Curative Chemoradiotherapy of Primary Pancreatic Lymphoma with Vertebral Metastasis: Palliation of Persistent Biliary Stricture by Roux-en-Y Hepaticojejunostomy

Primary pancreatic lymphoma (PPL) is a rare tumor that usually presents with the clinical picture of advanced adenocarcinoma but has a much better prognosis. A 38-year-old man was referred after percutaneous transhepatic external biliary drainage for obstructive jaundice. Abdominal magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance cholangiopancreatography had revealed a 5-cm pancreatic head mass that caused biliary tract dilation. Computed tomography angiography showed that the mass encased the celiac trunk as well as the common hepatic and splenic arteries. MRI also revealed a metastatic lesion at the third lumbar vertebra. Serum carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 levels were within normal range. The initial diagnosis was inoperable pancreatic adenocarcinoma; however, Tru-Cut pancreatic biopsy showed a large B cell lymphoma. After 6 sessions of chemotherapy and 21 sessions of radiotherapy, both the pancreatic mass and the vertebral metastasis had disappeared. However, he had persistent distal common bile duct stricture that could not be negotiated by either the endoscopic or percutaneous route. A Roux-en-Y hepaticojejunostomy was performed. The patient stayed alive without recurrence for 52 months after the initial diagnosis and 45 months after completion of oncologic treatment. In conclusion, a large pancreatic mass with grossly involved peripancreatic lymph nodes, without ascites, liver or splenic metastasis, should alert the clinician to the possibility of PPL. Cure is possible by chemoradiotherapy even in the presence of vertebral metastasis. Persistent stricture in the distal common bile duct may require a biliodigestive anastomosis

Pankreas nöroendokrin tümörlerinin cerrahi tedavisinin uzun dönem sonuçları

Giriş: Pankreas nöroendokrin tümörlerinin (P-NET) prognozu, metastatik evrede saptansalar dahi adenokarsinomlara göre daha iyidir. Amaç: Cerrahi olarak tedavi edilen P-NET hastalarının uzun dönem sonuçların irdelenmesi. Materyal-metod: Şubat 2001-Mayıs 2019 aralığında tedavi edilmiş ortanca yaşı 52 (25-75) olan 43 hastanın (27 kadın, 16 erkek) verileri retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Başvuruda en sık şikayet karın ağrısıydı (n:22); 4 hastada sarılık mevcuttu. Lezyonlar bilgisayarlı tomografi (n:30) ve manyetik rezonans görüntüleme (n:29) ile tanımlanırken 5 hastaya Ga-PET, 4 hastaya da FDG-PET görüntüleme yapıldı. Tümör yerleşim yerleri pankreas başı (n:27), korpus (n:10), kuyruktu (n:6); 8 hastada senkron karaciğer metastazı mevcuttu. Yedi hasta, yaygın karaciğer metastazları (n:5) veya genel durum bozukluğu (n:2) sebebiyle cerrahi girişime uygun bulunmadı. Ameliyat edilen 36 hastaya pankreatoduodenektomi (n:18), distal pankreatektomi (n:10), enükleasyon (n:4), total pankreatektomi (n:1) ve santral pankreas rezeksiyonu (n:1) yapıldı. Laparotomide çoğul metastaz ve süperiör mezenterik arter invazyonu saptanan birer hasta inoperabl olarak değerlendirildi. Tüm hastaların patoloji raporları Dünya Sağlık Örgütü 2017 P-NET sınıflamasına göre incelendiğinde 33 hastada nöroendokrin tümör (NET)(insülinoma:8), 1 hastada nöroendokrin karsinom (NEK) (ACTHoma) saptandı. Yirmi dokuz hastada bakılan Ki 67 indeksi ortanca %4’dü (1-40). Radikal rezeksiyon yapılan 24 hastada çıkarılan lenf nodu sayısı ortanca 9 (2-16), hastaların 7’sinde ortanca 3 (1-6) lenf nodu metastazı saptandı. Anjiovenöz invazyon 8/23, 22 perinöral invazyon 5/21, lenfatik invazyon 8/21 sıklıkta pozitifti. İki hastada cerrahi sınır mikroskopik pozitif bulundu. Ameliyat sonrası ilk 30 günlük mortalite %3’tü (ACTHoma hastası); 14 (%39) hastada ClavienDindo grade 3-4 komplikasyon görüldü; 4 atelektazi ve pnömoni (1 torakotomi ile drenaj), 3 pankreas fistülü, 4 karın içi apse (2 perkütan drenaj, 2 antibiyoterapi ile tedavi), 1 kanama, 1 afferent urve sendromu ve 1 karın içi yaygın enfeksiyonun eşlik ettiği safra ve pankreatik mayi kaçağı (tekrarlayan cerrahi girişimler) görüldü. Rezeksiyon yapılan 31 hasta ortanca 104 (12-169) ay takip edildi. Nüks görülmeyen 19 hastanın takip süresi ortanca 100 (20-152) aydır. Oniki hastada (%39) ortanca 39 (12-84) ayda nüks görüldü: karaciğer metastazı:7, lenf nodu metastazı:3, karaciğer+lenf nodu metastazı:2. Bu hastalara uzun etkili somatostatin analoğu (LAR)tedavisi başlanırken sadece lenf nodunda nüks görülen 2 hastaya lenfadenektomi, soliter karaciğer metastaz saptanan 3 hastaya radyofrekans ablasyon (RF) (n:2) ve rezeksiyon (n:1), yaygın karaciğer metastazı saptanan 1 hastaya da radyoembolizasyon uygulandı. Lenfadenektomi yapılan hastalar 35 ve 70. ayda nükssüz, RF yapılanlar 63 ve 90. ayında (1 hasta nüks metastaz ile) takip edilirken RE yapılan hasta girişimin 14. ayında hastalık sebebi ile kaybedildi. Rezeksiyon yapılan hastada 37. ayda nüks karaciğer metastazı gelişti, rezeksiyonun 85, tanının 169. ayında LAR tedavisi ile takip edilmektedir. Sadece LAR ile izlenen nüksü olan 6 hastadan ikisi takipten çıktı, diğer dört hasta tedavilerinin 40,80,91 ve 107. aylarında takip edilmektedir. Nüks hastalık sebebiyle tedavi edilmiş halen takipte olan 9 hasta ortanca 80 (35- 107) aydır hayattadır. Sonuç: P-NET’de, nüksü ve irrezektabl metastazı olanlarda dahi, radikal tedavi ile uzun dönem sağkalım sağlamak mümkündü