual de 5%. Foram realizadas análises de sensibilidade determinística univariada e multivariada. Resultados: 1) Foram incluídos 20 estudos observacionais envolvendo 4.287 pacientes. As meta-análises demonstraram benefícios da BT3D comparada à BT2D na sobrevida global [Hazard Ratio (HR) 0,78; Intervalo de confiança (IC95%) 0,62-0,98], sobrevida livre de doença pélvica (HR 0,75; IC95% 0,62-0,90), controle local (HR 0,77; IC95% 0,59-0,99), toxicidade graus 3-4 global [diferença de risco (RD) -9%; IC95% -6% a -11%] e gastrointestinal (RD -5%; IC95% -2% a -8%). 2) Foram incluídos 11 estudos, sendo duas avaliações completas e nove parciais. As variabilidades dos custos médios da BT3D e BT2D por paciente, respectivamente USD$238-31.305 e USD$ 467-28.558, foram direcionadas por diferentes metodologias de custeio e componentes de custo. A BT3D foi dominante ou custo-efetiva em ambas as avaliações completas. 3) A expectativa de vida remanescente foi de 12,2, 11,7 e 11,2 anos, e 10, 9,4 e 8,9 anos de vida ajustados pela qualidade para cada paciente tratada com BT3D-RM, BT3D-TC e BT2D, respectivamente. Para cada 100 pacientes tratadas com BT3D-RM espera-se reduções de oito complicações grau 3, 13 doenças locais, e nove óbitos por câncer em comparação à BT2D. Espera-se uma economia de $32.732 Reais ao longo da vida de cada paciente tratada com BT3D-RM comparada à BT2D. A BT3D-RM foi dominante em comparação às alternativas nas análises de custo-utilidade e custo-efetividade. As análises de sensibilidade indicaram robustez dos resultados. Conclusão e aplicabilidade: A BT3D é mais efetiva e economiza recursos em comparação à BT2D e sugere-se sua implementação como estratégia padrão no ICESPResearch problem: Brachytherapy (BT) is part of the usual care of patients with locally advanced cervical cancer (PCC). Although three-dimensional image-guided BT (3DBT) is potentially more effective than conventional (BT2D), its use requires additional resources. Research questions: 1) What are the clinical effects of 3DBT versus 2DBT in PCC? 2) What are the costing methodologies, cost components, model characteristics (when applicable) in economic evaluations on BT for PCC? 3) What are the benefits, harms, costs, cost-utility and cost-effectiveness of magnetic resonance-guided 3DBT (MR-3DBT) versus computed tomography-guided (CT-3DBT) versus 2DBT in PCC? Methods: We conducted three studies: 1) Systematic review comparing the clinical effects of 3DBT versus 2DBT in PCC, with searches in six databases, selection and data extraction by two independent reviewers, and meta-analyses using the inverse of variance and Mantel-Haenszel methods with random effects models. 2) Systematic review of economic evaluation studies on BT in PCC, with searches in 17 databases, selection and data extraction by two independent reviewers. Cost estimates were converted to US dollars (USD) in 2022. 3) Decision analytic model (Markov) comparing clinical and economic expected values of MR-3DBT, CT-3DBT, and 2DBT in FIGO IB2-IVA PCC, from the perspective of the Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), in a lifetime horizon, micro-costing and macro-costing approaches to estimate costs, and annual discount rate of 5$ 238-31,305 and USD$467-28,558, were driven by different costing methodologies and cost components. 3DBT was dominant or cost-effective in both full economic evaluations. 3) The simulation resulted in a remaining life expectancy of 12.2, 11.7 and 11.2 years, and 10, 9.4 and 8.9 quality-adjusted life years for each patient treated with MR-3DBT, CT-3DBT and 2DBT, respectively. For every 100 patients treated with MR-3DBT, reductions of eight grade 3 toxicities events, 13 local diseases, and nine cancer-related deaths are expected compared to 2DBT. MR-3DBT is expected to save$32,732 Brazilian Reais compared to 2DBT during the lifetime for each patient treated. MR-3DBT was dominant compared to the other two alternatives in the cost-utility and cost-effectiveness analyses. Sensitivity analyses showed robustness of our results. Conclusion and applicability: 3DBT is more effective and cost-saving compared to 2DBT and its implementation is suggested as the standard strategy at ICES

Effects of alveolar recruitment maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis

Objetivo: Avaliar o efeito das manobras de recrutamento alveolar em desfechos clínicos de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Métodos: Busca nas bases eletrônicas MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, CENTRAL, Scopus, and Web of Science (até Julho de 2014), sem limite de idioma, por ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito das manobras de recrutamento alveolar versus tratamento padrão sem manobras de recrutamento em pacientes adultos com SARA. Quatro duplas de revisores avaliaram de maneira independente a elegibilidade e o risco de viés dos estudos e extraíram os dados de interesse. Realizamos metanálise dos dados por meio de modelos de efeitos aleatórios. Foi utilizada análise sequencial de trials para estabelecer limiares de significância estatística para a metanálise cumulativa considerando nosso desfecho primário (mortalidade hospitalar) para limitar o erro tipo I global por análises múltiplas. Utilizamos sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência. Resultados: Foram incluídos 10 ensaios clínicos randomizados (1594 pacientes, 612 eventos). O risco relativo (RR) de óbito nos pacientes tratados com manobras de recrutamento em comparação ao controle foi de 0,84 (intervalo de 95% de confiança [IC95%] 0,74-0,95; I2=0%), embora a qualidade da evidência tenha sido considerada baixa devido ao risco de viés nos estudos incluídos e à evidência indireta (ou seja, a evidência disponível não responde diretamente nosso objetivo primário, pois os pacientes no grupo experimental receberam outras intervenções ventilatórias que podem ter impactado no desfecho, além das manobras de recrutamento). Não houve diferença no risco de barotrauma (RR 1,11; IC95% 0,78-1,57; I2=0%) ou necessidade de terapia de resgate para hipoxemia (RR 0,76; IC95% 0,41-1,40; I2=56%). A maioria dos estudos não demonstrou diferenças entre os grupos nos desfechos: tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e no hospital. A análise sequencial de ensaios clínicos demonstrou que a evidência cumulativa sobre o efeito das manobras de recrutamento na mortalidade hospitalar de pacientes com SARA é precisa quando considerado um erro tipo I de 5%, mas é imprecisa quando considerado um erro tipo I de 1%. Conclusão: A evidência atual sugere que as manobras de recrutamento alveolar reduzem o risco de óbito hospitalar em pacientes com SARA, sem aumento do risco de eventos adversos graves, entretanto, a evidência não é definitiva. Estudos adicionais são necessários para responder esta questãoPurpose: To assess the effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: We searched MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, CENTRAL, Scopus, and Web of Science (from inception to July 2014) for randomized controlled trials evaluating the effects of alveolar recruitment maneuvers versus no recruitment maneuvers in adults with ARDS. We placed no language restriction on our search. Four teams of two reviewers independently assessed eligibility and risk of bias and extracted data from the included trials. We pooled data using random-effects models. We used trial sequential analysis to establish monitoring boundaries to limit global type I error due to repetitive testing for our primary outcome (in-hospital mortality). We rated the quality of evidence using the GRADE system. Results: We included 10 trials (1594 patients, 612 events). The meta-analysis assessing the effect of alveolar recruitment maneuvers on in-hospital mortality showed a risk ratio (RR) of 0.84 (95%CI 0.74-0.95; I2=0%). However, quality of evidence was considered low due to the risk of bias in the included trials and indirectness of evidence, that is, available evidence does not address our primary outcome directly as recruitment maneuvers were usually conducted along with other ventilatory interventions that may affect the outcome of interest. There were no differences in the rates of barotrauma (RR 1.11, 95%CI 0.78-1.57; I2=0%) or need for rescue therapies (RR 0.76, 95%CI 0.41-1.40; I2=56%). Most trials found no difference between groups regarding the duration of mechanical ventilation, length of stay in ICU and in hospital. The trial sequential analysis showed that the available evidence of the effect of recruitment maneuvers on in-hospital mortality is precise when considering a type I error of 5% but not when considering a type I error of 1%. Conclusions: Although recruitment maneuvers may decrease mortality of patients with ARDS without increasing the risk for major adverse events, the current evidence is not definitive. Additional trials addressing this question may better inform clinical practic

Como avaliar criticamente estudos de coorte em terapia intensiva? How to critically assess intensive care cohort studies?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos de coorte são úteis na identificação de fatores de risco e prognósticos, no acompanhamento da história natural de certas doenças e no estudo do impacto de intervenções diagnósticas e terapêuticas. O objetivo deste estudo foi subsidiar o leitor na avaliação crítica de artigos que lançaram mão deste tipo de delineamento de pesquisa. CONTEÚDO: Na avaliação dos estudos de coorte, é crítico observar a existência de vieses de seleção e informação, a continuidade do seguimento dos sujeitos de pesquisa, o controle dos fatores de confusão, a importância dos resultados e sua aplicabilidade na prática clínica. CONCLUSÕES: O conhecimento dos fatores que afetam a qualidade dos estudos de coorte permite ao intensivista selecionar as melhores evidências para auxílio na tomada de decisões clínicas.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cohort studies are useful to identify risk and prognostic factors, assess disease natural history and verify the impact of diagnostic or therapeutic interventions. This article aims to guide readers on how to critically assess papers using a cohort research design. CONTENTS: For a critical appraisal of cohort studies, one must observe: the existence of selection and information bias, the continuity of the follow-up, the control of confounding variables, the significance of the results and its applicability in clinical practice. CONCLUSIONS: Knowledge of factors which affect the quality of cohort studies allows intensive care professionals to select the best available evidence to guide the decision making process