Pilon-tibial-Frakturen: Behandlung, Komplikationen und Ergebnisse Nachuntersuchungen von Patienten der Klinik für Unfallchirurgie der Philipps-Universität Marburg unter besonderer Berücksichtigung von zwei unterschiedlichen Operationsverfahren

Behandelt wird die Frage, welchen Stellenwert die „biologische“ Osteosynthese bei der Behandlung von Pilon-tibial-Frakturen angesichts der allgemein ungünstigen Prognose hat. Können bestimmte intraoperative Methoden als technische Hilfe das Ergebnis verbessern, und welche Bedeutung hat dabei die indirekte Reposition im Vergleich zur direkten Reposition? Es wurden retrospektiv 54 Pilon-tibial-Frakturen ermittelt, die im Zeitraum von 1985 – 1991 in die Universitätsklinik Marburg zur Erstbehandlung kamen. Davon waren 40 Frakturen durch „konventionelle“ Osteosynthese (Operationstechnik der AO), 12 durch eine „biologische“ Osteosynthese versorgt worden. Der Anteil der Frakturen mit offenem oder geschlossenem Weichteilschaden war insgesamt hoch (41%). Die Frakturen wurden klassifiziert nach dem ABC-Prinzip der AO in der 1991 von Heim überarbeiteten Fassung. In einem zeitlichen Abstand von 12 bis 86 Monaten (durchschnittlich 47,5 Monate) konnten 47 Frakturen in bezug auf Komplikationen und Behandlungsergebnis nachuntersucht werden. Nach den „biologischen“ Osteosynthesen kam es in keinem der Fälle zu einer knöchernen Komplikation, hingegen nach den konventionellen Osteosynthesen in 40% der Fälle. Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen waren signifikant bei den avaskulären Nekrosen (p = 0,041) und der Gesamtzahl knöcherner Komplikationen (p = 0,021). Der Vergleich beider Gruppen ergab in allen Teilbereichen der Nachuntersuchung bessere Ergebnisse nach „biologischer“ Osteosynthese, die Unterschiede waren überall signifikant (Gesamtergebnis p = 0,006). Hinsichtlich der Frakturschweregrade unterschieden sich die „biologischen“ Osteosynthesen hingegen nicht signifikant von den konventionellen Osteosynthesen. Die Bedeutung der Komplikationen für das Behandlungsergebnis wurde deutlich. Alle knöchernen Komplikationen korrelierten signifikant mit schlechteren Endergebnissen. Die besseren Ergebnisse nach „biologischer“ Osteosynthese ließen sich durch den komplikationslosen Heilungsverlauf dieser Fälle erklären

Experimentelle Untersuchungen zur Stabilität der Olekranonosteosynthese mit Schrauben aus boviner Knochenkompakta im Vergleich zu konventionellen Methoden

Zur osteosynthetischen Versorgung der Olekranonfraktur werden hauptsächlich Metall aber auch resorbierbare Kunststoffe verwendet. Neben vielen Vorteilen bieten diese Implantate aber auch einige Nachteile. Unter Verwendung von Metallimplantaten entstehen oft Gewebsreaktionen und Unverträglichkeiten, was eine Materialentfernung im Rahmen einer Sekundäroperation nötig macht. Polymere Kunststoffe neigen auch zu Fremdkörperreaktionen und haben zum Teil schnelle Festigkeitsverluste. Nach Resorption im Implantatlager werden sie meist nur durch bindegewebige Strukturen ersetzt, und kaum zu Knochen umgebaut. Hinzu kommt ein hoher Herstellungspreis. Ein kostengünstiges resorbierbares Osteosynthesematerial mit guter Biokompatibilität und ausreichend hoher Festigkeit wird gefordert. Durch die experimentelle Untersuchung der Olekranonosteosynthese mit Implantaten aus boviner Knochenkompakta sollte eine alternative Osteosynthesemethode untersucht werden, mit dem Hintergrund, die Sekundäroperation zur Metallentfernung einzusparen und Kosten zu senken. Mit der vorliegenden Arbeit sollte festgestellt werden inwieweit sich bovine Knochenimplantate zur Osteosynthese der queren Olekranonfraktur eignen. Es wurde eine 4,8 mm Schraube aus boviner Knochenkompakta entwickelt, die mit einem 3/16’’ Whitworth-Gewinde ausgestattet ist. Die Schrauben wurden aus dem Tibiaschaft junger Rinder hergestellt und zur Desinfektion in einem Acetonbad für 24 Stunden eingelegt. Anschließend wurden die Schrauben über 24 Stunden luftgetrocknet und bei -25°C gelagert. Die biomechanischen Eigenschaften des Knochens wurden anhand des Drei-Punkt-Biegeversuchs an 3 x 60 mm Stiften untersucht. Die ermittelten Ergebnisse entsprechen denen anderer Untersuchungen am kompakten Knochen. Die Eigenschaften der entwickelten Schraube konnte mit Torsions-, Scher- und Biegeversuchen beschrieben werden. Im Vergleich zu Tests an ähnlichen Schrauben aus Knochenkompakta stimmen die Festigkeitswerte im wesentlichen überein. Die Herstellung der Schraube hat sich als unproblematisch erwiesen. In einer experimentellen In-vitro-Studie am osteotomierten humanen Olekranon wurde die Schraube aus boviner Knochenkompakta zur Versorgung der queren Olekranonfraktur eingesetzt und im Seitenvergleich mit konventionenllen Metallosteosynthesen auf ihre Stabilität untersucht. In Anlehnung an die AO-Zuggurtungsosteosynthese wurden zwei Schrauben parallel vom Olekranon diagonal in den Processus coronoideus eingebracht. Der osteosynthetisch versorgte Unterarm wurde durch eine simulierte Trizepssehne an die Trochlea des Humerus fixiert und mit einer Prüfmaschine in Richtung Beugung belastet. In der ersten Testreihe wurden im Seitenvergleich Osteosynthesen mit zwei 3,5 mm Metallschrauben, die in gleicher Position eingebracht waren, durchgeführt. 15 Paare wurden getestet. Zu beurteilen war das Osteosyntheseversagen (Bruch von Material oder Knochen sowie Frakturspalt > 2 mm). Mit den bovinen Kompaktaschrauben konnte ein mittleres Drehmoment bei Osteosyntheseversagen von 7,01 ± 3,67 Nm erreicht werden. Die Versorgung mit Metallschrauben war bei einem Drehmoment von durchschnittlich 15,1 ± 6,99 Nm signifikant stabiler. In der zweiten Testreihe wurden die Schrauben aus Knochenkompakta durch eine Zuggurtung mit einem 5 mm breiten Polydioxanon-Band (PDS) ergänzt. Im Seitenvergleich der 12 Testpaare kam die AO-Zuggurtung mit zwei 1,8 mm Kirschner-Drähten zur Anwendung. Bei gleichem Prüfverfahren wurden bei der AO-Zuggurtung, bezogen auf das Osteosyntheseversagen, im Mittel 15,01 ± 4,05 Nm Drehmoment erreicht. Die Schrauben aus Knochenkompakta mit Polydioxanon-Zuggurtung erreichten durchschnittlich 11,91 ± 4,96 Nm und waren damit weniger stabil (p = 0,044). Eine gegenüberstellende Betrachtung beider Testreihen deutet daraufhin, dass beide Metallosteosyntheseverfahren ähnliche Festigkeitswerte erreichen. Die Ergebnisse mit Knochenkompaktaschrauben lassen sich durch die Ergänzung mit einem PDS-Band deutlich verbessern. Bei ähnlichen biomechanischen Untersuchungen zeigte sich, dass Osteosynthesen dieser Art bis 10 Nm Drehmoment standhalten müssen, um einfachen Belastungen im Rahmen der Frühmobilisierung standhalten zu können. Diese Anforderung wird durch die Osteosynthese mit bovinen Kompaktaschrauben und PDS-Zuggurtung erreicht. Sicherlich ist Metall ein stabileres Material als Knochen, dennoch zeigen diese Ergebnisse, dass die hier verwendete Methode aus biomechanisch-experimenteller Sicht den Anforderungen einer stabilen Olekranonosteosynthese genügt und somit eine sinnvolle Alternative darstellt. Die Herstellung und Handhabung der bovinen Kompaktaschraube und des PDS-Bandes haben sich als unkompliziert dargestellt. Aus diversen Studien weiß man, dass das Ein- und Umbauverhalten, die geringen Festigkeitsverluste in den ersten Wochen, die minimalen Fremdkörperreaktionen und die geringen antigenen Eigenschaften sowohl der bovinen Knochenkompakta als auch des Polydioxanones sehr günstige Faktoren sind. Vor diesem Hintergrund ist eine klinische Erprobung dieser Methode anzustreben

Die "bio-logische” Stabilisierung der subtrochantären Femurfraktur mit einer Kondylenplatte

Zusammenfassung: Operationsziel: Indirekte Reposition von subtrochantären Frakturen über die Ligamentotaxis ohne chirurgische Traumatisierung der Frakturzone (keine devaskularisierten Fragmente!) und übungsstabile Osteosynthese mit einer Kondylenplatte. Indikationen: Geschlossene und offene subtrochantäre Trümmerfrakturen des Femurs, insbesondere bei Beteiligung der Schenkelhalsbasis. Kontraindikationen: Keine, außer bei polytraumatisierten Patienten mit lebensbedrohlichen Verletzungen. Operationstechnik: Osteosynthese mit einer Kondylenplatte. Kapsulotomie, um die korrekte Position der Klinge zu prüfen. Reposition der Fraktur an den Schaft der Kondylenplatte unter Kontrolle von Länge, Rotation und Achse, aber ohne anatomische Reposition der einzelnen Fragmente. Kompression der Fraktur, falls möglich, mit dem Spanngerät. Weiterbehandlung: Frühe funktionelle Nachbehandlung mit 15 kg Teilbelastung ab zweitem postoperativen Tag. Ergebnisse: Von 1992 bis 1995 wurden 25 Patienten mit subtrochantärer Femurfraktur (Typ A: n=10; Typ B: n=8; Typ C: n=7 [nach AO-Klassifikation]; vier offene Frakturen) mit Kondylenplatte behandelt. Operationszeit: im Mittel 1,9 Stunden; intraoperativer Blutverlust: durchschnittlich 1300 ml. Normale Frakturheilung: 24/25 Patienten. Komplikationen: Infektpseudarthrose: n=1. Konsolidation der Fraktur nach mehrfachen Débridements und Reosteosynthese mit Wellenplatte. Achsenfehlstellungen: n=3 (Varus: n=2; Verkürzung: n=1; intertrochantäre Korrekturosteotomie: n=1). Entfernung der Platte wegen chronischer Trochanterirritation: n=

Primary Cementless Bipolar Long Stem Hemiarthroplasty for Unstable Osteoporotic Intertrochanteric Fracture in the Elderly Patients

BACKGROUND: Intertrochanteric fracture (ITF) is a major part of fracture in femoral head fracture. 95% of ITF are found in elderly patients. Osteosynthese is the preferred method of choice. However, elderly patients had osteoporotic, combined with many of chronic disease conditions that increase the rate of osteosynthese failure. Hemiarthroplasty bipolar long-stem is a surgical method that helps patients relieve pain, facilitate early rehabilitation, limit long-term complications, and improve quality of life for patients. AIM: The aim of our study is to evaluate the clinical of result of primary cementless bipolar long stem hemiarthroplasty in treatment for unstable ITF in the elderly patients who have severe osteoporosis. METHODS: Between 01/2016 and 12/2017, 35 patients with ITF type A2.2 and A2.3 (AO) were included in our prospective study. These patients were over 70 years old and treatment by hemiarthroplasty cementless long stem at E hospital and Saint Paul hospital by one group surgeons. RESULTS: Mean age of studied subjects was 84.29 ± 6.17, the lowest was 71, the highest was 96; ratio male/female was 1/4. Follow-up of 35 patients for at least 6 months showed 88.6% caused by a low-energy injury; Average rehabilitation time was 4.63 ± 1.7 days. The average Harris point at the end was 90.4 ± 4.72. CONCLUSION: Primary cementless bipolar long stem hemiarthroplasty is one of good choices in treatment unstable ITF in elderly patients with severe osteoporosis helped patients improve the quality of life

Einfluss der Antibiotikaapplikation und ihre adversen Effekte auf den perioperativen Verlauf sowie auf die Frakturheilung bei Schwerverletzten nach Osteosynthesen an langen Röhrenknochen -Etablierung eines Tiermodells -

Die Auffassungen über den Einsatz einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei unfallchirurgischen Operationen gehen in zahlreichen tierexperimentellen und klinischen Studien weit auseinander. Bei zusätzlichen Risikofaktoren oder multimorbiden Patienten ist die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe noch umstrittener. Bisherige Studien über den traumatischen Schock haben das Wissen um pathophysiologische Zusammenhänge und Auswirkungen des Schocks verbessert. Die Reduktion der Mortalitätsraten durch unterschiedliche Therapeutika konnte in klinischen Studien zumindest auf tierexperimenteller Ebene meist nicht bestätigt werden. Es existieren weder tierexperimentelle noch klinische Studien, die Auswirkungen einer Antibiotikaprophylaxe auf die Mortalität im traumatischen Schock untersuchen. Bisher durchgeführte Studien haben nur einzelne Teilaspekte der klinischen Versorgung eines polytraumatisierten Patienten untersucht. Die verwendeten Tiermodelle haben die Interaktion unterschiedlicher klinischer Szenarios, wie unkontrollierter Blutverlust, Anästhesie, Art und Dauer der Volumensubstitution, Vorerkrankungen, Folgeoperationen, Antibiotikaprophylaxe und postoperative Analgesie, nicht berücksichtigt. Dies führte zur Entwicklung, des in dieser Arbeit beschriebenen Hämorrhagie-Fraktur-Modells. Die komplexe klinische Versorgung eines polytraumatisierten Patienten sollte darin berücksichtigt werden. Klinik-modellierenden randomisierten Tierstudien (CMRT) verbinden präklinische molekulare bzw. pharmakologische Experimente mit klinischen Phase II/III Studien. Vorraussetzung für die Realisierung solcher Studien ist das enge Zusammenarbeiten von Grundlagenforschern mit Ihren klinischen Kollegen. Dadurch kann die adäquate Übertragung der klinischen Situation auf das Tiermodell gewährleistet werden. In Kooperation mit dem zuständigen Veterinärmediziner wurde nach Etablierung des Frakturverfahrens und der Osteosynthese eine optimale Anästhesie für die Versuchstiere gefunden. Dieses Anästhesieverfahren konnte in allen Hauptversuchen erfolgreich übernommen werden. Die Tibiafraktur wurde mit einer intramedullären Marknagelung versorgt und entsprach der zurzeit üblichen Frakturversorgung der Klinik. Hierzu wurde ein für die Ratte geeignetes Implantat und eine OP-Technik etabliert, die zum einen in allen Versuchen zeitnah durchgeführt werden konnte als auch in 230 dokumentierten Röntgenaufnahmen eine adäquate Osteosynthese darstellte. Der hämorrhagische Schock sollte den Blutverlust bei verletzten Patienten bzw. die klinische Situation bei multimorbiden älteren Patienten (ASA 3/4) simulieren. Hierfür wurde ein Schockmodell entwickelt bei dem die Tiere über einen zuvor in die Arteria femoralis implantierten Katheter Blut entzogen bekamen um einen definierten MAP unter 50mmHg zu erhalten. Die Mortalität von circa 35% entsprach den in der Literatur angegebenen Werten. Wichtigstes Ziel dieser Arbeit war die Etablierung eines Tiermodells zur Erforschung unfallchirurgischer Fragestellungen. Es ist gelungen ein Fraktur- bzw. Osteosynthesemodells, eine für das Tier optimierte Analgosedierung und ein Schockmodell mit titrierbaren Mortalitäten zu etablieren. Im Rahmen erster Versuche mit großer Fallzahl (n=20) zur Untersuchung von Cefuroxim und Rocephin auf Veränderungen des postoperativen Outcomes konnte das Modell verwendet werden. Die einmalige präoperative Antibiotikaprophylaxe als Single-Shot richtete sich sowohl im Zeitpunkt der Applikation als auch in der Dosierung nach dem heute üblichen klinischen Standard. Das zu erwartende Keimspektrum bei unfallchirugischen Eingriffen wurde mit einem Cephalosporin der 2. bzw. 3. Generation abgedeckt. In den Versuchsgruppen ohne Schock überlebten alle Tiere (100% Survival CI:83-100). Sowohl bei der unkomplizierten Fraktur als auch im traumatischen Schock bewirkte die Antibiotikaprophylaxe mit Ceftriaxon (Rocephin©) keinen Unterschied in den Mortalitäten. Bei der Untersuchung von Cefuroxim konnten am Endpunkt Mortalität klare, wenn auch nicht signifikante Unterschiede, beobachtet werden (Cefuroxim-Gruppe 20%, Placebo-Gruppe 40%, n=20, p>0,05). Zusammenfassend verbinden klinik-modellierende randomisierte Tierstudien (CMRT) vorklinische molekulare bzw. pharmakologische Experimente mit klinischen Phase II/III Studien. Vorraussetzung für die Realisierung solcher Studien ist das enge Zusammenarbeiten von Grundlagenforschern mit Ihren klinischen Kollegen. Dadurch kann die adäquate Übertragung der klinischen Situation auf das Tiermodell gewährleistet werden. Das in dieser Arbeit dargestellte Fraktur-Hämorrhagie Modell hat sich als praktikables Modell zur Erforschung komplexer unfallchirurgischer Fragestellungen erwiesen

Kombinierte dorsale und palmare Plattenosteosynthese bei distalen intraartikulären Radiusfrakturen

Zusammenfassung: Hintergrund: Behandlungsziel bei komplexen distalen intraartikulären Radiusfrakturen ist die anatomische Gelenkrekonstruktion. In seltenen Fällen kann dies nur mit einer kombinierten, dorsalen und palmaren Abstützung erreicht werden, trotz der zunehmenden Erfahrung mit winkelstabilen palmaren Implantaten. Diese retrospektive Qualitätskontrollstudie untersucht das funktionelle, radiologische und subjektive Outcome der mit dieser Technik operierten Patienten. Patienten und Methoden : An der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspital Zürich wurden zwischen März 1999 und Januar 2003 von 360 Patienten mit instabiler distaler Radiusfraktur 30 Patienten mit komplexer C2-/C3-Fraktur über einen kombinierten dorsopalmaren Zugang mit einer 3,5-mm-T-Platte und dorsal mit zwei 1/4-Rohr-Platten behandelt und in die Studie eingeschlossen (9 Frauen, 21Männer, Mittelwert des Alters 52). Nachkontrolliert werden konnten 25 der 30 Patienten im Mittel 29 Monate nach Unfall. Ergebnisse: Die angestrebte anatomische Rekonstruktion gelang nicht bei allen Patienten: 56% zeigten leichte, 28% schwere Zeichen der Arthrose. Die Flexion erreichte 66%, die Extension 75% der gesunden Seite, Pronation und Supination sogar 98 bzw. 91%. Die Kraft beim Faustschluss betrug 75% der kontralateralen Seite. Zehn Patienten (40%) entwickelten im Verlauf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS). Die Rückkehr zur Arbeit war nach 120 Tagen möglich. Schlussfolgerung: Die dorsopalmare Plattenosteosynthese komplexer, distaler intraartikulärer Radiusfrakturen erlaubt eine Gelenkrekonstruktion mit gutem subjektivem, funktionellem und radiologischem Resultat, dies trotz des durch den beidseitigen Zugang verursachten zusätzlichen Weichteilschaden. Das hohe CRPS-Risiko, aber auch der lange Arbeitsausfall müssen bei der Patientenaufklärung berücksichtigt werde