Séptima Lección Jesús Culebras. Respuesta inflamatoria sistémica y disfunción/ fracaso multiorgánico tras una agresión: implicaciones metabólicas

Following any aggression, the body starts an infl ammatory response, mediated by humoral and cellular factors, intended to limit the process and eventually to heal. In some cases, either due to the intensity or the duration of the aggression or due to an inadequate response of the host, secondary to genetic polymorphisms, malnutrition or other causes, a state of hyper activation of infl ammatory cells is originated, with liberation of immature cells and activation of monocytes and macrophages, which liberate very powerful pro infl ammatory mediators that induce a state of generalized systemic inflammation. Many processes may originate this infl ammatory response, (sepsis, trauma, burns, pancreatitis, etc.) with activation of leukocyte, endothelial, coagulation and neuroendocrine response systems, generating a complex of mediators (cytokines, adhesion molecules, growth factors, etc.). Clinically, the response is characterized by inflammation, anorexia, stillness, increase of vascular permeability, factors that originate edema and vasodilatation, which is followed by hypotension, tachycardia and increased cardiac output. On the other hand, the metabolic response to stress is part of the mechanism of adaptation, generated by the organism in order to survive the acute disease by means of increasing energetic substrates to vital tissues. As a result of this complex metabolic response, the control of substrate utilization is only partially regulated because, being impaired the mechanisms of energy supply, the organism seeks alternative substrates.Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha una respuesta inflamatoria, mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso y a conseguir la curación. En algunos casos, ya sea por la intensidad o duración de la noxa, ya por una inadecuada respuesta del huésped secundaria a polimorfismos genéticos, malnutrición u otras causas, se produce un estado de hiperactivación de las células inflamatorias, con liberación de células inmaduras y activación de monocitos y macrófagos, que liberan poderosos mediadores proinflamatorios e inducen un estado de inflamación sistémica generalizada. Numerosos procesos pueden dar lugar a esta respuesta inflamatoria (sepsis, traumatismos, quemaduras, pancreatitis, etc.) con activación de los sistemas leucocitarios, endoteliales, de la coagulación y de la respuesta neuroendocrina, lo que genera un complejo entramado de mediadores (citocinas, moléculas de adhesión y factores de crecimiento, entre otros). Clínicamente, la respuesta se caracteriza por inflamación, anorexia, inmovilidad, aumento en la permeabilidad vascular que condiciona la aparición de edema, vasodilatación que se acompaña de hipotensión, taquicardia e incremento del gasto cardiaco. Por otro lado, la respuesta metabólica al estrés forma parte de ese mecanismo de adaptación, que el organismo genera para sobrevivir a la enfermedad aguda aumentando el aporte de sustratos energéticos a los tejidos vitales. Como resultado de esa compleja respuesta metabólica, el control de la utilización de los sustratos energéticos esta solo parcialmente regulado por su disponibilidad, debido a que al estar alterados los mecanismos de producción energética, el organismo busca sustratos alternativo

Aging and hyponutrition; A challenge for the sustainability of the NHS: Conclusions of the 9th abbot-SENPE debate forum

La desnutrición es un problema común en todos los niveles de atención sanitaria, desde atención primaria a especializada y en centros de atención geriátrica. Su incidencia en los hospitales es del 40% y en las residencias de mayores supera el 60%. Esto último es de gran importancia, tienen una alta relación con el progresivo envejecimiento de la población europea, y es la mayor y más frecuente causa de discapacidad en la población anciana que vive en su domicilio o en instituciones. Países como Holanda, Dinamarca o el Reino Unido han desarrollado Planes Estratégicos Integrales para luchar contra la desnutrición desarrollando e implantando guías, estableciendo cribados obligatorios en los ingresos y altas hospitalarias, en las residencias en ancianos, etc. En nuestro país, en una acción conjunta de SENPE y la Fundación Abbott, estamos desarrollando un Plan Estratégico Integral (Proyecto + nutridos) en el que establecemos recomendaciones claras, precisas y validadas para efectuar cribaje nutricional tanto en pacientes hospitalizados, como en los institucionalizados y en los mayores ambulatorios. En este tema deben de ser tenidos en cuenta los aspectos sociales y financieros. La desnutrición es con mucha frecuencia deficientemente reconocida y tratada. Ello tiene un impacto negativo sobre los pacientes individuales en términos de morbilidad, mortalidad, independencia y calidad de vida, y sobre los sistemas de cuidado sanitario en términos de uso de recursos y costesHyponutrition is a common problem at all health care levels, from primary to specialized care, as well as in geriatric care. Its incidence in a hospital setting is 40% and 60% in nursing homes. This is very important, it is highly related with progressive aging of the European population, and is the biggest and most frequent cause of disability among the elderly population living at home or institutions. Countries such as Holland, Denmark, or the United Kingdom have developed Comprehensive Strategic Plans to fight against hyponutrition by developing and implementing guidelines, establishing mandatory screenings at the moment of hospital admission and discharge, at nursing homes, etc. In our country, a combined action of SENPE and Abbott Foundation is developing a Comprehensive Strategic Plan (+ nutridos Project) in which clear, precise, and validated recommendations are established to perform nutritional screening both in hospitalized patients and institutionalized and ambulatory elderly people. This issue has to take into account the social and financial aspects. Hyponutrition is many times insufficiently recognized and treated. This has a negative impact on the individual patient in terms of morbidity, mortality, independence, and quality of life, as well as on the health care systems in terms of use of health care resources and cost

Training model for integral treatment of patients with eating disorders resistant to change

La necesidad de buscar tratamientos eficaces para los pacientes con Anorexia o Bulimia nerviosa ha inducido a los profesionales que les atienden a elaborar nuevas formas de tratamiento que tengan en cuenta las variables causantes de su resistencia al cambio. Los pacientes del presente estudio (2006-2009) presentan las siguientes características: 340 pacientes que llevan 7 o más años de evolución y/ o han intentado numerosos tratamiento previos sin que se haya logrado iniciar y/o mantener los cambios deseados, que les hayan permitido recuperarse de forma estable. En cuanto al tratamiento propuesto, la relación paciente-equipo terapéutico se apoya en los principios del modelo de capacitación. Éste, considera al paciente de forma integral, le informa y le provee de recursos para que incremente su compromiso de cambio. Enseña al paciente a cuidarse física y psíquicamente como medio de recuperar su salud y salir del trastorno de forma estable. Incluye a los familiares como apoyo esencial en la recuperación de su allegado/a. Los terapeutas requieren amplia experiencia en el tratamiento de TCA, flexibilidad, capacidad para integrarse con otros compañeros aunque utilicen modelos teóricos diferentes, habilidades para realizar sesiones grupales, capacidad para manejar emociones negativas y tolerancia a la frustración. Finalmente, el modelo que a continuación se presenta se ha puesto en práctica, ha recuperado a pacientes cuya permanencia en el trastorno superaba 15 años de evolución y laboralmente tenían la invalidez permanenteThe need to find effective treatments for patients with Anorexia or Bulimia nervosa has led to the professionals who care for them to develop new forms of treatment that take into account the variables that cause resistance to change. Patients in this study (2006-2009) have the following characteristics: 340 patients who have 7 or more years of evolution and/or have tried numerous previous treatments without having succeeded in starting and / or maintaining the desired changes, that allowed them to recover steadily. As the proposed treatment, the patienttreatment team is based on the principles of the training model. It considers the patient holistically, it informs and provides him with resources to increase its commitment to change. Teaches the patient to take care physically and mentally as a way to regain their health and leave the disorder in a stable way. Includes family members as essential support in the recovery of their closest. Therapists require extensive experience in the treatment of ED, flexibility, ability to integrate with other team members even if they use different theoretical models, skills for group sessions, ability to handle negative emotions and frustration tolerance. Finally, the model presented below has been implemented, recovered patients whose stay in the disorder exceeded 15 years of development and led to permanent occupational disabilit

All for One and One for All: Voluntary Physicians in the Intensive Medicine Units During the COVID-19 Outbreak in Spain

COVID-19; Intensive care medicine; Hospital organizationCOVID-19; Medicina intensiva; Organització hospitalàriaCOVID-19; Medicina Intensiva; Organización hospitalariaObjectives: Our purpose was to determine the intensive care units' (ICU's) medical staff surge capacity during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in Spring 2020 in Spain. Methods: A multicenter retrospective survey was performed addressing the medical specialties present in the ICUs and the increase in bed capacity during this period. Results: Sixty-seven centers (62.04%) answered the questionnaire. The ICU bed capacity during the pandemic outbreak increased by 160% (95% confidence interval [CI], 128.97-191.03%). The average number of beds per intensive care medicine (ICM) specialist was 1.5 ± 0.60 and 3.71 ± 2.44 beds/specialist before and during the COVID-19 outbreak, respectively. Non-ICM specialists and residents were present in 50 (74.63%) and 23 (34.3%) ICUs during the outbreak, respectively. The number of physicians (ICM and non-ICM residents and specialists) in the ICU increased by 89.40% (95% CI, 64.26114.53%). The increase in ICM specialists was, however, 4.94% (95% CI, -1.35-11.23%). Most non-ICM physicians were anesthetists, followed by pediatricians and cardiologists. Conclusions: The majority of ICUs in our study were able to rapidly expand critical care capacity by adapting areas outside of the normal ICU to manage critically ill patients, and by extending the critical care staff with noncritical care physicians working as force multipliers

Una emulsión lipídica basada exclusivamente en aceite de pescado revierte la colestasis

Prolonged parenteral nutrition (PN) leads to liver damage. Recent interest has focused on the lipid component of PN. A lipid emulsion based on w-3 fatty acids decrease conjugated bilirubin. A mixed lipid emulsion derived from soybean, coconut, olive, and fish oils reverses jaundice. Here we report the reversal of cholestasis and the improvement of enteral feeding tolerance in 1 infant with intestinal failure-associated liver disease. Treatment involved the substitution of a mixed lipid emulsion with one containing primarily omega-3 fatty acids during 37 days. Growth and biochemical tests of liver function improved significantly. This suggests that fat emulsions made from fish oils may be more effective means of treating this condition compared with an intravenous lipid emulsion containing soybean oil, medium -chain triglycerides, olive oil, and fish oilLa nutrición parenteral prolongada produce daño hepático. Recientemente se ha comunicado el efecto de las emulsiones lipídicas intravenosas basadas exclusivamente en ácidos grasos omega-3 en la resolución de la colestasis. Lo mismo se ha observado con el uso de emulsiones lipídicas mixta derivadas del aceite de soja, coco, oliva y pescado. Comunicamos la desaparición de colestasis y mejoría de la tolerancia enteral en un niño con enfermedad hepática asociada a nutrición parenteral. El tratamiento consistió en sustituir una emulsión lipídica mixta por otra que contenía de forma exclusiva aceite de pescado durante 37 días. El crecimiento y los datos bioquímicos de función hepática mejoraron de forma significativa. Este caso sugiere que emulsiones lipídicas intravenosas a partir de aceite de pescado pueden ser mas eficaces para tratar la colestasis si se comparan con emulsiones mixta

Dispositivo de fijación, cierre y acoplamiento para catéter de perfusión intravenosa

Introducción: los medios de fijación a la piel de un catéter venoso periférico, de un catéter venoso central o de un catéter arterial central presentan los siguientes graves inconvenientes: ser la sede de infecciones a nivel del lugar de la punción, provocar una saturación de la zona anatómica, la cual resulta muy difícil de soportar e incómodo para el paciente portador, y suponer un riesgo para el personal de enfermería cuando se usan hilos de sutura para fijar el soporte del catéter. Objetivo: por lo anteriormente expuesto, se ha detectado la necesidad de diseñar un dispositivo que reduzca la complejidad y aparatosidad de los sistemas conocidos y empleados en la actualidad, favoreciendo la asepsia y la movilidad del paciente. Método: el desarrollo presentado en este artículo se refiere a un sistema mecánico de fijación, cierre y acoplamiento para catéter de perfusión intravenosa. El sistema dispone de una pieza circular de pequeño espesor con al menos dos orificios para su fijación subcutánea, centralmente de uno o más conductos para acoplar lúmenes, y de una parte cilíndrica hueca que sobresale a uno de los lados, exteriormente roscada e interiormente lisa con un tetón de posición. Para uso domiciliario se dispone de un tapón de estanqueidad con uno o más tubos de pequeño diámetro que se acoplan en los orificios para lúmenes, una ranura de posición, un tirador y un tapón roscado ciego para el cierre hermético con la parte roscada. Para uso hospitalario se dispone de un tapón intermedio con una o más entradas para lúmenes, así como de un tapón roscado hueco que permite su acoplamiento hermético con la parte roscada. Resultados: el desarrollo descrito en este artículo va a ser utilizado en dos ambientes: ambiente domiciliario y ambiente hospitalario. Además, reduce el riesgo de infección y saturación de la zona anatómica de los pacientes en los que se realiza la punción cutánea en la que se fijan catéteres venosos periféricos, catéteres venosos centrales o catéteres arteriales centralesIntroduction: skin fixing devices in peripheral, central or arterial catheters have several important drawbacks: site infection, stacking of material in the anatomical area which is very annoying for the patient and medical staff risk when fixating stitches are used. Objective: to develop a fixing device that simplifies presently used systems, favoring asepsis and motility. Methods: the device herein described is composed by a mechanical fixation, a closing system and coupling for intravenous catheters. The system has a thin circular piece with at least two holes for subcutaneous fixation, one or several conducts for lumina and a hollow cylindrical part in one side, screwed exteriorly and flat inside, with an oriented protuberance. A watertight plug with one or several thin tubes that adapt to the lumina, a positional slot, a handle and a solid screwed tap for perfect closure are available for at home use. An intermediate plug with one or several lumina and a screwed hollow plug are provided for in hospital use. Results: the above described device is intended to be used in two settings: in hospital and at home. It is supposed to reduce the risk of infection and stacking of the anatomical site where cutaneo us puncture with fixation of peripheral, central or arterial catheters is performe

Asthma, obesity and diet

El asma y la obesidad son dos trastornos de gran impacto en la salud pública que han aumentado su prevalencia en los últimos años. Numerosos estudios han relacionado ambas entidades. La mayoría de los estudios prospectivos demuestran que la obesidad es un factor de riesgo para el diagnóstico “de novo” de asma. Además, los resultados de diversos estudios sugieren que así como la ganancia de peso aumenta el riesgo de asma, la pérdida mejora su evolución. En general, los estudios prospectivos encuentran una asociación positiva entre el índice de masa corporal (IMC) basal y el posterior desarrollo de asma, lo que sugiere que es el exceso de peso el que podría favorecer el desarrollo de asma, aunque estos resultados no son tan concluyentes cuando se estudia la asociación entre hiperreactividad bronquial con el IMC. Existen distintos factores que podrían explicar esta asociación. La obesidad es capaz de reducir la compliance pulmonar, los volúmenes pulmonares y el diámetro de de las vías respiratorias periféricas, así como alterar los volúmenes sanguíneos pulmonares y la relación ventilación- perfusión. Además, el aumento del funcionamiento normal del tejido adiposo en sujetos obesos conduce a un estado proinflamatorio sistémico, que produce un aumento de las concentraciones séricas de numerosas citoquinas, fracciones solubles de sus receptores y quimiocinas. Muchos de estos mediadores son sintetizados y secretados por células del tejido adiposo y reciben el nombre genérico de adipocinas, entre las que se incluyen IL-6, IL-10, eotaxina, TNF- , TGF- 1, PCR, leptina y adiponectina. Por último, se han identificado regiones específicas del genoma humano que están relacionadas tanto con el asma como con la obesidad. La mayoría de los estudios apuntan a que la obesidad es capaz de aumentar la prevalencia y la incidencia de asma, aunque este efecto parece ser moderado. El tratamiento de los asmáticos obesos debe incluir un programa de control de peso.Asthma and obesity have a considerable impact on public health and their prevalence has increased in recent years. Numerous studies have linked both disorders. Most prospective studies show that obesity is a risk factor for asthma and have found a positive correlation between baseline body mass index (BMI) and the subsequent development of asthma, although these results are not conclusive when studying the association between airway hyperresponsiveness with BMI. Furthermore, several studies suggest that whereas weight gain increases the risk of asthma, weight loss improves the course of the illness. Different factors could explain this association. Obesity is capable of reducing pulmonary compliance, lung volumes and the diameter of peripheral respiratory airways as well as affecting the volume of blood in the lungs and the ventilation-perfusion relationship. Furthermore, the increase in the normal functioning of adipose tissue in obese subjects leads to a systemic proinflammatory state, which produces a rise in the serum concentrations of several cytokines, the soluble fractions of their receptors and chemokines. Many of these mediators are synthesized and secreted by cells from adipose tissue and receive the generic name of adipokines, including IL-6, IL-10, eotaxin, TNF- , TGF- 1, PCR, leptin y adiponectin. Finally, specific regions of the human genome which are related to both asthma and obesity have been identified. Most studies point out that obesity is capable of increasing the prevalence and incidence of asthma, although this effect appears to be modest. The treatment of obese asthmatics must include a weight control progra

Consenso multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutrición hospitalaria en España

Rationale: Disease-related malnutrition constitutes a highly prevalent healthcare problem with high costs associated. In Spain, the prevalence of malnutrition in hospitalized patients has been reported from 30% to 50%. Objectives: Main purposes of this consensus document were to establish recommendations that facilitate decision- making and action to prevent and early-diagnose disease-related hospital malnutrition, on the management of nutritional support methods and actions to evaluate nutritional treatment compliance and efficacy. Methods: A systematic bibliographical search of authors was performed, complemented by updated bibliography by author references up to 2010. From this review, some recommendations were defined, modified and critically evaluated by the representatives of scientific societies in a consensus conference (Dec 2010) following a structured brainstorming technique: the Metaplan® technique. A double validation process was undertaken until final recommendations were obtained. Results: 30 consensus recommendations for the prevention and management of hospital malnutrition are presented in this document. Recommendations cover all clinical care settings as well as prevention, screening, diagnosis, treatment and follow-up of disease-related malnutrition. Conclusions: Nutritional screening is strongly recommended at all clinical settings when nutritional risk factors are identified or there is clinical suspicion of malnutrition. Nutritional assessment should be designed and performed according to centers’ resources, but clearly identified protocols should be availableLa desnutrición relacionada con la enfermedad constituye un problema sanitario de elevada prevalencia y altos costes. En España, la prevalencia de desnutrición de los pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 30% y el 50%. Objetivos: El objetivo principal de este consenso fue establecer recomendaciones para facilitar la toma de decisiones para la prevención y el diagnostico precoz de la desnutrición hospitalaria, el manejo del soporte nutricional, y las acciones para evaluar el cumplimiento de la intervención nutricional y su eficacia. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de autor complementada por bibliografía actualizada por referencias de autor hasta el año 2010. A partir de esta revisión, se definieron algunas recomendaciones que fueron criticadas y modificadas por los representantes de las Sociedades Científicas participantes en una conferencia de consenso (Diciembre 2010) siguiendo una técnica de brainstorming estructurado: la técnica Metaplan®. Se realizaron dos vueltas de validación de las recomendaciones hasta obtener las recomendaciones finales. Resultados: Este documento presenta 30 recomendaciones para la prevención y el manejo de la desnutrición hospitalaria. Las mismas cubren todas las áreas de actuación clínica así como la prevención, cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la desnutrición hospitalaria relacionada con la enfermedad. Conclusiones: Se recomienda enérgicamente el cribado nutricional en todas las áreas de actuación clínica cuando se identifiquen factores de riesgo nutricional o sospecha clínica de desnutrición. La valoración del estado nutricional debe diseñarse y realizarse de acuerdo a los recursos disponibles en cada centro, disponiendo de claros protocolos de actuació