Комунікаційні протоколи як інструмент підвищення безпеки новонароджених під час лікувально-діагностичного процесу

Introduction. The inter-professional, interdisciplinary transmission of information about the patient's condition has become an important part of the diagnostic and treatment process. Failure to receive or distortion of important clinical information during the handoffs is the leading cause of medical errors, sentinel and unexpected events that have ended in death or serious bodily harms, or had a risk of their occurrence.The aim of the research is to substantiate the potential directions of increasing the safety level for patients at neonatal departments of the perinatal centre by developing the standards for inter-professional and interdisciplinary communication protocols.Materials and methods of the research. To achieve the goal: a) the content analysis of the Council of Europe Recommendations on the safety of medical care and related materials from the First National Congress on patients safety, held in Kyiv on November 29-30, 2012, was conducted; b) the foreign experience in the implementation of the First and Second global initiatives of WHO on patients safety in medical practice of different countries of the world was studied, and c) some aspects of inter-professional and interdisciplinary communication at neonatal clinics of developed countries of the world were examined.Results of the research. The main reasons for the occurrence of adverse events as a result of lack or distortion of the patient's information during the handoffs have been highlighted. The main reason is a significant amount of handoffs in the patient's treatment, the presence of an intermediate stage of the handoffs, low quality of the transmission of verbal information and the minimum level of required information in structured paper communication protocols. The main strategies for improvement of inter-professional and interdisciplinary communications are offered: a) standardization of the process of information transfer; b) the development of a structural template for communication protocol; c) communication training; and d) the use of mnemotechnics to standardize the handoff. An external interdisciplinary communication protocol template has been developed which minimizes the gaps in the transfer of information between different specialists when transporting a newborn from the institution of level II to the institution of level III. The proposed interprofessional communication protocol, which outlines all key aspects of medical care of newborns, should be discussed with nurses.Based on the I-PASS package solution, the main structural components of the internal communication protocol with examples of its application in neonatal practice were substantiated and developed. The five main components were identified: I - illness severity (severity of the disease), P - patient summary (general conclusion about the condition of the child), A - action list, S -situation awareness and contingency plans (understanding of the situation and possible actions); S - synthesis by receiver (understanding the information received by the team members of the next shift).Conclusions. The need to develop and implement in the work of neonatal departments of paper / electronic external and internal communication protocols for the transfer of duty within one branch is growing. The necessity of integrating the developed communication protocols into the electronic card of the newborn's development (the history of the disease) and the training of interns using modern packet solutions for the shift of doctors to the next change is shown.Введение.  Межпрофессиональная, междисциплинарная передача информации о состоянии пациента стала важной составляющей лечебно-диагностического процесса.  Недополучение или искривление важной клинической информации во время передачи смены является ведущей причиной возникновения медицинских ошибок, сентинельних (предельных) и неожиданных событий, которые закончились смертью или серьезными телесными повреждениями, или имели риск их возникновения.Цель. Обосновать потенциальные направления повышения уровня безопасности пациентов в неонатальных отделениях перинатального центра путем аргументирования и разработки стандартов в межпрофессиональных и междисциплинарных коммуникационных протоколов.Материалы и методы исследования. Для достижения цели проведен контент-анализ рекомендательной базы Совета Европы, касающейся безопасности медицинской помощи, и релевантных материалов Первого национального конгресса по безопасности пациентов, прошедшем в г. Киеве 29-30 ноября 2012, изучен зарубежный опыт по внедрению Первой и Второй глобальных инициатив ВОЗ по безопасности пациентов в медицинскую практику разных стран мира и проведено исследование отдельных аспектов межпрофессиональной и междисциплинарной коммуникации в неонатальных клиниках развитых стран мира.Результаты исследования. Освещены основные причины возникновения неблагоприятных событий вследствие недополучения или искажения информации пациента во время передачи смены, основными из которых является большой объем передаваемой информации  относительно коррекции и изменений тактики лечения пациента, наличие промежуточного этапа передачи смены, низкое качество передачи вербальной информации и минимальный уровень нужной информации в структурированных бумажных коммуникационных протоколах. Предложены основные стратегии для улучшения межпрофессиональных и междисциплинарных коммуникаций: а) стандартизация процесса передачи информации; б) разработка структурного шаблона коммуникационного протокола; в) коммуникационные тренинги и г) использование мнемотехники для стандартизации передачи изменения. Разработан шаблон внешнего междисциплинарного коммуникационного протокола, который позволяет минимизировать пробелы в передаче информации между различными специалистами при транспортировке новорожденного из заведения II уровня в заведение III уровня. Предложенный межпрофессиональных коммуникационный протокол, в котором указаны все ключевые аспекты ухода за новорожденными, которые следует обсуждать с медсестрами.На основе пакетного решения I-PASS инструмента обоснованно и разработаны основные структурные компоненты внутреннего коммуникационного протокола с примерами его применения в неонатальной практике. Определены 5 основных составляющих: I- illness severity (тяжесть заболевания), P - patient summary (общий вывод о состоянии ребенка), A - action list (план действий), S - situation awareness and contingency plans (понимание ситуации и возможные действия); S - synthesis by receiver (понимание полученной информации членами команды следующей смены).Выводы. Возрастает потребность в разработке и внедрении в работу  неонатальных отделений бумажных / электронных внешних и внутренних коммуникационных протоколов для передачи смены в пределах одного отделения. Показана необходимость интеграции  в электронную карту новорожденного (историю болезни) разработанных коммуникационных протоколов и обучения врачей-интернов использования современных пакетным решением передачи изменения врачам следующей смены. Вступ. Міжпрофесійна, міждисциплінарна передача інформації про стан пацієнта, стала важливою складовою лікувально-діагностичного процесу. Недоотримання або викривлення важливої клінічної інформації під час передачі зміни є провідною причиною виникнення медичних помилок, сентинельних (граничних) та несподіваних подій, що закінчились смертю або серйозними тілесними ушкодженнями, або мали ризик їх виникнення.Мета. Обґрунтувати потенційні напрями підвищення рівня безпеки пацієнтів у неонатальних відділеннях перинатального центру шляхом аргументування та розроблення стандартів до міжпрофесійних та міждисциплінарних комунікаційних протоколів.Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети проведено контент-аналіз рекомендаційної бази Ради Європи, що стосується безпеки медичної допомоги, та релевантних матеріалів Першого національного конгресу з безпеки пацієнтів, що пройшов у м. Києві 29-30 листопада 2012 р., вивчення закордонного досвіду із впровадження Першої та Другої глобальних ініціатив ВООЗ з безпеки пацієнтів у медичну практику різних країн світу та дослідження окремих аспектів міжпрофесійної та міждисциплінарної комунікації в неонатальних клініках розвинених країн світуРезультати дослідження. Висвітлено основні причини виникнення несприятливих подій внаслідок недоотримання або викривлення інформації пацієнта під час передачі зміни, основними серед яких є великий обсяг інформації, який необхідно передати, відносно корекції та змін лікувальної тактики пацієнта, наявність проміжного етапу передачі зміни, низька якість передачі вербальної інформації та мінімальний рівень потрібної інформації в структурованих паперових комунікаційних протоколах. Запропоновано основні стратегії для покращення міжпрофесійних та міждисциплінарних комунікацій: а) стандартизація процесу передачі інформації; б) розроблення структурного шаблону комунікаційного протоколу; в) комунікаційні тренінги та г) використання мнемотехніки для стандартизації передачі зміни. Розроблений шаблон зовнішнього міждисциплінарного комунікаційного протоколу, який дозволяє мінімізувати прогалини у передачі інформації між різними спеціалістами при транспортуванні новонародженого із закладу ІІ рівня у заклад ІІІ рівня. Запропонований міжпрофесійний комунікаційний протокол, в якому вказано усі ключові аспекти догляду за новонародженими, які слід обговорювати з медсестрами.На основі пакетного рішення I-PASS інструменту обгрунтовано та розроблено основні структурні компоненти внутрішнього комунікаційного протоколу з прикладами його застосування в неонатальній практиці. Визначено 5 основних складових: I- illness severity (важкість захворювання), P - patient summary (загальний висновок про стан дитини), A - action list (план дій), S - situation awareness and contingency plans (розуміння ситуації та можливі дії); S - synthesis by receiver (розуміння одержаної інформації членами команди наступної зміни). Висновки. Зростає потреба в розробці та впровадженні в роботу неонатальних відділень паперових/електронних зовнішніх та внутрішніх комунікаційних протоколів для передачі чергування в межах одного відділення. Показана необхідність інтеграції в електронну карту розвитку новонародженого (історію хвороби) розроблених комунікаційних протоколів та навчання лікарів-інтернів користування сучасним пакетним рішенням передачі чергування лікарям наступної зміни

Alternative treatment of over-erupted teeth

Teeth not exposed to chewing forces have a capacity for physiological tooth movement or tooth migration. The erupting tooth will erupt until it reaches occlusal contact and the final positioning of the teeth depends on the equilibrium between forces e. g. forces from the occlusion, tongue, lips and eruption. Therefore, overeruption is accommodation process. There are several methods to treat the disease: the intrusion by means of orthodontics appliances, selective alveolar corticotomy for intruding overerupted teeth, prosthetic crowns, tooth extraction. Surgical or orthodontic therapy may be inconvenient and they are not always as effective as desired. Available prosthetic options for restoration of occlusion include selective root canal treatment with invasive tooth reduction to reconstruct the occlusal plane and make enough places for porcelain fused to metal crowns. The alternative treatment was proposed by department of prosthodontics of Peoples' Friendship University of Russia. The only destroyed tooth is restored by ceramo-composite pinlay, thus making no changes in occlusion line. The indications for this method: orthodontic therapy is not effective, no blockage of jaw motions, no pathologic changes in temporomandibular joints

Сучасні підходи до ідентифікації несприятливих подій у перинатальній медицині

Introduction. In the past two decades, among the various international initiatives aimed at enhancing the quality of medical care, the greatest number of them is aimed at improving the patient's safety situation. Scientific sources suggest that severe evadable adverse events complicate up to 15% of all hospitalizations, of which approximately 0.7-0.9% of cases can lead to death. It is considered that in perinatal practice, mistakes less frequently lead to adverse events and harm, due to a healthier contingent of patients and the modern paradigm of support for normal and physiological processes, instead of diseases. However, according to scientific literature, up to 1-4% of births are complicated by adverse events, of which up to 2/3 can be considered as preventative.The aim of the research is to determine the content of the major modern organizational tools for identification and registration of adverse events and medical errors in perinatal medicine.Materials and methods. We conducted the content analysis of scientific medical and methodological literature, aimed at identifying the key characteristics and content of organizational instruments for identification and registration of medical errors in perinatal medicine.Research results. Content analysis of printed materials and electronic Internet resources allowed us to determine the main requirements for incident reporting system. The subject of analysis can be any incident of patient safety: a medical error and an adverse event. The review of literature allowed us to reveal the evolution of organizational instruments for registration of adverse events in perinatal medicine. At the lower level, there is the analysis of all cases of deaths of mothers, fetuses and newborns, at the second level – registration of all adverse events with causing harm to the patient; at the third level –registration of near-misses events, the list of which can be personally developed by the department / institution management, adapting the already known tools to their own conditions and to the level of the existing patient safety culture; at the fourth level – registration of the so-called triggers, identification of which in the medical documentation is the basis for its detailed analysis in order to identify the adverse event that occurred during the treatment of patient, and, finally, the fifth level – voluntary reporting of medical errors, occurring at the department. The next, higher level of registration of adverse events and medical errors in perinatal medicine is identification and registration of the so-called uncompleted, timely prevented adverse events. The literature review has shown that most countries have implemented the WHO Maternal Near Miss Tool at the national level. However, it is noted that the main disadvantage of this tool is the lack of registration of uncompleted adverse events associated with the newborn. The standard for detecting adverse medical events was a voluntary incident-reporting system. Yet, these systems in a large number of cases do not reveal the actual frequency of adverse events. Public health researchers found that medical staff volunteered to report only 10-20% of errors, of which from 90 to 95% did not cause any harm to patients. Therefore, hospitals need a more effective way of detecting events that harm patients in order to quantify their degree and severity, as well as determine the effectiveness of the measures taken to improve the patient's safety during the treatment and diagnostic process. In this aspect, the Global Trigger Tool, developed by the Institute for Healthcare Improvement (USA), could be the most effective in assessing the safety of in-patient care provision. This methodology represents a list of triggers (prompts) that are defined for their purpose-oriented search in medical paper / electronic documentation. Perinatal trigger tool includes 8 indicators that may indicate an adverse event associated with pregnancy and childbirth. Currently, the global trigger methodology provides for prospective monitoring of clearly defined indicators online in the application of electronic medical documentation, and retrospective monitoring – in the analysis of medical records after the patient's discharge from the hospital.Conclusions. The latest global trends in the provision of medical care, namely the emphasis on patient safety, require new approaches to address the problem of medical errors and adverse events in perinatal medicine. Incident-reporting systems and the culture of patient safety, essential for their successful operation, should be the key elements of patient safety systems, which are implemented at the hospital, regional and national levels.Введение. В последние два десятилетия среди различных международных инициатив, направленных на повышение качества медицинской помощи, многие направлены на улучшение ситуации с безопасностью пациента. Научные источники свидетельствуют, что серьезные отвратимые неблагоприятные события осложняют до 15% всех госпитализаций, среди которых в 0,7-0,9% случаев они могут привести к смерти. Считается, что в перинатальной практике ошибки реже приводят к неблагоприятным событиям, учитывая более здоровый контингент пациенток и современную парадигму поддержания нормальных и физиологических процессов, а не болезней. Однако, по данным литературы,  1-4% родов осложняются неблагоприятными событиями, из которых до 2/3 можно считать предотвратимыми.Цель. Определить содержательное наполнение основных современных организационных инструментов по идентификации и регистрации неблагоприятных событий и медицинских ошибок в перинатальной медицине.Материалы и методы. Проведен контент-анализ научной медицинской и методической литературы, направленный на идентификацию ключевых характеристик и содержательного наполнения организационных инструментов по идентификации и регистрации медицинских ошибок в перинатальной медицине.Результаты исследования. Контент-анализ печатных материалов и электронных интернет-ресурсов позволил определить основные требования к системе инцидент-отчетов. Объектом анализа могут быть любые инциденты по безопасности пациентов: медицинская ошибка и неблагоприятное событие. Обзор литературы выявил эволюцию организационных инструментов регистрации неблагоприятных событий в перинатальной медицине. На низшем уровне находится анализ всех случаев смертей матерей, плодов и новорожденных, на втором уровне - регистрация всех неблагоприятных событий с нанесением вреда пациенту; на третьем уровне - регистрация незавершенных событий, перечень которых руководство подразделения/учреждения может разрабатывать, адаптируя известные инструменты к своим условиям и уровню существующей безопасности пациентов; на четвертом уровне - регистрация так называемых «триггеров», выявление которых в медицинской документации является основанием для детального анализа с целью выявления неблагоприятного события, наступившего во время лечения, и, наконец, на пятом уровне - добровольная отчетность о медицинских ошибках, которые случаются в отделении. Следующим, более высоким уровнем регистрации неблагоприятных событий и медицинских ошибок в перинатальной медицине является идентификация и регистрация так называемых незавершенных, своевременно предупрежденных неблагоприятных событий. Обзор показал, что большинство стран ввели акушерский инструмент ВОЗ на национальном уровне. Но указано, что основным недостатком этого инструмента является отсутствие регистрации незавершенных неблагоприятных событий, ассоциированных с новорожденным. Стандартом для выявления неблагоприятных медицинских событий была добровольная система инцидент-отчетов. Но эта системы не выявляют фактическую частоту неблагоприятных событий. Исследователи общественного здравоохранения установили, что медицинский персонал добровольно отчитывается только о 10-20% ошибок, из которых 90-95% не наносят вреда пациентам. Поэтому больницам нужен более эффективный способ выявления событий, которые вредят пациентам, чтобы оценивать их степень и тяжесть, а также определять эффективность внедряемых мероприятий по улучшению безопасности пациента во время лечебно-диагностического процесса. В этом аспекте наиболее эффективным может стать Глобальный триггерный инструмент, который был разработан Институтом усовершенствования здравоохранения США для оценки безопасности оказания медицинской помощи в стационарах. Эта методология представляет собой список триггеров (подсказок), определенных для целевого поиска их в медицинской бумажной/электронной документации. Перинатальный триггер включает 8 индикаторов, которые могут свидетельствовать о возникновении неблагоприятного события, ассоциированного с беременностью и родами На сегодня глобальная триггерная методология предусматривает проспективный мониторинг по четко определенным индикаторам в режиме онлайн при применении электронных историй болезней и ретроспективный мониторинг - при анализе медицинской документации после выписка пациента из стационара.Выводы. Последние мировые тенденции в организации оказания медицинской помощи, а именно акцент на безопасности пациентов, требуют новых подходов к решению проблемы медицинских ошибок и неблагоприятных событий в перинатальной медицине. Система инцидент-отчетности и необходимая для их успешного функционирования культура безопасности пациентов должны стать ключевыми составляющими системы безопасности пациентов, что внедряются на госпитальном, региональном и национальном уровнях.Вступ. В останні два десятиріччя серед різноманітних міжнародних ініціатив, спрямованих на підвищення якості медичної допомоги, найбільше їх число спрямоване на покращення ситуації з безпекою пацієнта. Наукові джерела свідчать, що серйозні відворотні несприятливі події ускладнюють до 15% усіх госпіталізацій, серед яких приблизно до 0,7-0,9% випадків можуть призвести до смерті. Вважається, що в перинатальній практиці помилки рідше призводять до несприятливих подій та шкоди, зважаючи на більш здоровий контингент пацієнток та сучасну парадигму підтримки нормальних і фізіологічних процесів, а не хвороб. Проте, за даними літератури, до 1-4% пологів ускладнюються несприятливими подіями, з яких до 2/3 можна вважати запобіжними. Мета. Визначити змістовне наповнення основних сучасних організаційних інструментів з ідентифікації та реєстрації несприятливих подій та медичних помилок у перинатальній медицині.Матеріали і методи. Проведено контент-аналіз наукової медичної і методичної літератури, спрямований на ідентифікацію ключових характеристик та змістовного наповнення організаційних інструментів з ідентифікації та реєстрації медичних помилок в перинатальній медицині.Результати дослідження. Контент-аналіз друкованих матеріалів та електронних інтернет-ресурсів дозволив визначити основні вимоги до системи інцидент-звітування. Об’єктом аналізу можуть стати будь-які інциденти з безпеки пацієнтів: медична помилка і несприятлива подія. Огляд літератури дозволив виявити еволюцію організаційних інструментів реєстрації несприятливих подій в перинатальній медицині. На нижчому рівні знаходиться аналіз усіх випадків смертей матерів, плодів і новонароджених, на другому рівні – реєстрація всіх несприятливих подій з нанесенням шкоди пацієнту; на третьому рівні – реєстрація незавершених подій, перелік яких керівництво підрозділу/закладу може особисто розробляти, адаптуючи вже відомі інструменти до своїх умов і до рівня існуючої культури безпеки пацієнтів; на четвертому рівні – реєстрація так званих «тригерів», виявлення яких у медичній документації є підставою для детального її аналізу з метою виявлення несприятливої події, що настала під час лікування пацієнта, і, нарешті, на п’ятому рівні – добровільна звітність про медичні помилки, що трапляються у відділенні.  Наступним, більш високим рівнем реєстрації несприятливих подій та медичних помилок у перинатальній медицині є ідентифікація та реєстрація так званих незавершених, своєчасно відвернутих несприятливих подій. Огляд літератури засвідчив, що більшість країн запровадили акушерський інструмент ВООЗ на національному рівні. Але зазначено, що основним недоліком цього інструменту є відсутність реєстрації незавершених несприятливих подій, асоційованих з новонародженим. Стандартом для виявлення несприятливих медичних подій була добровільна система інцидент-звітування. Але ці системи в значній кількості випадків не виявляють фактичну частоту несприятливих подій. Дослідники громадської охорони здоров’я встановили, що медичний персонал добровільно звітує лише про 10-20% помилок, з яких від 90 до 95% не завдають ніякої шкоди пацієнтам. Тому лікарням потрібен більш ефективний спосіб виявлення подій, які завдають шкоди пацієнтам, щоб кількісно оцінювати їх ступінь і важкість, а також визначати ефективність запроваджуваних заходів з поліпшення безпеки пацієнта під час лікувально-діагностичного процесу. В цьому аспекті найбільш ефективним може стати Глобальний тригерний інструмент (Global Trigger Tool), який був розроблений Інститутом удосконалення охорони здоров’я, США (Institute for Healthcare Improvement) для оцінювання безпеки надання медичної допомоги в стаціонарах. Ця методологія представляє собою список тригерів (підказок), які визначені для цільового пошуку їх в медичній паперовій/електронній документації. Перинатальний тригер включає 8 індикаторів, які можуть свідчити про виникнення несприятливої події, асоційованої з вагітністю та пологами На сьогодні глобальна тригерна методологія передбачає проспективний моніторинг за чітко визначеними індикаторами в режимі онлайн при застосуванні електронних історій хвороб та ретроспективний моніторинг – при аналізі медичної документації після виписка пацієнта із стаціонару.Висновки. Останні світові тенденції в організації надання медичної допомоги, а саме акцент на безпеці пацієнтів, вимагають нових підходів до вирішення проблеми медичних помилок та несприятливих подій у перинатальній медицині. Система інцидент-звітування та вкрай необхідна для їх успішного функціонування культура безпеки пацієнтів, повинні стати ключовими складовими усіх систем безпеки пацієнтів, що запроваджуються на госпітальному, регіональному та національному рівнях

Patient safety. Global trigger methodology for identification and evaluation of adverse events in neonatal intensive care units

Мета – розробити Неонатальний тригерний інструмент для оцінювання несприятливих подій у пацієнтів відділень інтенсивної терапії новонароджених на основі адаптації Глобального та Педіатричного тригерних інструментів. Методи. Використовуючи Глобальний тригерний інструмент, сфокусований на дорослих, Інституту вдосконалення охорони здоров’я та Педіатричний тригерний інструмент як моделі, нами розроблено Неонатальний тригерний інструмент. Результати. Розроблено та включено до Неонатального тригерного інструменту 9 тригерів модуля «Догляд», 5 тригерів модуля «Інтенсивна терапія», 9 тригерів модуля «Лабораторний» та 6 тригерів модуля «Медикаменти». Висновки. Несприятливі події є поширеними серед педіатричних пацієнтів, більшість із них є попереджувальними. Нами розроблено та адаптовано визначення тригерів, а також введено нові тригери, що стосуються неонатальної інтенсивної терапії. Отримані результати можуть стати основою для Національного неонатального тригерного інструменту, а також можуть бути адаптовані на міжнародному рівні. Неонатальний тригерний інструмент допоможе лікувальним закладам визначати й аналізувати несприятливі події, що відбуваються серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії новонароджених, з метою підвищення їх безпеки; Цель – разработать Неонатальный триггерный инструмент для оценивания неблагоприятных событий у пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных на основе адаптации Глобального и Педиатрического триггерных инструментов. Методы. Используя Глобальный триггерный инструмент, сфокусированный на взрослых, Института усовершенствования здравоохранения и Педиатрический триггерный инструмент в качестве моделей, нами разработан Неонатальный триггерный инструмент. Результаты. Разработаны и включены в Неонатальный триггерный инструмент 9 триггеров модуля «Уход», 5 триггеров модуля «Интенсивная терапия», 9 триггеров модуля «Лабораторный» и 6 триггеров модуля «Медикаменты». Выводы. Неблагоприятные события являются распространенными среди педиатрических пациентов, и большинство из них являются предотвратимыми. Нами разработаны и адаптированы определения триггеров, а также введены новые триггеры, касающиеся неонатальной интенсивной терапии. Полученные результаты могут стать основой для Национального неонатального триггерного инструмента, а также могут быть адаптированы на международном уровне. Неонатальный триггерный инструмент поможет лечебным учреждениям определять и анализировать неблагоприятные события, происходящие среди пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных, с целью повышения их безопасности; Purpose – adapting Global and Paediatric Trigger Tools to develop f Neonatal Trigger Tool for measuring adverse events in NICU patients. Methods. Using the Institute for Healthcare Improvement’s adult-focused Global Trigger Tool and Paediatric Trigger Tool as a models, we developed a Neonatal trigger tool. Results. 9 triggers of module ―Care‖, 5 triggers of module ―Intensive Care‖, 9 triggers of module ―Laboratory‖ and 6 triggers of module ―Medication‖ have been developed and included in the Neonatal Trigger Tool. Conclusions. Adverse events are common in paediatric patients and most are preventable. We developed and adapted trigger definitions, as well as introduced new triggers in neonatal intensive care. Our findings resulted in a national neonatal trigger tool, and might also be adapted internationally. The neonatal trigger tool can help healthcare organizations to measure and analyze the adverse events occurring in NICU patients in order to improve patient safety

Communication protocols as a tool for improving the safety of newborns during the diagnostic and treatment process

Резюме. Вступ. Міжпрофесійна, міждисциплінарна передача інформації про стан пацієнта стала важливою складовою лікувально-діагностичного процесу. Недоотримання або викривлення важливої клінічної інформації під час передачі зміни є провідною причиною виникнення медичних помилок, сентинельних (граничних) та несподіваних подій, що закінчились смертю або серйозними тілесними ушкодженнями, або мали ризик їх виникнення. Мета. Обґрунтувати потенційні напрями підвищення рівня безпеки пацієнтів у неонатальних відділеннях перинатального центру шляхом аргументування та розроблення стандартів до міжпрофесійних та міждисциплінарних комунікаційних протоколів. Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети проведено контент-аналіз рекомендаційної бази Ради Європи, що стосується безпеки медичної допомоги, та релевантних матеріалів Першого національного конгресу з безпеки пацієнтів, що пройшов у м. Києві 29-30 листопада 2012 р., вивчення закордонного досвіду із впровадження Першої та Другої глобальних ініціатив ВООЗ з безпеки пацієнтів у медичну практику різних країн світу та дослідження окремих аспектів міжпрофесійної та міждисциплінарної комунікації в неонатальних клініках розвинених країн світу. Результати дослідження. Висвітлено основні причини виникнення несприятливих подій внаслідок недоотримання або викривлення інформації пацієнта під час передачі зміни, основними серед яких є великий обсяг інформації, який необхідно передати, відносно корекції та змін лікувальної тактики пацієнта, наявність проміжного етапу передачі зміни, низька якість передачі вербальної інформації та мінімальний рівень потрібної інформації в структурованих паперових комунікаційних протоколах. Запропоновано основні стратегії для покращення міжпрофесійних та міждисциплінарних комунікацій: а) стандартизація процесу передачі інформації; б) розроблення структурного шаблону комунікаційного протоколу; в) комунікаційні тренінги та г) використання мнемотехніки для стандартизації передачі зміни. Розроблений шаблон зовнішнього міждисциплінарного комунікаційного протоколу, який дозволяє мінімізувати прогалини у передачі інформації між різними спеціалістами при транспортуванні новонародженого із закладу ІІ рівня у заклад ІІІ рівня. Запропонований міжпрофесійний комунікаційний протокол, в якому вказано усі ключові аспекти догляду за новонародженими, які слід обговорювати з медсестрами. На основі пакетного рішення I-PASS інструменту обгрунтовано та розроблено основні структурні компоненти внутрішнього комунікаційного протоколу з прикладами його застосування в неонатальній практиці. Визначено 5 основних складових: I- illness severity (важкість захворювання), P - patient summary (загальний висновок про стан дитини), A - action list (план дій), S - situation awareness and contingency plans (розуміння ситуації та можливі дії); S - synthesis by receiver (розуміння одержаної інформації членами команди наступної зміни). Висновки. Зростає потреба в розробці та впровадженні в роботу неонатальних відділень паперових/електронних зовнішніх та внутрішніх комунікаційних протоколів для передачі чергування в межах одного відділення. Показана необхідність інтеграції в електронну карту розвитку новонародженого (історію хвороби) розроблених комунікаційних протоколів та навчання лікарів-інтернів користування сучасним пакетним рішенням передачі чергування лікарям наступної зміни; Резюме. Введение. Межпрофессиональная, междисциплинарная передача информации о состоянии пациента стала важной составляющей лечебно-диагностического процесса. Недополучение или искривление важной клинической информации во время передачи смены является ведущей причиной возникновения медицинских ошибок, сентинельних (пограничных) и неожиданных событий, которые закончились смертью или серьезными телесными повреждениями, или имели риск их возникновения. Цель. Обосновать потенциальные направления повышения уровня безопасности пациентов в неонатальных отделениях перинатального центра путем аргументирования и разработки стандартов в межпрофессиональных и междисциплинарных коммуникационных протоколов. Материалы и методы исследования. Для достижения цели проведен контент-анализ рекомендательной базы Совета Европы, касающейся безопасности медицинской помощи, и релевантных материалов Первого национального конгресса по безопасности пациентов, прошедшего в г. Киеве 29-30 ноября 2012, изучен зарубежный опыт по внедрению Первой и Второй глобальных инициатив ВОЗ по безопасности пациентов в медицинскую практику разных стран мира и проведено исследование отдельных аспектов межпрофессиональной и междисциплинарной коммуникации в неонатальных клиниках развитых ст ран мира. Результаты исследования. Освещены основные причины возникновения неблагоприятных событий вследствие недополучения или искажения информации пациента во время передачи смены, основными из которых являются: большой объем передаваемой информации относительно коррекции и изменений тактики лечения пациента, наличие промежуточного этапа передачи смены, низкое качество передачи вербальной информации и минимальный уровень нужной информации в структурированных бумажных коммуникационных протоколах. Предложены основные стратегии для улучшения межпрофессиональных и междисциплинарных коммуникаций: а) стандартизация процесса передачи информации; б) разработка структурного шаблона коммуникационного протокола; в) коммуникационные тренинги и г) использование мнемотехники для стандартизации передачи изменений. Разработан шаблон внешнего междисциплинарного коммуникационного протокола, который позволяет минимизировать пробелы в передаче информации между различными специалистами при транспортировке новорожденного из учереждения II уровня в учереждение III уровня. Предложенный межпрофессиональный коммуникационный протокол, в котором указаны все ключевые аспекты ухода за новорожденными, которые следует обсуждать с медсестрами. На основе пакетного решения I-PASS инструмента обоснованы и разработаны основные структурные компоненты внутреннего коммуникационного протокола с примерами его применения в неонатальной практике. Определены 5 основных составляющих: I- illness severity (тяжесть заболевания), P - patient summary (общий вывод о состоянии ребенка), A - action list (план действий), S - situation awareness and contingency plans (понимание ситуации и возможные действия); S - synthesis by receiver (понимание полученной информации членами команды следующей смены). Выводы. Возрастает потребность в разработке и внедрении в работу неонатальных отделений бумажных / электронных внешних и внутренних коммуникационных протоколов для передачи смены в пределах одного отделения. Показана необходимость интеграции в электронную карту новорожденного (историю болезни) разработанных коммуникационных протоколов и обучения врачей-интернов использованию современных пакетных решений передачи изменений врачам следующей смены; Summary. Introduction. The inter-professional, interdisciplinary transmission of information about the patient's condition has become an important part of the diagnostic and treatment process. Failure to receive or distortion of important clinical information during the handoffs is the leading cause of medical errors, sentinel and unexpected events that have ended in death or serious bodily harms, or had a risk of their occurrence. The aim of the research is to substantiate the potential directions of increasing the safety level for patients at neonatal departments of the perinatal centre by developing the standards for inter-professional and interdisciplinary communication protocols. Materials and methods of the research. To achieve the goal: a) the content analysis of the Council of Europe Recommendations on the safety of medical care and related materials from the First National Congress on patients safety, held in Kyiv on November 29-30, 2012, was conducted; b) the foreign experience in the implementation of the First and Second global initiatives of WHO on patients safety in medical practice of different countries of the world was studied, and c) some aspects of inter-professional and interdisciplinary communication at neonatal clinics of developed countries of the world were examined. Results of the research. The main reasons for the occurrence of adverse events as a result of lack or distortion of the patient's information during the handoffs have been highlighted. The main reason is a significant amount of handoffs in the patient's treatment, the presence of an intermediate stage of the handoffs, low quality of the transmission of verbal information and the minimum level of required information in structured paper communication protocols. The main strategies for improvement of interprofessional and interdisciplinary communications are offered: a) standardization of the process of information transfer; b) the development of a structural template for communication protocol; c) communication training; and d) the use of mnemotechnics to standardize the handoff. An external interdisciplinary communication protocol template has been developed which minimizes the gaps in the transfer of information between different specialists when transporting a newborn from the institution of level II to the institution of level III. The proposed interprofessional communication protocol, which outlines all key aspects of medical care of newborns, should be discussed with nurses. Based on the I-PASS package solution, the main structural components of the internal communication protocol with examples of its application in neonatal practice were substantiated and developed. The five main components were identified: I - illness severity (severity of the disease), P - patient summary (general conclusion about the condition of the child), A - action list, S -situation awareness and contingency plans (understanding of the situation and possible actions); S - synthesis by receiver (understanding the information received by the team members of the next shift). Conclusions. The need to develop and implement in the work of neonatal departments of paper / electronic external and internal communication protocols for the transfer of duty within one branch is growing. The necessity of integrating the developed communication protocols into the electronic card of the newborn's development (the history of the disease) and the training of interns using modern packet solutions for the shift of doctors to the next change is shown

Modern approaches to identificftion of adverse events in perinatal medicine

Резюме Вступ. В останні два десятиріччя серед різноманітних міжнародних ініціатив, спрямованих на підвищення якості медичної допомоги, найбільше їх число спрямоване на покращення ситуації з безпекою пацієнта. Наукові джерела свідчать, що серйозні відворотні несприятливі події ускладнюють до 15% усіх госпіталізацій, серед яких приблизно до 0,7-0,9% випадків можуть призвести до смерті. Вважається, що в перинатальній практиці помилки рідше призводять до несприятливих подій та шкоди, зважаючи на більш здоровий контингент пацієнток та сучасну парадигму підтримки нормальних і фізіологічних процесів, а не хвороб. Проте, за даними літератури, до 1-4% пологів ускладнюються несприятливими подіями, з яких до 2/3 можна вважати запобіжними. Мета. Визначити змістовне наповнення основних сучасних організаційних інструментів з ідентифікації та реєстрації несприятливих подій та медичних помилок у перинатальній медицині. Матеріали і методи. Проведено контент-аналіз наукової медичної і методичної літератури, спрямований на ідентифікацію ключових характеристик та змістовного наповнення організаційних інструментів з ідентифікації та реєстрації медичних помилок в перинатальній медицині. Результати дослідження. Контент-аналіз друкованих матеріалів та електронних інтернет-ресурсів дозволив визначити основні вимоги до системи інцидент-звітування. Об’єктом аналізу можуть стати будь-які інциденти з безпеки пацієнтів: медична помилка і несприятлива подія. Огляд літератури дозволив виявити еволюцію організаційних інструментів реєстрації несприятливих подій в перинатальній медицині. На нижчому рівні знаходиться аналіз усіх випадків смертей матерів, плодів і новонароджених, на другому рівні – реєстрація всіх несприятливих подій з нанесенням шкоди пацієнту; на третьому рівні – реєстрація незавершених подій, перелік яких керівництво підрозділу/закладу може особисто розробляти, адаптуючи вже відомі інструменти до своїх умов і до рівня існуючої культури безпеки пацієнтів; на четвертому рівні – реєстрація так званих «тригерів», виявлення яких у медичній документації є підставою для детального її аналізу з метою виявлення несприятливої події, що настала під час лікування пацієнта, і, нарешті, на п’ятому рівні – добровільна звітність про медичні помилки, що трапляються у відділенні. Наступним, більш високим рівнем реєстрації несприятливих подій та медичних помилок у перинатальній медицині є ідентифікація та реєстрація так званих незавершених, своєчасно відвернутих несприятливих подій. Огляд літератури засвідчив, що більшість країн запровадили акушерський інструмент ВООЗ на національному рівні. Але зазначено, що основним недоліком цього інструменту є відсутність реєстрації незавершених несприятливих подій, асоційованих з новонародженим. Стандартом для виявлення несприятливих медичних подій була добровільна система інцидент-звітування. Але ці системи в значній кількості випадків не виявляють фактичну частоту несприятливих подій. Дослідники громадської охорони здоров’я встановили, що медичний персонал добровільно звітує лише про 10-20% помилок, з яких від 90 до 95% не завдають ніякої шкоди пацієнтам. Тому лікарням потрібен більш ефективний спосіб виявлення подій, які завдають шкоди пацієнтам, щоб кількісно оцінювати їх ступінь і важкість, а також визначати ефективність запроваджуваних заходів з поліпшення безпеки пацієнта під час лікувально-діагностичного процесу. В цьому аспекті найбільш ефективним може стати Глобальний тригерний інструмент (Global Trigger Tool), який був розроблений Інститутом удосконалення охорони здоров’я, США (Institute for Healthcare Improvement) для оцінювання безпеки надання медичної допомоги в стаціонарах. Ця методологія представляє собою список тригерів (підказок), які визначені для цільового пошуку їх в медичній паперовій/електронній документації. Перинатальний тригер включає 8 індикаторів, які можуть свідчити про виникнення несприятливої події, асоційованої з вагітністю та пологами На сьогодні глобальна тригерна методологія передбачає проспективний моніторинг за чітко визначеними індикаторами в режимі онлайн при застосуванні електронних історій хвороб та ретроспективний моніторинг – при аналізі медичної документації після виписка пацієнта із стаціонару. Висновки. Останні світові тенденції в організації надання медичної допомоги, а саме акцент на безпеці пацієнтів, вимагають нових підходів до вирішення проблеми медичних помилок та несприятливих подій у перинатальній медицині. Система інцидент-звітування та вкрай необхідна для їх успішного функціонування культура безпеки пацієнтів, повинні стати ключовими складовими усіх систем безпеки пацієнтів, що запроваджуються на госпітальному, регіональному та національному рівнях; Резюме Введение. В последние два десятилетия среди различных международных инициатив, направленных на повышение качества медицинской помощи, многие направлены на улучшение ситуации с безопасностью пациента. Научные источники свидетельствуют, что серьезные отвратимые неблагоприятные события осложняют до 15% всех госпитализаций, среди которых в 0,7-0,9% случаев они могут привести к смерти. Считается, что в перинатальной практике ошибки реже приводят к неблагоприятным событиям, учитывая более здоровый контингент пациенток и современную парадигму поддержания нормальных и физиологических процессов, а не болезней. Однако, по данным литературы, 1-4% родов осложняются неблагоприятными событиями, из которых до 2/3 можно считать предотвратимыми. Цель. Определить содержательное наполнение основных современных организационных инструментов по идентификации и регистрации неблагоприятных событий и медицинских ошибок в перинатальной медицине. Материалы и методы. Проведен контент-анализ научной медицинской и методической литературы, направленный на идентификацию ключевых характеристик и содержательного наполнения организационных инструментов по идентификации и регистрации медицинских ошибок в перинатальной медицине. Результаты исследования. Контент-анализ печатных материалов и электронных интернет-ресурсов позволил определить основные требования к системе инцидент-отчетов. Объектом анализа могут быть любые инциденты по безопасности пациентов: медицинская ошибка и неблагоприятное событие. Обзор литературы выявил эволюцию организационных инструментов регистрации неблагоприятных событий в перинатальной медицине. На низшем уровне находится анализ всех случаев смертей матерей, плодов и новорожденных, на втором уровне - регистрация всех неблагоприятных событий с нанесением вреда пациенту; на третьем уровне - регистрация незавершенных событий, перечень которых руководство подразделения/учреждения может разрабатывать, адаптируя известные инструменты к своим условиям и уровню существующей безопасности пациентов; на четвертом уровне - регистрация так называемых «триггеров», выявление которых в медицинской документации является основанием для детального анализа с целью выявления неблагоприятного события, наступившего во время лечения, и, наконец, на пятом уровне - добровольная отчетность о медицинских ошибках, которые случаются в отделении. Следующим, более высоким уровнем регистрации неблагоприятных событий и медицинских ошибок в перинатальной медицине является идентификация и регистрация так называемых незавершенных, своевременно предупрежденных неблагоприятных событий. Обзор показал, что большинство стран ввели акушерский инструмент ВОЗ на национальном уровне. Но указано, что основным недостатком этого инструмента является отсутствие регистрации незавершенных неблагоприятных событий, ассоциированных с новорожденным. Стандартом для выявления неблагоприятных медицинских событий была добровольная система инцидент-отчетов. Но эта системы не выявляют фактическую частоту неблагоприятных событий. Исследователи общественного здравоохранения установили, что медицинский персонал добровольно отчитывается только о 10-20% ошибок, из которых 90-95% не наносят вреда пациентам. Поэтому больницам нужен более эффективный способ выявления событий, которые вредят пациентам, чтобы оценивать их степень и тяжесть, а также определять эффективность внедряемых мероприятий по улучшению безопасности пациента во время лечебно-диагностического процесса. В этом аспекте наиболее эффективным может стать Глобальный триггерный инструмент, который был разработан Институтом усовершенствования здравоохранения США для оценки безопасности оказания медицинской помощи в стационарах. Эта методология представляет собой список триггеров (подсказок), определенных для целевого поиска их в медицинской бумажной/электронной документации. Перинатальный триггер включает 8 индикаторов, которые могут свидетельствовать о возникновении неблагоприятного события, ассоциированного с беременностью и родами. На сегодня глобальная триггерная методология предусматривает проспективный мониторинг по четко определенным индикаторам в режиме онлайн при применении электронных историй болезней и ретроспективный мониторинг - при анализе медицинской документации после выписка пациента из стационара. Выводы. Последние мировые тенденции в организации оказания медицинской помощи, а именно акцент на безопасности пациентов, требуют новых подходов к решению проблемы медицинских ошибок и неблагоприятных событий в перинатальной медицине. Система инцидент-отчетности и необходимая для их успешного функционирования культура безопасности пациентов должны стать ключевыми составляющими системы безопасности пациентов, что внедряются на госпитальном, региональном и национальном уровнях; Summary Introduction. In the past two decades, among the various international initiatives aimed at enhancing the quality of medical care, the greatest number of them is aimed at improving the patient's safety situation. Scientific sources suggest that severe evadable adverse events complicate up to 15% of all hospitalizations, of which approximately 0.7-0.9% of cases can lead to death. It is considered that in perinatal practice, mistakes less frequently lead to adverse events and harm, due to a healthier contingent of patients and the modern paradigm of support for normal and physiological processes, instead of diseases. However, according to scientific literature, up to 1-4% of births are complicated by adverse events, of which up to 2/3 can be considered as preventative. The aim of the research is to determine the content of the major modern organizational tools for identification and registration of adverse events and medical errors in perinatal medicine. Materials and methods. We conducted the content analysis of scientific medical and methodological literature, aimed at identifying the key characteristics and content of organizational instruments for identification and registration of medical errors in perinatal medicine. Research results. Content analysis of printed materials and electronic Internet resources allowed us to determine the main requirements for incident reporting system. The subject of analysis can be any incident of patient safety: a medical error and an adverse event. The review of literature allowed us to reveal the evolution of organizational instruments for registration of adverse events in perinatal medicine. At the lower level, there is the analysis of all cases of deaths of mothers, fetuses and newborns, at the second level – registration of all adverse events with causing harm to the patient; at the third level –registration of near-misses events, the list of which can be personally developed by the department / institution management, adapting the already known tools to their own conditions and to the level of the existing patient safety culture; at the fourth level – registration of the so-called triggers, identification of which in the medical documentation is the basis for its detailed analysis in order to identify the adverse event that occurred during the treatment of patient, and, finally, the fifth level – voluntary reporting of medical errors, occurring at the department. The next, higher level of registration of adverse events and medical errors in perinatal medicine is identification and registration of the so-called uncompleted, timely prevented adverse events. The literature review has shown that most countries have implemented the WHO Maternal Near Miss Tool at the national level. However, it is noted that the main disadvantage of this tool is the lack of registration of uncompleted adverse events associated with the newborn. The standard for detecting adverse medical events was a voluntary incident-reporting system. Yet, these systems in a large number of cases do not reveal the actual frequency of adverse events. Public health researchers found that medical staff volunteered to report only 10-20% of errors, of which from 90 to 95% did not cause any harm to patients. Therefore, hospitals need a more effective way of detecting events that harm patients in order to quantify their degree and severity, as well as determine the effectiveness of the measures taken to improve the patient's safety during the treatment and diagnostic process. In this aspect, the Global Trigger Tool, developed by the Institute for Healthcare Improvement (USA), could be the most effective in assessing the safety of in-patient care provision. This methodology represents a list of triggers (prompts) that are defined for their purpose-oriented search in medical paper / electronic documentation. Perinatal trigger tool includes 8 indicators that may indicate an adverse event associated with pregnancy and childbirth. Currently, the global trigger methodology provides for prospective monitoring of clearly defined indicators online in the application of electronic medical documentation, and retrospective monitoring – in the analysis of medical records after the patient's discharge from the hospital. Conclusions. The latest global trends in the provision of medical care, namely the emphasis on patient safety, require new approaches to address the problem of medical errors and adverse events in perinatal medicine. Incident-reporting systems and the culture of patient safety, essential for their successful operation, should be the key elements of patient safety systems, which are implemented at the hospital, regional and national levels