The role of preinfarction angina in thrombolysis success and long-term prognosis of patients with ST-elevation acute myocardial infarction

An accumulating body of evidence suggest that the presence of anginalsymptoms prior to ST elevation acute myocardial infarction (STEMI) might beprognostic. Despite the apparent variety of often contradictory studies on thesubject it seems there are several comparability issues. Since there is no universaland particular definition of preinfarction angina (PA) different time intervals havebeen used in different studies, varying from a few hours to weeks or even monthsbefore the index event. Moreover, clinical manifestations with divergentcharacteristics have been used including stable, unstable angina or equivalentsymptoms. Among the suggested pathophysiologic mechanisms underlying the observedprognostic effect of PA, substantial interest has been focused on the phenomenon ofischemic preconditioning. Current knowledge on this phenomenon implies that itoccurs in two phases, one early and one late. The latter begins 24-72 hours followingan appropriate ischemic stimulus. Therefore, in order to consider a possibleconnection of PA with ischemic preconditioning, PA should be sought within thisinterval. A favorable effect of PA on the outcome of thrombolysis is also thought toaccount -at least in part- for its positive effect on clinical outcome. However thescarce data in the setting of primary percutaneous coronary intervention suggestthat this might not be the sole mechanism.A number of studies have investigated the association of PA with in-hospitaland short term prognosis following STEMI, most of them being positive. Though,data regarding long term prognosis of STEMI patients treated with thrombolysis arescarce and contradictory. The present study aimed to evaluate the relation of PAwith both thrombolysis outcome and long term prognosis in this setting.Therefore, consecutive patients admitted with STEMI within the first 6 hoursfrom index pain and treated with intravenous thrombolysis, were recruited. Apart from recording a number of prognostic factors, we specifically inquired for thepresence of preinfarction angina within the past 72 hours from the main symptom.Thrombolysis success was evaluated by continuous 12-lead electrocardiographicmonitoring. Following discharge, clinical follow-up for a duration of at least 3 yearswas scheduled for all patients. Cardiac death was the study end-point.A total of 847 patients were included in the analysis (male 77%). Their meanage was 60.3 (±9.7) years. PA was reported in 346 (40.9%) of the cases. There wasno statistically significant difference between those with and those without PA,regarding baseline characteristics and previous medication . Moreover no differencewas observed concerning the time that elapsed between index pain andthrombolysis administration.On the contrary, the rates of successful thrombolysis were significantlydifferent between the two groups. A total of 196 (56.6%) patients within the groupof patients with PA had a favourable thrombolysis outcome compared to 208(41.5%) in the group without PA. In addition the former fulfilled the criterion ofsuccessful thrombolysis significantly earlier that the latter (45.2 min vs 54 min,p<0.001).The median follow-up duration was 3.5 years. The incidence of cardiac deathwas 22.7% (192 patients) during this period. Statistically significant difference wasobserved regarding the incidence of the study end point between patients with andwithout PA. Specifically, cardiac death was recorded in 17% (59 patients) of PApatients compared to 26.5% (133) of those without PA (P=0,001).According to the results of the present study, patients admitted due to STEMIand that manifested PA have more frequently successful thrombolysis, when treatedfor STEMI, than those that do not recall having such symptoms. Furthermore, amongthose with successful thrombolysis, patients with PA fulfill the criterion of successsignificantly earlier. Lastly, PA seems to be a predictor of favourable long termclinical outcome in patients suffering STEMI and submitted to thrombolysis.Ένας σημαντικός όγκος ερευνητικών δεδομένων υποστηρίζει ότι ηπαρουσία στηθαγχικών ενοχλημάτων το διάστημα πριν την εγκατάσταση οξέοςεμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI) έχει προγνωστική αξία.Παρόλα αυτά, οι φαινομενικά πολλές και συχνά αντιφατικές μελέτες επί τουθέματος, δεν είναι όλες συγκρίσιμες μεταξύ τους καθώς δεν υπάρχει ενιαίος ορισμόςγια την προεμφραγματική στηθάγχη (ΠΣ). Η παρούσα μελέτη έχει ως σκοπό νααξιολογήσει τη σχέση της προεμφραγματικής στηθάγχης αφενός με την άμεσηαπόδοση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης και αφετέρου με τη μακροπρόθεσμηπρόγνωση σε ασθενείς που υπέστησαν STEMI.Για το λόγο αυτό εντάχθηκαν συνεχόμενοι ασθενείς που προσήλθαν μεSTEMI εντός των πρώτων 6 ωρών από την έναρξη του ενδεικτικού για το έμφραγμαάλγους και υποβλήθηκαν σε ενδοφλέβια θρομβόλυση. Επιπρόσθετα τηςκαταγραφής μίας σειράς προγνωστικών παραγόντων, από το ιστορικό τηςπαρούσας νόσου αναζητήθηκε η ύπαρξη προεμφραγματικής στηθάγχης. Η επιτυχίατης θρομβόλυσης αξιολογήθηκε με τη χρήση συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικήςκαταγραφής 12 απαγωγών.Η παρακολούθηση των ασθενών έγινε σε προκαθορισμένα διαστήματα καισυγκεκριμένα στον ένα μήνα, στο τρίμηνο, το εξάμηνο και εν συνεχεία ανά εξάμηνομέχρι τη συμπλήρωση τουλάχιστον τριών ετών. Καταληκτικό σημείο της μελέτηςαποτέλεσε ο καρδιακός θάνατος. Για τη στατιστική ανάλυση, οι ασθενείςδιακρίθηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με το αν παρουσίασαν ή όχι προεμφραγματικήστηθάγχη. Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς τις προκαθορισμένες μεταβλητές.Τον πληθυσμό της ανάλυσης αποτέλεσαν τελικά 847 ασθενείς. Οι άρρενεςασθενείς αντιπροσωπεύουν το 77% αυτών. Η παρατηρηθείσα μέση ηλικία ήταν60,3 (±9,7) έτη. Συνολικά 346 ασθενείς (40.9%) ανέφεραν ΠΣ. Δεν παρατηρήθηκανσημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών που ανέφεραν και αυτών που δεν ανέφεραν ΠΣ, όσον αφορά στα βασικά τους χαρακτηριστικά. Επίσης δε διέφερεσημαντικά το διάστημα από την έναρξη του κύριου πόνου μέχρι την έναρξη τηςενδοφλέβιας θρομβόλυσης. Ενώ δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην προηγούμενηφαρμακευτική αγωγή, μεταξύ των δύο ομάδων.Ωστόσο, σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στα ποσοστά επιτυχούςθρομβόλυσης μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, η ομάδα των ασθενών μεπροεμφραγματική στηθάγχη παρουσίασε επιτυχή θρομβόλυση σε ποσοστό 56,6%έναντι 41,5% στην ομάδα χωρίς προεμφραγματική στηθάγχη. Επιπρόσθετα, μεταξύτων ασθενών που είχαν επιτυχή θρομβόλυση, οι ασθενείς με ΠΣ εκπλήρωσαν τοπροαναφερθέν κριτήριο σημαντικά νωρίτερα σε σχέση με τους υπόλοιπους (45,2min έναντι 54 min, p<0.001).Η παρακολούθηση είχε διάμεση διάρκεια 3,5 ετών. Κατά το πέρας τηςπεριόδου κλινικής παρακολούθησης καρδιακός θάνατος καταγράφηκε στο 22,7%του πληθυσμού της μελέτης. Στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στησυχνότητα του καταληκτικού σημείου μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα στηνομάδα ΠΣ καρδιακός θάνατος παρατηρήθηκε σε 59 (17%)από τους 346 ασθενείς,σε αντίθεση με την άλλη ομάδα όπου μοιραία κλινική έκβαση είχαν 133 (26,5%)από τους 501 ασθενείς (P=0,001).Η προεμφραγματική στηθάγχη φαίνεται να αποτελεί προγνωστικόπαράγοντα ευμενούς μακροπρόθεσμης κλινικής έκβασης για τους ασθενείς μεSTEMI που υποβάλλονται σε θρομβόλυση

Prognostic Usefulness of Serial C-Reactive Protein Measurements in ST-Elevation Acute Myocardial Infarction

It has been reported that increased levels of C-reactive protein are related to adverse long-term prognosis in the setting of ST-segment elevation acute myocardial infarction (MI). In previous studies, the timing of C-reactive protein determination has varied widely. In the present study, serial high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) measurements were performed to investigate if any of the measurements is superior regarding long-term prognosis. A total of 861 consecutive patients admitted for ST-segment elevation MI and treated with intravenous thrombolysis within the first 6 hours from the index pain were included. HsCRP levels were determined at presentation and at 24, 48, and 72 hours. The median follow-up time was 3.5 years. New nonfatal MI and cardiac death were the study end points. By the end of follow-up, cardiac death was observed in 22.4% and nonfatal MI in 16.1% of the patients. HsCRP levels were found to be increasing during the first 72 hours. Multivariate Cox regression analysis demonstrated that hsCRP levels a presentation were an independent predictor of the 2 end points (relative risk [RR] 2.8, p = 0.002, and RR 2.1, p = 0.03, for MI and cardiac death, respectively), while hsCRP levels at 24 hours did not yield statistically significant results (RR 1.4, p = 0.40, and RR 1.1, p = 0.80, for MI and cardiac death, respectively). The corresponding RRs at 48 hours were 1.2 (p = 0.5) for MI and 3.2 (p = 0.007) for cardiac death and at 72 hours were 1.6 (p = 0.30) for MI and 3.9 (p &lt;0.001) for cardiac death. In conclusion, hsCRP levels at presentation represent an independent predictor for fatal and nonfatal events during long-term follow-up. HsCRP levels at 48 and 72 hours, which are close to peak hsCRP levels, independently predict only cardiac death. (c) 2013 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2013;111:26-30