Timing of interventions and events associated with labour duration and mode of birth in women with planned vaginal births after caesarean section

Einleitung: Kenntnisse über Geburtsprozesse von Frauen mit geplanter vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt sind wichtig, damit das Geburtsmanagement verbessert und die Raten an vaginalen Geburten gesteigert werden können. Die Risiken einer vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt sind für Mutter und Kind gering. Für einen Großteil der Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt ohne zusätzliche Risikofaktoren ist die vaginale Geburt der Geburtsmodus der Wahl. Bisher gibt es nur wenig Forschung zu den Charakteristika der Geburtsprozesse von Frauen mit geplanter vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt. Zudem ist die Forschung zur Geburtsdauer als abhängiger Prozess mit den bekannten Herausforderungen von Beobachtungsstudien konfrontiert, kausale Zusammenhänge interpretieren zu können. Das Ziel dieser Arbeit war, neue Erkenntnisse über das Gebären von Frauen mit geplanter vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt zu gewinnen und daher Geburtsprozesse zu vergleichen von a) Zweitgebärenden mit vorangegangenem Kaiserschnitt versus Erstgebärende und Zweitgebärende mit zweiter vaginaler Geburt und b) Gebärenden mit erfolgreicher vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt versus Gebärende mit sekundärem Kaiserschnitt während des Gebärens in der heutigen klinischen Praxis. Methode: Diese PhD-Thesis beinhaltet die Analysen von Beobachtungsdaten zweier Multicenterstudien a) Sekundäranalyse der ProGeb-Studie, einer existierenden Kohortenstudie in 47 Geburtskliniken in Niedersachsen, Deutschland. Die analysierte Stichprobe schloss n=3.239 Teilnehmerinnen mit geplanter vaginaler Geburt ein und b) Analysen von Daten des deutschen Arms der OptiBIRTH-Studie, einer Europäischen cluster-randomisierten Multicenterstudie mit insgesamt 15 Studienzentren. Die analysierte Stichprobe beinhaltete n=387 Teilnehmerinnen mit vorangegangenem Kaiserschnitt und Geburtsbeginn für eine geplante vaginale Geburt. Kaplan-Meier Schätzer, Log-Rank-Test, Wilcoxon Test, Random-Effects logistisches Regressionsmodell und Shared Frailty Cox Regressionsmodelle mit zeitabhängigen Kovariablen wurden mit Stata 13 analysiert. Ergebnisse: Die Sekundäranalyse der ProGeb-Studie verglich Daten von n=211 Zweitgebärenden mit vorangegangenem Kaiserschnitt mit n=1.897 Erstgebärenden und n=1.149 Zweitgebärende mit vorangegangener vaginaler Geburt und zeigte, dass Zweitgebärende mit vorangegangenem Kaiserschnitt älter waren (31.6 vs 28.0 Jahre, p<0.001), weniger oft Oxytocin erhielten (48.8 vs 57.0%, p=0.024), eine niedrigere Rate an Spontangeburten (69.2 vs 83.4%, p<0.001) und eine kürzere Austreibungsphasen (0.55 vs 0.77 Std., HR=1.341, 95% KI [1.049,1.714], p=0.019) hatten als Erstgebärende. Die gesamte Geburtsdauer, die Dauer der Eröffnungsphase und die Zeitintervalle zwischen Geburtsbeginn und Interventionen sowie Ereignissen waren vergleichbar mit denjenigen von Erstgebärenden, jedoch signifikant länger als diejenigen von Zweitgebärenden mit zweiter vaginaler Geburt. Die Analyse von Daten des deutschen Arm der OptiBIRTH-Studie verglich n=291 Gebärende mit erfolgreichen vaginalen Geburten mit n=96 Gebärenden mit sekundären Kaiserschnitten und zeigte, dass Opioide bei Frauen mit erfolgreicher vaginaler Geburt früher verabreicht wurden als bei Frauen mit sekundärem Kaiserschnitt (2.30 vs 3.83 Std., p=0.019). Eine vorhergegangene vaginale Geburt erhöhte die Chance einer erfolgreichen vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt (OR=4.98, 95% KI [1.78, 13.93], p=0.002). Negative Prädiktoren für den Erfolg der geplanten vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt waren ein höheres kindliches Geburtsgewicht (OR per kg=0.39, 95% KI [0.21, 0.71], p=0.002, eine Amniotomie (OR=0.31, 95% KI [0.17, 0.56], p<0.001, Referenzkategorie intrapartaler spontaner Blasensprung) und eine längere Geburtsdauer (OR pro Stunde=0.93, 95% KI [0.88, 0.97], p=0.001). Bei den erfolgreichen vaginalen Geburten nach Kaiserschnitt wurde das interventionsfreie Intervall durch eine Einleitung verkürzt (HR pro Stunde=2.85, 95% KI [2.00, 4.08], p<0.001) und ein höheres Gestationsalter verlängert (HR=0.84, 95% KI [0.76, 0.94], p=0.002). Diskussion: Diese Thesis führte zu neuen und wichtigen Erkenntnissen für die Betreuung rund um die Geburt. Sie deckte auf, dass Zweitgebärende mit vorangegangenem Kaiserschnitt eine eigene Gruppe von gebärenden Frauen bilden. Die Erkenntnis einer erhöhten Chance auf eine kürzere Austreibungsphase kann diese Frauen motivieren, eine vaginale Geburt anzustreben und sollte für die präpartale Beratung genutzt werden. Zudem zeigten Frauen mit erfolgreicher vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt eine effektivere Wehentätigkeit und erhielten seltener intrapartale Interventionen als Frauen mit sekundärem Kaiserschnitt. Das Geburtsmanagement sollte deshalb darauf ausgerichtet sein, körpereigene Kontraktionen zu fördern, damit die Erfolgsraten für eine vaginale Geburt gesteigert werden können. Diese Forschung zeigte spezifische Herausforderungen von Studien, welche den Erfolg der geplanten vaginalen Geburt oder Geburtsprozesse untersuchten: Frauen mit Geburtsbeginn, welche keine Absicht hatten vaginal zu gebären, mussten aus der Studie ausgeschlossen werden und der Geburtsbeginn musste definiert werden. Die Interpretation von kausalen Zusammenhängen in Beobachtungsstudien ist eine bekannte Herausforderung. So wurden zeitabhängige Kovariablen in dieser Thesis für die Adjustierung von Modellen verwendet, aber ihre Auswirkungen auf das untersuchte Zeitintervall wurden nicht interpretiert. Diese Thesis zeigte die Notwendigkeit für weitere Forschung auf, um zusätzliches Wissen über den optimalen Zeitpunkt von Interventionen und Ereignissen zu gewinnen und damit das intrapartale Management zu verbessern. Zusätzliche methodologische Ansätze wie das Erforschen von latenten Variablen sind notwendig. Insgesamt leisten die Ergebnisse dieser Doktorarbeit einen wichtigen Beitrag zur aktuellen wissenschaftlichen Diskussion über Geburtsdauern und intrapartale Interventionen und geben einen Einblick, wie Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt gebären

Timing of interventions and events associated with labour duration and mode of birth in women with planned vaginal births after caesarean section

Einleitung: Kenntnisse über Geburtsprozesse von Frauen mit geplanter vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt sind wichtig, damit das Geburtsmanagement verbessert und die Raten an vaginalen Geburten gesteigert werden können. Die Risiken einer vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt sind für Mutter und Kind gering. Für einen Großteil der Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt ohne zusätzliche Risikofaktoren ist die vaginale Geburt der Geburtsmodus der Wahl. Bisher gibt es nur wenig Forschung zu den Charakteristika der Geburtsprozesse von Frauen mit geplanter vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt. Zudem ist die Forschung zur Geburtsdauer als abhängiger Prozess mit den bekannten Herausforderungen von Beobachtungsstudien konfrontiert, kausale Zusammenhänge interpretieren zu können. Das Ziel dieser Arbeit war, neue Erkenntnisse über das Gebären von Frauen mit geplanter vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt zu gewinnen und daher Geburtsprozesse zu vergleichen von a) Zweitgebärenden mit vorangegangenem Kaiserschnitt versus Erstgebärende und Zweitgebärende mit zweiter vaginaler Geburt und b) Gebärenden mit erfolgreicher vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt versus Gebärende mit sekundärem Kaiserschnitt während des Gebärens in der heutigen klinischen Praxis. Methode: Diese PhD-Thesis beinhaltet die Analysen von Beobachtungsdaten zweier Multicenterstudien a) Sekundäranalyse der ProGeb-Studie, einer existierenden Kohortenstudie in 47 Geburtskliniken in Niedersachsen, Deutschland. Die analysierte Stichprobe schloss n=3.239 Teilnehmerinnen mit geplanter vaginaler Geburt ein und b) Analysen von Daten des deutschen Arms der OptiBIRTH-Studie, einer Europäischen cluster-randomisierten Multicenterstudie mit insgesamt 15 Studienzentren. Die analysierte Stichprobe beinhaltete n=387 Teilnehmerinnen mit vorangegangenem Kaiserschnitt und Geburtsbeginn für eine geplante vaginale Geburt. Kaplan-Meier Schätzer, Log-Rank-Test, Wilcoxon Test, Random-Effects logistisches Regressionsmodell und Shared Frailty Cox Regressionsmodelle mit zeitabhängigen Kovariablen wurden mit Stata 13 analysiert. Ergebnisse: Die Sekundäranalyse der ProGeb-Studie verglich Daten von n=211 Zweitgebärenden mit vorangegangenem Kaiserschnitt mit n=1.897 Erstgebärenden und n=1.149 Zweitgebärende mit vorangegangener vaginaler Geburt und zeigte, dass Zweitgebärende mit vorangegangenem Kaiserschnitt älter waren (31.6 vs 28.0 Jahre, p<0.001), weniger oft Oxytocin erhielten (48.8 vs 57.0%, p=0.024), eine niedrigere Rate an Spontangeburten (69.2 vs 83.4%, p<0.001) und eine kürzere Austreibungsphasen (0.55 vs 0.77 Std., HR=1.341, 95% KI [1.049,1.714], p=0.019) hatten als Erstgebärende. Die gesamte Geburtsdauer, die Dauer der Eröffnungsphase und die Zeitintervalle zwischen Geburtsbeginn und Interventionen sowie Ereignissen waren vergleichbar mit denjenigen von Erstgebärenden, jedoch signifikant länger als diejenigen von Zweitgebärenden mit zweiter vaginaler Geburt. Die Analyse von Daten des deutschen Arm der OptiBIRTH-Studie verglich n=291 Gebärende mit erfolgreichen vaginalen Geburten mit n=96 Gebärenden mit sekundären Kaiserschnitten und zeigte, dass Opioide bei Frauen mit erfolgreicher vaginaler Geburt früher verabreicht wurden als bei Frauen mit sekundärem Kaiserschnitt (2.30 vs 3.83 Std., p=0.019). Eine vorhergegangene vaginale Geburt erhöhte die Chance einer erfolgreichen vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt (OR=4.98, 95% KI [1.78, 13.93], p=0.002). Negative Prädiktoren für den Erfolg der geplanten vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt waren ein höheres kindliches Geburtsgewicht (OR per kg=0.39, 95% KI [0.21, 0.71], p=0.002, eine Amniotomie (OR=0.31, 95% KI [0.17, 0.56], p<0.001, Referenzkategorie intrapartaler spontaner Blasensprung) und eine längere Geburtsdauer (OR pro Stunde=0.93, 95% KI [0.88, 0.97], p=0.001). Bei den erfolgreichen vaginalen Geburten nach Kaiserschnitt wurde das interventionsfreie Intervall durch eine Einleitung verkürzt (HR pro Stunde=2.85, 95% KI [2.00, 4.08], p<0.001) und ein höheres Gestationsalter verlängert (HR=0.84, 95% KI [0.76, 0.94], p=0.002). Diskussion: Diese Thesis führte zu neuen und wichtigen Erkenntnissen für die Betreuung rund um die Geburt. Sie deckte auf, dass Zweitgebärende mit vorangegangenem Kaiserschnitt eine eigene Gruppe von gebärenden Frauen bilden. Die Erkenntnis einer erhöhten Chance auf eine kürzere Austreibungsphase kann diese Frauen motivieren, eine vaginale Geburt anzustreben und sollte für die präpartale Beratung genutzt werden. Zudem zeigten Frauen mit erfolgreicher vaginaler Geburt nach Kaiserschnitt eine effektivere Wehentätigkeit und erhielten seltener intrapartale Interventionen als Frauen mit sekundärem Kaiserschnitt. Das Geburtsmanagement sollte deshalb darauf ausgerichtet sein, körpereigene Kontraktionen zu fördern, damit die Erfolgsraten für eine vaginale Geburt gesteigert werden können. Diese Forschung zeigte spezifische Herausforderungen von Studien, welche den Erfolg der geplanten vaginalen Geburt oder Geburtsprozesse untersuchten: Frauen mit Geburtsbeginn, welche keine Absicht hatten vaginal zu gebären, mussten aus der Studie ausgeschlossen werden und der Geburtsbeginn musste definiert werden. Die Interpretation von kausalen Zusammenhängen in Beobachtungsstudien ist eine bekannte Herausforderung. So wurden zeitabhängige Kovariablen in dieser Thesis für die Adjustierung von Modellen verwendet, aber ihre Auswirkungen auf das untersuchte Zeitintervall wurden nicht interpretiert. Diese Thesis zeigte die Notwendigkeit für weitere Forschung auf, um zusätzliches Wissen über den optimalen Zeitpunkt von Interventionen und Ereignissen zu gewinnen und damit das intrapartale Management zu verbessern. Zusätzliche methodologische Ansätze wie das Erforschen von latenten Variablen sind notwendig. Insgesamt leisten die Ergebnisse dieser Doktorarbeit einen wichtigen Beitrag zur aktuellen wissenschaftlichen Diskussion über Geburtsdauern und intrapartale Interventionen und geben einen Einblick, wie Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt gebären