推開醫療機構的大門－嘉義市護醫人員居家照護經驗

本論文試圖解釋隱藏於家庭再生產功能的老人照護需求，其照護資源公共化的現象與影響，文中雖未曾直接切入老人及其家庭照顧者作為研究對象，而是以提供居家照護的護醫人員的照護經驗，來呈現照護資源如何「以老人為中心」流動，而社區照護如何在「家」場域落實。 研究方法是質化取向之深度訪談法與參與觀察法，以居家護理師與往診醫師為研究對象，強調照護是一個地理脈絡的經驗，故要了解照護改變至社區或家的意義，便要探索新的照護脈絡如何生產、如何運作，期望在目前文獻探討非正式照顧者和正式照護人員之間的需求與供給關係之外，補充正式的、組織的照顧者進入家場域工作的照護情境，以呈現專業實踐過程。 家領域提供完整的情境脈絡，醫用者的個體性與獨特性得以展現，醫療專業者得以觀察與聽見更細微的線索，例如身體所透露的生命歷程、老人對自身疾病獨特的診療方式、照顧者的憂苦歡喜以及疾病帶來脆弱、焦慮與無助的感受，醫用者的經驗和感受比以前更加受到重視，「反思的專業者-充權的使用者」在特定的家場域、透過互動情境與互動內容的維繫，於醫用雙方過程中被實現出來。 呈現健康和地方之間的關係與經驗時，誰得到什麼？在哪裡？提出缺乏公共化的面向是很重要的，在整個控制家戶資源和決定政策和執行的結構中，提供居家照護的專業者、老人和家庭照顧者皆位於附屬的、末端的結構地位，要轉化現行對責任和成本的安排，付費的居家醫療照護就是一個在公領域與私領域之間的中介面向，可以用來促進承認家庭和國家是不可分割的事實，探索正式照顧者如何理解他們的角色和責任，正式照顧運作時的經驗與態度，都會有助於了解政策如何轉變為實際運作，藉由「照護工作實際涉入情形」，再概念化「家庭照護是什麼」「社區照護是什麼」，再政治化長期照護。This paper explores healthcare for the elderly in the context of the reproductive function of the home as well as the impact of healthcare resources going public. While the paper does not feature the elderly and home caregivers as the research subject, it constructs the picture of how healthcare resources circulate around the elderly and how community healthcare is realized in the context of home through presenting the actual work experience of the home healthcare provider. This qualitative-oriented research adopts methods such as in-depth interview and participant observation. A small group of home healthcare nurses and house call doctors constitutes the research subject. As healthcare is closely related to the geographical context, it is essential to explore the creation and operation of the new healthcare network in order to understand how the transformation of healthcare affects the community and the home. In addition to reviewing existing literature on the supply-demand balance for both professional and amateur caregivers, this paper constructs the picture of the legal, organized caregiver working in the context of home. The home provides a complete context, allowing the individuality and uniqueness of the patient to unfold. The home healthcare providers are given the convenience of observing the patient up-close, detecting tiny threads of clues such as the patient’s physical health as shown in the appearance, the unique means of self-treatment adopted by elder patients, the feelings of the caregiver, and the senses of weakness, anxiety, and helplessness that come along with the illness. The experience and feelings of the patient are given more consideration than before. The relationship between “the reflective professional” and “the empowered user” is realized through interaction in the context of home. In presenting the relationship between health and the location factor, two interesting questions emerge: Who gets what? And where? It is important to highlight the absence of the public dimension. Professional home healthcare providers, the elderly, and home caregivers are situated in the bottom layer of the pyramid of policy-making, policy implementation, and the allocation of household resources. Paid home healthcare serves as an interface between the public and private domains, transforming existing arrangement of duties and costs and promoting the recognition of the fact that the home and the nation are inseparable. Through exploring how legal caregivers come to realize their roles and duties, as well as their experience and attitude toward work, the paper develops a better understanding of how policies are implemented. The focus of research shifts from the actual operation of home care, then to the conceptualization of “home health care” and “community care,” and finally to the political context of long-term healthcare.目錄 第一章、 緒論 第一節、 研究緣起 1 第二節、 研究背景 2 第二章、 文獻回顧 第一節、 什麼是社區照顧 5 壹、 社區照顧的意涵 5 貳、 台灣社區照顧政策的發展 6 第二節、 健康照顧服務輸送型態的改變 8 壹、 家—政策介入的照顧場域 8 貳、 正式的照顧服務人員進入家領域 10 第三節、 醫療空間的形成與醫療互動 12 壹、 專業的建構 12 貳、 醫療場所的形成 12 參、 醫院中的醫療照顧關係 14 第三章、 研究發問與研究方法 第一節、 研究發問 16 第二節、 研究方法 17 壹、 研究範圍 17 貳、 訪談對象 18 參、 研究方法 22 肆、 訪談方式與紀錄 23 第三節、研究歷程 24 第四章、 醫師往診 第一節、醫師往診原意 27 壹、攜帶器材 27 貳、用藥問題 28 第二節、家環境的醫病遭遇 29 壹、 家—病患疼痛的真正場所 29 貳、 醫師與家屬的互動 31 第三節、 初次往診之後 33 小結 35 第五章、 居家護理師訪視 第一節、 出發 37 壹、 交通工具的選擇 37 貳、 路線規劃 38 第二節、 家工作環境的適應 41 壹、 是制服也是便服 41 貳、 安全性建構 42 參、 離開醫院去工作 44 第三節、 居家護理的工作內涵 45 壹、 提供護理服務 46 貳、 暸解病人的存在 51 第四節、 居家護理師與家屬的關係 54 壹、鼓勵家屬參與 55 貳、局外人的處境 56 參、 照顧經驗的分享 58 肆、 跨越醫護的界限 60 第五節、 醫護之間－從屬地位的翻身 62 壹、家庭醫學科醫師訪視 62 貳、護士從屬地位的翻身 63 小結 66 第六章、 總結 第一節、社區照護在家落實 69 壹、護醫人員專業的實踐 69 貳、充權的可能性 70 参、政治上的意涵 72 第二節、研究限制與建議 73 參考文獻 75 附錄一 訪談大綱 附錄二 訪談邀請函 附錄三 訪談日誌 附錄四 訪談檢核表 表次 表一 台灣未來老年人口結構 2 表二 受訪者資料 21 圖次 圖一 提供居家醫療服務之背景 20 圖二 居家護理師手繪的案家地圖 40 圖三 護理人員照護時間內涵 4