Traduction et republication de : « Maladie thromboembolique veineuse récidivante chez les patients cancéreux anticoagulés : diagnostic et traitement »

International audiencePatients with cancer are at significantly increased risk of venous thromboembolism (VTE), due both to the impact of malignant disease itself and to the impact of certain anticancer drugs on haemostasis. This is true both for first episode venous thromboembolism and recurrence. The diagnosis and management of VTE recurrence in patients with cancer poses particular challenges, and these are reviewed in the present article, based on a systematic review of the relevant scientific literature published over the last decade. Furthermore, it is uncertain whether diagnostic algorithms for venous thromboembolism, validated principally in untreated non-cancer patients, are also valid in anticoagulated cancer patients: the available data suggests that clinical decision rules and D-dimer testing perform less well in this clinical setting. In patients with cancer, computed tomography pulmonary angiography and venous ultrasound appear to be the most reliable diagnostic tools for diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis respectively. Options for treatment of venous thromboembolism include low molecular weight heparins (at a therapeutic dose or an increased dose), fondaparinux or oral direct factor Xa inhibitors. The choice of treatment should take into account the nature (pulmonary embolism or VTE) and severity of the recurrent event, the associated bleeding risk, the current anticoagulant treatment (type, dose, adherence and possible drug–drug interactions) and cancer progression.Les patients atteints de cancer présentent un risque significativement accru de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), en raison à la fois de l’impact de la maladie maligne elle-même et de l’impact de certains médicaments anticancéreux sur l’hémostase. Cela est vrai à la fois pour le premier épisode de MTEV et pour sa récidive. Le diagnostic et la prise en charge de la récidive de la MTEV chez les patients atteints de cancer posent des problèmes particuliers, qui sont examinés dans le présent article, sur la base d’une revue systématique de la littérature publiée au cours de la dernière décennie. Il n’est pas certain que les algorithmes de diagnostic de la MTEV, validés principalement chez les patients sans cancer et ne recevant pas d’anticoagulant, soient également valables chez les patients cancéreux sous traitement anticoagulant. Les données disponibles suggèrent que dans ce contexte clinique, les algorithmes diagnostiques utilisant la probabilité clinique et le dosage des D-dimères seraient moins performants. Chez les patients atteints de cancer, l’angioscanner pulmonaire et l’échographie veineuse semblent être les outils les plus fiables pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde, respectivement. Les options de traitement de la MTEV récidivante sous anticoagulant comprennent les héparines de bas poids moléculaire (à une dose thérapeutique ou à une dose plus élevée), le fondaparinux ou les inhibiteurs directs du facteur Xa par voie orale. Le choix du traitement doit tenir compte de la nature (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde) et de la gravité de l’événement récurrent, du risque hémorragique associé, du traitement anticoagulant en cours (type, dose, observance et interactions médicamenteuses éventuelles) et de l’évolution du cancer

Traduction et republication de : « Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer chez les populations vulnérables »

International audienceAlthough all patients with cancer-associated thrombosis (CAT) have a high morbidity and mortality risk, certain groups of patients are particularly vulnerable. This may expose the patient to an increased risk of thrombotic recurrence or bleeding (or both), as the benefit-risk ratio of anticoagulant treatment may be modified. Treatment thus needs to be chosen with care. Such vulnerable groups include older patients, patients with renal impairment or thrombocytopenia, and underweight and obese patients. However, these patient groups are poorly represented in clinical trials, limiting the available data on which treatment decisions can be based. Meta-analysis of data from randomised clinical trials suggests that the relative treatment effect of direct oral factor Xa inhibitors (DXIs) and low molecular weight heparin (LMWH) with respect to major bleeding could be affected by advanced age. No evidence was obtained for a change in the relative risk-benefit profile of DXIs compared to LMWH in patients with renal impairment or of low body weight. The available, albeit limited, data do not support restricting the use of DXIs in patients with TAC on the basis of renal impairment or low body weight. In older patients, age is not itself a critical factor for choice of treatment, but frailty is such a factor. Patients over 70 years of age with CAT should undergo a systematic frailty evaluation before choosing treatment and modifiable bleeding risk factors should be addressed. In patients with renal impairment, creatine clearance should be assessed and monitored regularly thereafter. In patients with an eGFR less than 30mL/min/1.72m2, the anticoagulant treatment may need to be adapted. Similarly, platelet count should be assessed prior to treatment and monitored regularly. In patients with grade 3-4, thrombocytopenia (less than 50,000platelets/μL) treatment with a LMWH at a reduced dose should be considered. For patients with CAT and low body weight, standard anticoagulant treatment recommendations are appropriate, whereas in obese patients, apixaban may be preferred.Bien que tous les patients atteints de thrombose associée au cancer (TAC) présentent un risque élevé de morbidité et de mortalité, certains groupes de patients sont particulièrement vulnérables. Cela peut exposer le patient à un risque accru de récidive thrombotique ou d’hémorragie (ou les deux), car le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant peut être modifié. Le traitement doit donc être choisi avec soin. Ces groupes vulnérables comprennent les patients âgés, les patients souffrant d’insuffisance rénale ou de thrombopénie, ainsi que les patients obèses ou en sous-poids. Cependant, ces groupes de patients sont peu représentés dans les essais cliniques, ce qui limite les données disponibles sur lesquelles les décisions thérapeutiques peuvent être basées. Une méta-analyse des données issues d’essais cliniques randomisés suggère que l’impact relatif des inhibiteurs directs du facteur Xa par voie orale (DXI) et des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en ce qui concerne les hémorragies majeures pourrait être influencé par l’âge avancé. Aucune preuve n’a été obtenue quant à une modification du balance bénéficie risque relatif des DXI par rapport aux HBPM, chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou de faible poids corporel. Les données disponibles, bien que limitées, ne permettent pas de restreindre l’utilisation des DXI chez les patients de faible poids corporel ou souffrant d’insuffisance rénale. Chez les patients plus âgés, l’âge n’est pas en soi un facteur déterminant pour le choix du traitement, contrairement à la fragilité. La fragilité des patients âgés de plus de 70 ans ayant une TAC mérite d’être évaluée avant de choisir un traitement. Les facteurs de risque hémorragique modifiables devraient également être pris en compte. Chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, la clairance de la créatine doit être évaluée et surveillée régulièrement par la suite. Chez les patients dont le DFGe est inférieur à 30 mL/min/1,72 m2, il peut être nécessaire d’adapter le traitement anticoagulant. De même, la numération plaquettaire doit être évaluée avant le traitement et surveillée régulièrement. Chez les patients ayant une thrombopénie de grade 3–4 (moins de 50 000 plaquettes/L), un traitement par HBPM à dose réduite doit être envisagé. Pour les patients de faible poids corporel, les recommandations de traitement anticoagulant standard sont appropriées, tandis que pour les patients obèses, l’apixaban peut être préféré