Morais, João

Repositório Comum

Documento desRev Port Cardiol. 2015;34(2):91--93Revista Portuguesa deCardiologiaPortuguese Journal of Cardiologywww.revportcardiol.orgCOMENTÁRIO EDITORIALAutoanticorpos  antitroponina  cardíaca  em  doentesapós transplante  renal.  Um  novo  alvo  para  aterapêutica com  estatinas?Autoantibodies  to  cardiac  troponin  in  patients  after  renal  transplant:A new  target  for  statins?João MoraisCentro  Hospitalar  de  Leiria,  Leiria,  Portugalcarregado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Cópia para uso pessoal, está totalmente proibida a transmissão deste documento por qualquer meio ou forma.trinzdprmpmpbdmdlDisponível  na  Internet  a  2  de  fevereiro  de  2015A  resposta  imunitária  em  situac¸ões  de  agressão  ao  músculocardíaco  é  uma  matéria  pouco  estudada  e  de  resultadospráticos  pouco  relevantes.  Mesmo  na  situac¸ão do  enfartedo  miocárdio,  o  paradigma  da  agressão  ao  miocárdio  porrazões  não  infecciosas  ou  inﬂamatórias,  o  impacto  clínicodessa  investigac¸ão  é  muito  reduzido.Um  exemplo  do  que  se  pode  esperar  deste  tipo  deinvestigac¸ão,  com  potencial  reﬂexo  para  a  atividade  clínica,é  a  recente  publicac¸ão  de  um  interessante  trabalho  de  Savu-koski  et  al.  procurando  ensaiar  um  novo  teste  laboratorialpara  determinac¸ão  de  troponina,  o  qual  possa  ser  livre  dainterferência  de  eventuais  autoanticorpos  antitroponina  quepossam  estar  presentes  em  circulac¸ão1.A  presenc¸a destes  autoanticorpos  especíﬁcos  foi  investi-gada  por  este  mesmo  grupo,  o  qual  demonstrou,  numa  sériede  510  doentes  com  suspeita  de  enfarte  do  miocárdio,  apresenc¸a  de  autoanticorpos  em  9,2%  dos  casos,  sem  con-tudo  se  encontrar  qualquer  reﬂexo  sobre  o  prognóstico  a  12meses2.O  aspeto  prático  desta  observac¸ão  reside  no  facto  deque  a  presenc¸a  destes  anticorpos  pode  conduzir  a  valoresfalsamente  negativos  de  troponina  no  soro  de  doentes  comenfarte  do  miocárdio  e  desse  modo  pode  contribuir  para  oatraso  no  diagnóstico.DOI do artigo original:http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2014.08.018Correio eletrónico: jaraujomorais@mail.telepac.ptcaulddmhttp://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2015.01.0010870-2551/© 2015 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por EA  sua  presenc¸a  em  indivíduos  aparentemente  saudáveisambém  foi  relatada.  Há  alguns  anos  atrás  Adamczyk  et  al.3eportaram  uma  prevalência  de  12,7%  de  autoanticorpos  emndivíduos  saudáveis,  dadores  de  sangue,  sem  diferenc¸as  sig-iﬁcativas  no  que  respeita  às  isoformas  T  ou  I.Esta  resposta  imunitária  pode  ser  parcialmente  neutrali-ada,  através  da  administrac¸ão por  via  nasal  das  três  subuni-ades  de  troponina  (C,  I  e  T)  e  essa  neutralizac¸ão/vacinac¸ãoode  ter  efeito  na  reduc¸ão do  tamanho  do  enfarte,  quando  aeferida  administrac¸ão se  processa  uma  hora  antes  do  fenó-eno  isquemia/reperfusão4.Um  outro  campo  de  interesse  e  que  igualmente  tem  des-ertado  algum  interesse  dos  investigadores  é  a  presenc¸a  doesmo  tipo  de  autoanticorpos  em  doentes  com  miocardio-atia  dilatada.  A  distroﬁa  muscular  de  Emery-Dreifuss  é  umom  exemplo.Tratando-se  de  uma  doenc¸a rara,  em  alguns  casos  aoenc¸a  é  detetada  através  da  presenc¸a de  um  quadro  deiocardiopatia  dilatada,  casos  estes  em  que  o  envolvimentoo  músculo  cardíaco  precede  o  envolvimento  dos  múscu-os  esqueléticos.  Num  estudo  de  dez  doentes,  avaliados  emomparac¸ão  com  um  grupo  de  controlo  emparelhado  paralgumas  características,  foi  possível  perceber  que  não  háma  relac¸ão clara  entre  níveis  de  anticorpos  e  sintomato-ogia  cardíaca,  se  bem  que  os  autores  admitam  que  a  suaetec¸ão  pode  representar  um  marcador  de  previsão  de  está-ios  precoces  de  miocardiopatia  dilatada5.A  autoimunidade  tem  o seu  lugar  na  patogénese  de  algu-as  entidades  como  sejam  a  miocardiopatia  dilatada,  aslsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.9mcditisIeiCdcaccqdgtbrsfssdnnanreddesNvoitftdd1uecdoav2adlseescnes0peisdcqdcdsssrtrrsmrddcncmtaddCOB2014;52(2):273--9.Documento descarregado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Cópia para uso pessoal, está totalmente proibida a transmissão deste documento por qualquer meio ou forma.2  iocardites,  a  febre  reumática  e  mesmo  a  doenc¸a ateros-lerótica.  Contudo,  a  relac¸ão causal  com  a  miocardiopatiailatada  mantém-se  ambígua6.Num  trabalho  de  Shmilovich  et  al.7 três  grupos  dendivíduos  foram  testados,  dois  deles  com  miocardiopa-ia  dilatada  (de  etiologia  isquémica  em  33  casos  e  nãosquémica  em  32)  e  um  deles  composto  por  42  indivíduosaudáveis.  A  presenc¸a  de  autoanticorpos  IgG  antitroponina foi  encontrada  em  18,2%  dos  casos  de  natureza  isquémica 15,6%  nos  casos  de  etiologia  não  isquémica,  sem  que  sedentiﬁcassem  em  qualquer  caso  de  indivíduos  normais.ontudo,  a  tentativa  de  ligar  estes  anticorpos  a culturase  cardiomiócitos,  bem  como  a  sua  inﬂuência  sobre  asorrentes  de  cálcio,  falhou  completamente,  deixando  emberto  o  problema  da  eventual  relac¸ão causal.Nunes  et  al.8 estudaram  uma  populac¸ão  de  doentesom  doenc¸a de  Chagas,  não  tendo  encontrado  qualquerorrelac¸ão  com  o  valor  da  frac¸ão  de  ejec¸ão.  No  entanto,uando  agrupados  os  doentes  de  acordo  com  o  seu  nívele  produc¸ão  de  anticorpos  e  divididos  em  alto  e  baixo,  norupo  de  doentes  com  níveis  mais  altos  de  anticorpos  anti-roponina  T  veriﬁcou-se  que  a  frac¸ão  de  ejec¸ão  era  maisaixa  (p  =  0,042).  Na  mesma  pesquisa  os  autores  analisa-am  também  o  comportamento  dos  anticorpos  antimiosina,endo  a  correlac¸ão,  do  ponto  de  vista  estatístico,  ainda  maisorte  (p  =  0,013).  Com  base  neste  resultado  os  autores,  nasuas  conclusões  ﬁnais,  exprimem  a  possibilidade  de  um  diae  poderem  vir  a  estabelecer  marcadores  que  ajudem  naetec¸ão  precoce  das  formas  evolutivas  da  doenc¸a, o  queaturalmente  teria  grande  impacto  clínico.No  trabalho  que  Nunes  et  al.9 publicam  no  presenteúmero  da  Revista  Portuguesa  de  Cardiologia,  uma  novabordagem  é  dada  a  esta  temática,  focando  os  autoresuma  populac¸ão  de  doentes  com  fase  terminal  de  doenc¸aenal  crónica  e  sujeitos  a  transplantac¸ão renal.  Em  2013ste  mesmo  grupo  relatou  um  caso  clínico  de  uma  doentee  género  feminino  com  miocardiopatia  dilatada  e  frac¸ãoe  ejec¸ão  de  30%,  a  qual,  após  transplantac¸ão renal,videnciou  uma  recuperac¸ão  da  func¸ão  ventricular,  ape-ar  de  não  ter  regredido  o  seu  volume  telediastólico10.esta  doente  foram  ainda  encontrados  valores  muito  ele-ados  de  anticorpos  antitroponina  I  (IgG  1:640  e  IgM  1:80), que  provavelmente  terá  estimulado  a  continuidade  danvestigac¸ão.No  trabalho  agora  publicado,  uma  série  de  48  doen-es  sujeitos  a  transplantac¸ão renal  e  a  imunossupressãoarmacológica  foram  estudados,  tendo-se  detetado  autoan-icorpos  antitroponina  I  em  baixa  titulac¸ão (1:40)  na  maioriaos  doentes  (em  30  casos),  encontrando-se  apenas  em  oitoeles  níveis  de  IgG  >  1:80  e  em  apenas  um  caso  um  nível  de:160.  Olhando  de  forma  combinada  as  IgG  e  IgM,  em  apenasm  caso  se  encontraram  títulos  >  1:80.  A  doenc¸a cardíacasteve  presente  em  nove  doentes,  sem  qualquer  associac¸ãoom  os  níveis  encontrados  de  anticorpos.  De  forma  surpreen-ente  os  autores  encontraram  uma  curiosa  correlac¸ão  com uso  de  estatinas,  sugerindo  que  a  resposta  imunitária  sejatenuada  nos  doentes  sob  aquela  terapêutica.  Os  níveis  ele-ados  de  anticorpos  estavam  presentes  em  apenas  três  dos6  doentes  medicados  com  estatinas  e  em  dez  dos  22  semquela  terapêutica  (p  =  0,008  [2]).Os  efeitos  não  lipídicos  das  estatinas  têm  sido  motivoe  intensa  investigac¸ão  ao  longo  das  últimas  duas  décadas,J.  Moraisevando  a  discussões  apaixonadas  entre  defensores  e  opo-itores.  Contudo,  independentemente  desta  controvérsia,  ofeito  «anti-inﬂamatório» é  o  mais  consensualmente  aceite com  evidência  demonstrada11.Mais  recentemente,  na  longa  história  da  investigac¸ãoobre  os  efeitos  clínicos  das  estatinas,  encontramos  o mar-ado  impacto  destas  moléculas  na  reduc¸ão do  risco  deefropatia  induzida  pelos  agentes  de  contraste,  benefícioste  que  chega  aos  46%  de  reduc¸ão no  risco  relativo,  comoe  demonstra  em  meta-análise  já  este  ano  publicada  (RR,54,  IC  95%  0,38-0,78;  p  =  0,001)12.Os  mecanismos  para  explicar  estes  efeitos  são  múlti-los,  mas  tudo  aquilo  que  se  pode  dizer  não  deixa  de  serspeculativo.  Uma  vez  mais  o  efeito  anti-inﬂamatório  énvocado,  mas  outras  hipóteses  se  podem  levantar  comoejam  a protec¸ão contra  os  efeitos  citotóxicos  dos  agentese  contraste.  Uma  subanálise  do  estudo  The  Novel  Approa-hes  for  Preventing  or  Limiting  Events  (NAPLES  II)13 mostrouue  altas  doses  de  atorvastatina  in  vitro  reduzem  a  ativac¸ãoas  vias  de  apoptose  intrínseca,  mecanismo  presente  emondic¸ões  extremas  de  desequilíbrio  metabólico  ou  hemo-inâmico.Os  autores  do  presente  trabalho  consideram  algumas  des-as  hipóteses  na  discussão  dos  seus  resultados,  mantendoempre  a discussão  no  nível  das  hipóteses.  Não  deixa  deer  desaﬁante  a  ideia  de  que  os  doentes  transplantadosenais  deveriam  ser  sujeitos  a  terapêutica  crónica  com  esta-inas.  Contudo,  se  o  benefício  das  estatinas  em  doentesenais  crónicos,  ainda  não  hemodialisados,  é  bem  claro,  comeduc¸ão  da  mortalidade  na  ordem  dos  20%14, nos  doentesob  terapêutica  dialítica  esse  benefício  é  controverso.  Umaeta-análise  recentemente  publicada,  analisando  estudosealizados  em  doentes  transplantados,  não  é  conclusiva15evido  à  variabilidade  de  metodologias  nos  estudos  consi-erados.Contudo  e  até  uma  prova  sustentada,  a  grave  doenc¸a vas-ular  que  os  doentes  em  estado  terminal  de  doenc¸a renalormalmente  apresentam,  com  risco  acrescido  de  ocorrên-ia  de  enfarte  do  miocárdio,  são  razão  suﬁciente  para  que,  aeu  ver,  se  deva  considerar  a instituic¸ão  desta  terapêutica.Se  a  reduc¸ão dos  níveis  de  autoanticorpos  pode  consti-uir  um  mecanismo  protetor  adicional,  só  mesmo  um  estudodequado  o  pode  provar.  Ficamos  a  aguardar  que  os  autoreso  presente  trabalho  no  futuro  se  possam  dedicar  à  procuraestas  respostas.onﬂito de interessess  autores  declaram  não  haver  conﬂito  de  interesses.ibliograﬁa1. Savukoski T, Jacobino J, Laitinen P, et al. Novel sensitive cardiactroponin I immunoassay free from troponin I-speciﬁc autoanti-body interference. Clin Chem Lab Med. 2014;52(7):1041--8.2. Savukoski T, Ilva T, Lund J, et al. Autoantibody preva-lence with an improved immunoassay for detecting cardiactroponin-speciﬁc autoantibodies. J Clin Chem Lab Med.3. Adamczyk M, Brashear RJ, Mattingly PG. Circulating cardiactroponin-I autoantibodies in human plasma and serum. Ann NYAcad Sci. 2009;1173:67--74.spla1111Documento descarregado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Cópia para uso pessoal, está totalmente proibida a transmissão deste documento por qualquer meio ou forma.Autoanticorpos  antitroponina  cardíaca  em  doentes  após  tran4. Frenkel D, Pachori AS, Zhang L, et al. Nasal vaccination withtroponin reduces troponin speciﬁc T-cell responses and impro-ves heart function in myocardial ischemia-reperfusion injury.Int Immunol. 2009;21(7):817--29.5. Niebroj-Dobosz I, Marchel M, Made A, et al. Circulating auto-antibodies to troponin I in Emery-Dreifuss muscular dystrophy.Acta Myol. 2008:1--6. XXVII.6. Nussinovitch U, Shoenfeld Y. Anti-troponin autoantibodies andthe cardiovascular system. Heart. 2010;96:1518--24.7. Shmilovich H, Danon A, Binah O, et al. Autoantibodies to car-diac troponin I in patients with idiopathic dilated and ischemiccardiomyopathy. Int J Cardiology. 2007;117:198--203.8. Nunes DF, Guedes PM, Andrade CM, et al. Troponin T autoanti-bodies correlate with chronic cardiomyopathy in human Chagasdisease. Trop Med Int Health. 2013;18:1180--92.9. Nunes JP, Sampaio S, Cerqueira A, et al. Anti-troponin Iantibodies in renal transplant patients. Rev Port Cardiol.2015;34:85--9.10. Nunes JP, do Sameiro Faria M, Sampaio S, et al. Par-tially reversible cardiomyopathy after renal transplant1nte  renal  93associated with anti-troponin I antibodies. Cardiology.2013;126:173--4.1. Balk EM, Lau J, Goudas LC, et al. Effects of statins on non-lipid serum markers associated with cardiovascular disease.A systematic review. Ann Intern Med. 2003;139:670--82.2. Giacoppo D, Capodanno D, Capranzano P, et al. Meta-analysisof randomized controlled trials of preprocedural statin admi-nistration for reducing contrast-induced acute kidney injury inpatients undergoing coronary catheterization. Am J Cardiol.2014;114:548, 541 a.3. Lee HC, Sheu SH, Yen HW, et al. JNK/ATF2 pathway is involvedin iodinated contrast media-induced apoptosis. Am J Nephrol.2009;31:133, 125 a.4. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoAreductase inhibitors (statins) for people with chronic kidneydisease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev.2014;5:CD007784, doi: 10.1002/14651858.5. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductaseinhibitors (statins) for kidney transplant recipients. CochraneDatabase Syst Rev. 2014;1:CD005019, doi: 10.1002/14651858.

Autoantibodies to cardiac troponin in patients after renal transplant: A new target for statins?

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