FATAL BLEEDING FROM POSTLIGATION ESOPHAGEAL ULCER AS A REZULT OF EARLY BAND DETACHMENT

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica MoldovaIntroducere. Detașarea precoce a benzilor de ligaturare cu hemoragie din ulcere postligaturare este o complicație rară, dar posibil fatală. Incidența acesteia variază între 2,3-18%, mortalitatea medie fiind 22%. Managementul endoscopic a hemoragiei din ulcere acute postligaturare nu este bine stabilit. Scopul lucrării. Prezentarea de caz clinic a hemoragiei fatale din ulcere esofagiene postligaturare. Material și metode. Pacientul S., b/67 ani, internat în mod urgent pe motiv de vome multiple cu sânge proaspăt, pierdere de cunoștință. Din anamneză suferă de ciroză hepatică virală C, Child-Pugh C. Rezultate. Examen clinic relevă prezența ascitei netensionate și a enceflopatiei. La endoscopie de urgență au fost depistate varice esofagiene de gr.III tip truncular, semnele roșii (+++), cu hemoragie activă din varice supracardial. S-au aplicat total 5 benzi cu efect hemostatic primar obținut. Peste 12 ore după bandare starea pacientului brusc se agravează: a devenit comatos, au reapărut vome cu sânge proaspăt. S-a recurs la instalarea sondei Blackmore și intubarea pacientului, continuând tratamentul conservativ. Se atestă agravare progresivă a stării pacientului cu apariția semnelor de edem cerebral și deces. După datele de necropsie se depistează 2 benzi in situ și 3 ulcerații după ligaturare (în locul de detașare al benzilor) cu vas suspect de hemoragie la bază, iar în stomac și intestin subțire – sânge proaspăt în cantități mari. Concluzii. Decesul a survenit în urma hemoragiei recidivante masive din ulcere postligaturare, cauzate de detașarea precoce a benzilor de ligaturare. Este necesară utilizare măsurilor curative suplimentare (inclusiv și endoscopice) la pacienții cu hemoragie din ulcere postligaturare și ciroză hepatică decompensată.Background. Early detachment of ligature bands with hemorrhage from postligation ulcers is a rare but potentially fatal complication. Its incidence varies between 2.3-18%, the average mortality being 22%. The endoscopic management of bleeding from acute postligation ulcers is not well established. Objective of the study. Presentation of a clinical case of the fatal bleeding from postligation esophageal ulcer. Material and methods. Patient S., b/67 years old, hospitalized urgently due to multiple vomiting with fresh blood, loss of consciousness. From the anamnesis, he suffers from viral liver cirrhosis C, Child-Pugh C. Results. Clinical examination reveals the presence of non-tense ascites and encephalopathy. At emergency endoscopy, esophageal varices of grade III truncular type, red signs (+++), with active bleeding from supracardial varices were detected. A total of 5 bands were applied with primary hemostatic effect obtained. More than 12 hours after bandaging, the patient’s condition suddenly worsens: he became comatose, vomiting with fresh blood reappeared. Installation of the Blackmore tube was resorted to and the patient was intubated, continuing the conservative treatment. A progressive worsening of the patient’s condition with the appearance of signs of cerebral edema and death is noted. According to the necropsy data, 2 bands ‘in situ’ and 3 ulcerations after ligation (at the place of detachment of the bands) with a vessel suspected of hemorrhage at the base, and in the stomach and small intestine - fresh blood in large quantities. Conclusion. Death occurred because of massive recurrent hemorrhage from post-ligature ulcers, caused by early detachment of the ligature bands. It is necessary to use additional curative measures (including endoscopic ones) in patients with bleeding from post-ligature ulcers and decompensated liver cirrhosis

Esophageal bleeding from acute postbanding ulcers: clinical importance and endoscopic treatment opportunities (Literature review)

Catedra Chirurgie generală-semiologie nr.3, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica MoldovaRezumat Obiective. Hemoragia digestivă superioară din ulcerele esofagiene acute postligaturare este o complicație rară a bandării endoscopice, dar cu morbiditate și mortalitate crescută. Incidența acestui eveniment, raportată în literatură, variază mult: între 2,3% și 18%. Factorii de risc pentru hemoragia digestivă superioară din ulcerele esofagiene sunt insuficient studiați. Aceasta ar putea fi cauzată de refluxul acidului gastric în esofagul inferior, ducând la expunerea la acid a ulcerului (ulcerelor) și a venei (venelor) subiacente. Explicațiile alternative includ alunecarea benzilor, infectarea ulcerelor și coagulopatia. Până în prezent nu a fost formulată o clasificare bazată pe criterii clinice, endoscopice, sau care să asocieze aspectul endoscopic cu manifestările clinice. Recomandările de management terapeutic sunt sporadice sau chiar absente. Deci, obiectivul acestui reviu constituie analiza și sinteza literaturii disponibile privind etiologia, patogenia, clasificarea și tratamentul endoscopic al ulcerelor esofagiene acute postligaturare hemoragice. Materiale și metode. S-a efectuat o căutare structurată în baza de date electronică, ținând cont de articole relevante, publicate în ultimii 10 ani. Literatura de profil a fost studiată pe platformele "PubMed", "NCBI", "HINARI", "Cochrane Library". A fost aplicat modul de căutare avansată, folosind cuvinte cheie în limba engleză ("postbanding upper digestive hemorrhage", "endoscopic bandage", "esophageal stenting", "postbanding ulcers", "severe liver disease"). Rezultate. Au fost evidențiate mai multe modalități de tratament endoscopic precum: obturarea cu adeziv tisular (cianoacrilat) sau complex fibrinic, injectarea de agenți sclerozanți (etoxisclerol), rebandare, montarea sondei Sengstaken-Blakemore, folosirea de hemospray, aplicarea endoclipselor (cele simple sau de tip OVESCO), montarea stentului de tip Danis. Nu au fost evidențiate reviuri sistematice sau meta-analize la acest subiect. Clasificarea cea mai potrivită a ulcerelor hemoragice acute postligaturare pare a fi cea a lui Jamwal-Sarin, bazată pe aspectul endoscopic al acestora și include 4 categorii: A, B, C și D. Fiecare tip a inclus ulcere cu sau fără benzi in situ. Tipul A a fost descris ca hemoragie activă din ulcer. Tipul B a fost caracterizat ca prelingere a sângelui din baza ulcerului/de sub cheag. Tipurile C și D sunt caracterizate prin baza pigmentată/cheag și respectiv baza curată. Concluzii. Conduita minim invazivă a hemoragiei digestive superioare din ulcere acute postligaturare este controversată și nu este bine elucidată. Sunt necesare studii suplimentare pentru a standardiza abordarea endoscopică a acestei complicații. Stratificarea pacienților pe baza clasificării Jamwal – Sarin poate ajuta la prezicerea rezultatelor tratamentului, independent de scorurile non-endoscopice (MELD, Child). Clasificarea ulcerelor hemoragice acute postligaturare după morfologia endoscopică poate direcționa strategiile de tratament și necesită validare suplimentară.Summary Objectives. Upper digestive hemorrhage from acute esophageal postbanding ulcers is a rare complication of endoscopic banding, but with high morbidity and mortality. The incidence of this event reported in the literature varies widely between 2.3% and 18%. Risk factors are not well studied. They may be caused by reflux of gastric acid into the lower esophagus, leading to exposure of ulcer(s) and underlying vein(s) to the acid. Alternate explanations include slippage of bands, infection of ulcers, and coagulopathy that leads to increased bleeding. Remarkably, there is no clinical or endoscopic classification based on the morphology of these lesions (ulcers), or which associates endoscopic appearance with clinical outcomes. Therapeutic management recommendations are absent or sporadic. So, the given objectives include a study of the available literature and data analyses pointed to the etiology, pathogenesis, practical classification and endoscopic treatment of the acute esophageal postbanding ulcers. Materials and methods. A structured search was performed in the electronic database, taking into account relevant articles, published in the last 10 years. The profile literature has been studied on "PubMed", "NCBI", "HINARI", "Cochrane Library" platforms. Advanced search mod was applied, using keywords in english ("postbanding upper digestive hemorrhage", "endoscopic bandage", "esophageal stenting", "postbanding ulcers", "severe liver disease"). Results. Several ways of endoscopic treatment were highlighted such as: filling with adhesive tissue (cyanoacrylate) or fibrin complex, injection of sclerosing agents (aethoxisclerol), rebanding, mounting the Sengstaken-Blakemore tube, heamospray usage, endoclips application (simple ones or OVESCO type), Danis type stent insertion. No systematic reviews or meta-analyses were found on this topic. The appropriate postbanding ulcers classification seems to be the Jamwal-Sarin system, based on their endoscopic appearance in descending order as types A, B, C and D. Each type included ulcers with or without bands in situ. In type A, there was active spurting from the ulcer. Type B was characterized as active oozing from the ulcer. In type C, the ulcer appeared with a pigmented base or a visible clot. The type D ulcer had a clean base (white or yellow). Conclusions. The minimally invasive conduit of acute postbanding ulcer bleeding is controversial and not well established. Further studies are required to standardize the endoscopic approach to this complication. Stratifying patients based on Jamwal-Sarin type can help predict outcomes, independent of the non-endoscopic (MELD, Child) scoring systems. Classifying acute postbanding ulcers by endoscopic morphology may direct treatment strategies, and warrants further validation

Esophageal bleeding from acute postbanding ulcers: clinical importance and endoscopic treatment opportunities

Department of General Surgery and Semiology no.3, Nicolae Testemitanu SUMPh, Municipal Clinical Hospital „Gh.Paladi”Introduction. Upper digestive hemorrhage from acute esophageal ulcers is a rare complication of endoscopic banding, but with high morbidity and mortality. The incidence of this event reported in the literature varies widely between 2.3% and 18%. Risk factors are not well studied, they may be caused by reflux of gastric acid into the lower esophagus, leading to exposure of ulcer(s) and underlying vein(s) to the acid. There is no valid clinical or endoscopic classification based on the morphology of these lesions (ulcers). Therapeutic management recommendations are absent or sporadic. Purpose. A study of the aviable literature and data analyses pointed to the etiology, patogenesis, practical classification and endoscopic treatment of the acute esophageal postbanding ulcers. Material and methods. A structured search was performed in the electronic database, taking into account relevant articles, published in the last 10 years. The profile literature has been studied on “PubMed”, “NCBI”, “HINARI”, “Cochrane Library” platforms. Advanced search mod was applied, using keywords in English.Results. Several ways of endoscopic treatment were highlighted such as: filling with tissue adhesive (cyanoacrylate) or fibrin complex, injection of sclerosing agents (aethoxisclerol), rebanding, mounting the Sengstaken-Blakemore tube, heamospray usage, endoclips application (simple ones or OVESCO type), Danis type stent insertion. No systematic reviews or meta-analyses were found on this topic. The apropriate postbanding ulcers classification seems to be the Jamwal – Sarin sistem, based on their endoscopic appearance in descending order as types A, B, C and D. Each type included ulcers with or without EVL bands in situ. In type A, there was active spurting from the ulcer. Type B was characterized as active oozing from the ulcer. In Type C, the ulcer appeared with a pigmented base or a visible clot. The type D ulcer had a clean base (white or yellow). Conclusions. The minimally invasive conduit of acute postbanding ulcer bleeding (PEBU) is controversial and not well established. Further studies are required to standardize the endoscopic approach to this complication. Stratifying patients based on Jamwal – Sarin type can help predict outcomes, independent of the non-endoscopic (MELD, Child) scoring systems

Лечение ахалазии кардиа эндоскопическим интрасфинктерианным инъекцией ботулотоксина

Rezumat. Achalazia cardiei este o disfuncţie primară de motilitate a esofagului de etiologie necunoscută. Opţiunile terapeutice în achalazia cardiei vizează scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI), îmbunătăţirea evacuării din esofag, şi cel mai important, ameliorarea simptomatologiei. Toxina botulinică (TXB) reprezintă o neurotoxină puternică, care duce la paralizia SEI, oferind astfel răspuns simptomatic pozitiv la pacienţii cu achalazia cardiei. Au fost examinaţi şi trataţi cu toxină botulinică șase pacienţi cu achalazie recent stabilită. Au fost injectate 100 unităţi de TXB imediat deasupra joncţiunii scuamocolumnare în 4 puncte. TXB a fost diluată cu soluţie fiziologică şi înjectată în echivalent a 25 de unităţi per injecţie. În perioada precoce, timp de 24-36 ore după înjectare, s-a constatat diminuarea scorului simptomatic la toţi pacienţii tratați. În 3 cazuri nu s-a remarcat recidiva simptomelor pe parcursul perioadei de supraveghere 4-13 luni. Un pacient a necesitat repetarea înjectării de TXB după o perioadă asimptomatică de 6 luni. Nu au fost înregistrate complicaţii majore. TXB reprezintă o modalitate de tratament sigură şi eficientă, care poate fi efectuată în condiţii de ambulator la pacienţii cu manifestări clinice ale achalaziei cardiei.Summary. Achalasia of the cardia is a primary motility dysfunction of the esophagus of unknown etiology. Therapeutic options in achalasia aim to decrease lower esophageal sphincter (LES) pressure, improve evacuation from the esophagus, and most importantly, improve symptoms. Botulinum toxin (TXB) is a potent neurotoxin that leads to LES paralysis, thus providing a positive symptomatic response to patients with achalasia of the cardia. Six patients with newly established achalasia were examined and treated with botulinum toxin. Totally, 100 units of botulinum toxin were injected immediately above the squamocolumnar junction in 4 points. TXB was diluted with saline and injected in the equivalent of 25 units per injection. In the early period, for 24-36 hours after the injection, a decrease in the symptomatic score was observed in all treated patients. In 5 cases, there was no recurrence of symptoms during the 4-13 month surveillance period. One patient required repeat TXB injections after 6 months of the asymptomatic period. No major complications were recorded. TXB represents a safe and efficient treatment modality, which can be performed in outpatient conditions in patients with clinical manifestations of achalasia of the cardia.Резюме. Ахалазия кардии представляет собой первичную двигательную дисфункцию пищевода неизвестной этиологии. Варианты лечения ахалазии направлены на снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) и улучшении эвакуации из пищевода. Ботулинический токсин (ТХВ) является сильнодействующим нейротоксином, который приводит к параличу НПС, тем самым обеспечивая положительный симптоматический ответ у пациентов с ахалазией кардии. Обследовано 6 пациентов с впервые выявленной ахалазией, которым проводилось лечение ботулотоксином. Всего было введено 100 ЕД ботулотоксина непосредственно над границей многослойного плоскоклеточного и цилиндрического эпителия в 4 точках. TXB разбавляли физиологическим раствором и вводили в количестве, эквивалентном 25 единицам на инъекцию. В ранние сроки, в течение 24-36 часов после инъекций, у всех пролеченных больных наблюдалось снижение выраженности симптомов ахалазии. В 5 случаях рецидива симптомов не было в течение периода наблюдения 4-13 месяцев. Одному пациенту потребовались повторные инъекции TXB через 6 месяцев бессимптомного периода. Серьезных осложнений не зарегистрировано. ТХБ представляет собой безопасный и эффективный метод лечения, который может быть выполнен в амбулаторных условиях у пациентов с клиническими проявлениями ахалазии кардии

Thrombin injection for prevention of gastrontestinal bleeding from acute post-ligation ulcers

Scopul lucrării. Hemoragia digestivă superioară din ulcerele acute postligaturare este o complicație potențial fatală a bandării endoscopice, cu o mortalitate înaltă, pînă la 39%. Incidența acesteia raportată în literatură variază între 2,3-18%, recomandările de conduită fiind neconcludente. Scopul este studierea posibilității utilizării trombinei după ligaturarea endoscopică a varicelor esofagiene pentru profilaxia hemoragiilor din ulcere acute asociate bandării. Materiale și metode. În lotul de studiu au fost incluși 20 pacienți (dintre care 5 pacienți au fost bandați anterior, la 5 pacienți bandarea efectuată pe fon de hemoragie activă), s-a injectat trombină în volum de 2,5 ml., total 250 unități, în 2-4 puncte paravazal. Injectarea s-a efectuat după aplicarea ultimului inel, pe perimetru varixului hemoragic, sub inel aplicat (hemoragie acută) sau a varixului cel mai mare după diametru și prezența semnelor roșii (profilaxie primară sau secundară). Rezultate. A fost constatată o singură recidivă de hemoragie în primele 24 de ore (la pacient cu hemoragie variceală activă și șoc la momentul bandării), ce constituie 5%. La 19 pacienți recidivele pe parcurs de 28 zile după bandare nu au fost înregistrate. A fost efectuată endoscopie de control la termen de 28 zile după ligaturare, s-au depistat ulcere acute postligaturare multiple, varicele restante. Concluzii. Metoda descrisă poate fi aplicată la pacienți care au suportat bandare endoscopică în anamneză. Necesită precizie operatorie și punctul clar vizibil de injectare, deci este rezonabil de efectuat pe fon de hemoragia stopată (cu sonda Blakemore).Introduction. Upper gastrointestinal bleeding from acute postligature ulcers is a potentially fatal complication of endoscopic banding, with a high mortality rate of up to 39%. Its incidence reported in the literature varies between 2.3-18%, the conduct recommendations being inconclusive. Materials and methods. In the study group total 20 patients were included (of which 5 patients were bandaged previously, in 5 patients the bandaging was performed on the background of active bleeding), thrombin was injected in a volume of 2.5 ml., a total of 250 units, in 2- 4 paravasal points. The injection has been performed after applying the last ring, on the perimeter of the hemorrhagic varix, under positioned ligature (acute hemorrhage) or of the largest varix by diameter and the presence of red marks (primary or secondary prophylaxis). Results. Only one recurrence of hemorrhage was diagnosed in the first 24 hours (in a patient with active variceal hemorrhage and shock at the time of bandaging), which is 5%. In 19 patients, no recurrences were recorded during the 28 days after bandaging. A control endoscopy was performed 28 days after ligation, multiple acute post-ligature ulcers and residual varices were detected. Conclusions. The described method can be applied to patients who have undergone endoscopic banding in the anamnesis. It requires operative precision and a clearly visible point of injection, so it is reasonably performed on the background of stopped bleeding (with the Blakemore tube)

Hemoragiile esofagiene din ulcere acute postligaturare: importanța clinică și oportunități de tratament endoscopic

Department of General Surgery-Semiology no. 3, Nicolae Testemitanu SUMPh, Gheorghe Paladi Municipal Clinical Hospital no. 1Background. Upper digestive hemorrhage from acute esophageal ulcers is a rare complication of endoscopic banding with high morbidity and mortality. The incidence of this event reported in the literature varies widely between 2.3% and 18%. Risk factors are not well studied, recommendations being sporadic. Objective of the study. A study of the literature and data analyses pointed to endoscopic treatment of acute esophageal bleeding ulcers. Material and Methods. The profile literature has been studied on “PubMed”, “NCBI”, “HINARI”, “Cochrane Library” platforms. Advanced search mod was applied, using keywords in English. Results. Several ways of endoscopic treatment were highlighted such as: filling with tissue adhesive (cyanoacrylate) or fibrin complex, injection of sclerosing agents (aethoxisclerol), rebanding, mounting the Sengstaken-Blakemore tube, heamospray usage, endoclips application (simple ones or OVESCO type), Danis type stent insertion. No systematic reviews or metaanalyses were found on this topic. Conclusion. The minimally invasive conduit of postbanding ulcer bleeding is controversial. Further studies are required to standardize the endoscopic approach to this complication.Introducere. Hemoragia digestivă superioară din ulcerele acute esofagiene este o complicație rară a bandării endoscopice, cu o morbiditate și mortalitate înaltă. Incidența acesteia, raportată în literatură, variază între 2,3-18%. Factorii de risc nu sunt bine studiați, recomandările fiind sporadice. Scopul lucrării. Studierea literaturii de specialitate și analiza datelor privind tratamentul endoscopic al ulcerelor acute esofagiene hemoragice. Material și Metode. A fost studiată literatura de profil pe platformele „PubMed”, „NCBI”, „HINARI”, „Cochrane Library”. S-a utilizat regimul de căutare avansată, utilizând cuvintele-cheie în limba engleză. Rezultate. Au fost evidențiate mai multe modalități de tratamentul endoscopic al acestui eveniment, precum: obturarea cu adeziv tisular (cianoacrilat) sau complex fibrinic, injectarea de agent sclerozant (aetoxisclerol), rebandarea endoscopică, montarea sondei SengstakenBlakemore, pulverizarea cu hemospray, inserția stentului autoexpandabil de tip Danis, aplicarea endoclipselor, utilizarea clipselor de tip „OVESCO”. Nu au fost relevate metaanalize sau review-uri sistematice la această tema. Concluzii. Conduita miniminvazivă a hemoragiei din ulcerele postligaturare este controversată. Sunt necesare studii ulterioare pentru standardizarea abordării endoscopice a acestei complicații