Eesti 26 dermatoveneroloogi 12 keskusest korraldasid 2003/2004. a uuringu “Akne, meeleoluhäired ja Roaccutane ®”, milles osales 116 aknega patsienti, keda  raviti  isotretioniiniga 24 nädala vältel. Akne põhjustab haigetele palju emotsionaalseid ja psühhosotsiaalseid probleeme. Ainus patogeneetiliselt mõjuv ravim on isotretioniin. 


Eesti Arst 2004; 83(10): 659-66

Aluoja, Anu

Kirsimägi, Ülle

Kukk, Terje

Raudsepp, Heli

Silm, Helgi

Skalkina, Anna

Tampere, Marge

Journals from University of Tartu

659Akne on rasunäärmete ja neid ümbritseva koe krooniline põletik. Raske aknega kaasnevad nii psühhosotsiaalsed kui ka sotsiaalsed probleemid: esineb madalam enesehinnang, suurenenud on viha ja ärevustunne, hirm luua lähedasemaid suhteid, probleeme võib tekkida ka õpinguis või töö leidmisel (1).99%-l aknet põdevaist noorukitest esineb näol lööve (2), mistõttu noored on haigusest eriti häiritud. Haiguse kerge vormi ravis tagavad edu paiksed preparaadid, kuid ~10% 13–25aastastest noortest põeb raske akne põletikulist või sõlmelis-väätjat vormi, mille korral on vajalik süsteemne ravi (2, 3).Ainus toimeaine akne ravis, millel on tõestatud toime akne patogeneesi kõikidesse lülidesse, on isotretinoiin – tretinoiini ehk all-trans-retiinhappe sünteetiline stereoisomeer (13-cis-retiinhape), mida on maailmas raske akne ravis edukalt kasutatud juba üle 20 aasta. Isotretinoiin vähendab rasupro-duktsiooni, follikulaarset liigsarvestumist rasunää-rme ja karvafolliikuli ühises viimajuhas, vähendab anaeroobse bakteri Propionibacterium acnes’e proliferatsiooni ja sellega kaasnevat põletikku (4). Isotretinoiinravi on eelkõige näidustatud raske ning teistele ravimeetoditele allumatu akne korral, kuid dermatoloogilisi näidustusi on selle preparaadi kasutamiseks teisigi: rosacea, dermatitis perioralis, acne neonatorum’i raske vorm. Isotretinoiin on praegu raske akne valikravimiks. Raske akne ravi süsteemse retinoidiga (isotretinoinum). Emotsionaalse enesetundemuutumine ravi käigusTerje Kukk1, Heli Raudsepp1, Marge Tampere2, Anna Skalkina3, Anu Aluoja1, Ülle Kirsimägi1, Helgi Silm1 – 1SA TÜ Kliinikum, 2Viljandi Haigla, 3Jõgeva Haiglaakne, meeleoluhäired ja isotretinoiinEesti 26 dermatoveneroloogi 12 keskusest korraldasid 2003/2004. a uuringu “Akne, meeleoluhäired ja Roaccutane ®”, milles osales 116 aknega patsienti, keda raviti isotretioniiniga 24 nädala vältel. Akne põhjustab haigetele palju emotsionaalseid ja psühhosotsiaalseid probleeme. Ainus patogeneetiliselt mõjuv ravim on isotretioniin. Eestis on isotretinoiin kättesaadav viimase 5 aasta jooksul. Alates 2002. a suvest on oluliselt paranenud raske akne nüüdisaegse ravi kättesaa-davus seoses isotretinoiini kinnitamisega soodusra-vimite nimekirja. Preparaati kasutavate patsientide hulk Eestis suureneb aastatega. Preparaadi laialdasem kasutamine toob parata-matult esile kõrvaltoimed (5–7). Eduka ravi tagami-seks on oluline võimalike kõrvaltoimete selgitamine patsiendile ja vajalike nõuannete andmine nende ennetamiseks. Alternatiivraviks on raske akne korral tetratsük-liin doosis 1 g/die (vajadusel ka topeltannuses), keskmine ravikuur kestab kuni 6 kuud. Praktikas on pikaaegne ravikuur antibiootikumiga ehmatanud nii patsienti, tema vanemaid kui ka apteekrit, samuti teiste erialade kolleege. Probleemiks võib kujuneda resistentsus P. acnes’e suhtes ja sagedased haiguse ägenemised.Isotretinoiini ravikuuri keskmine kestus on 4–6 kuud päevadoosiga 0,5–1,0 mg/kg, üksikjuhtudel võib suurendada annust kuni 2,0 mg/kg päevas. Päevane annus soovitatakse jaotada 1–2 doosiks ning ravimit tuleb võtta koos toiduga. Ravikuuri jooksul soovitatakse saavutada kumulatiivne doos 120 mg/kg, mis vähendab haiguse kordumise tõenäosust (5). Sõlmelis-väätja akne korral on armide tekke risk suur, kuid mida varem on raske akne ravi alustatud, seda väiksemaks see jääb (8). 66010–30% isotretinoiinravi saanud patsientidest võivad esimese kolme aasta jooksul vajada kor-duvat ravikuuri. Kui tekib vajadus ravikuuri korrata, soovitatakse seda teha mitte varem kui 8 nädalat pärast eelnevat, sest paranemine jätkub nimetatud aja jooksul pärast ravikuuri lõppemist. Ravikuuri eel ja ajal teeb raviarst vereanalüü-sid (hemogramm, maksafunktsiooni ja lipiidide ainevahetuse näitajad), et ennetada ja õigel ajal märgata võimalikke teadaolevaid kõrvaltoimeid (3, 5). Patsiendi vanus ei ole preparaadi kasutamisel piiranguks. Isotretinoiini võib akne raviks kasutada ka patsientidel, kes põevad suhkurtõbe, epilepsiat või on immunosupressantravil. Loomulikult vaja-vad sellised patsiendid jälgimist. Isotretinoiin ei mõjuta steroidhormoonide metabolismi. Seega ei ole isotretinoiini kasutamine koos peroraalsete kontratseptiivsete preparaatidega vastunäidus-tatud, vaid isegi soovitatav. Kuna preparaat on teratogeense toimega, on rasedus isotretinoiini kasutamise absoluutseks vastunäidustuseks. See-tõttu peab kõigil fertiilses eas naispatsientidel kogu ravikuuri ajal ja üks kuu pärast ravi lõppu olema tagatud adekvaatne kontratseptsioon. Hiljem ei ole raseduse vältimine enam vajalik tulenevalt ravimi eliminatsioonist. Teaduslikult ei ole kinnitust leidnud isotretinoiini mõju spermato-geneesile (4, 5). Kahjuks on levinud eksitav teave, et isotretinoiini kasutanud patsiendid ei saa tule-vikus terveid lapsi.Enamik isotretinoiini kõrvaltoimetest sõltuvad annusest ja on ennustatavad. Sagedasemad kirjeldatud kõrvaltoimed on nahakuivus ja heiliit (90%), silma limaskesta kuivus ning lühiaegsed ninaverejooksud limaskesta kuivuse tõttu (13%) (5, 6). Naha ja huulte kuivus on kergesti leevendatav niisutavate ja rasvaste kreemidega. Silmaläätsesid kasutavad patsiendid peavad vajadusel kasu-tama kunstpisaraid. Nihked vereanalüüsides on enamasti mõõdukad ja taaspöörduvad. Viimastel aastatel on kõneaineks olnud isotretinoiini võima-lik seos depressiivsusega, nimetades depressiooni isotretinoiini üheks kõrvaltoimeks (9). Samas on uuringutes tõestatud, et rasket aknet põdeval pat-siendil võib depressiooni ja teisi emotsionaalseid häireid põhjustada haigus ise (1, 10, 11). Ilmse depressiooniga patsiendil soovitatakse esialgu alustada ravi antidepressandiga ja lisada hiljem isotretinoiin. Ehkki isotretinoiin on raske akne ravis end korduvalt tõestanud, kardetakse põhjendamatult ravimi kõrvaltoimeid, mis on enamasti prognoosi-tavad, ravimi doosist sõltuvad, korrigeeritavad ja taaspöörduvad ravi lõpetamisel.Uuringu eesmärk oli hinnata akne, emotsio-naalsete häirete, isotretinoiinravi ja selle kõrvaltoi-mete vahelist seost.Uurimismaterjal ja -meetodidUuringus osales 116 aknega patsienti, keda raviti isotretinoiiniga. Ravi alustati 1. juunist kuni 31. detsembrini 2003. a. Iga patsiendi kohta täideti protokoll, mis sisaldas küsimustikku haiguse kestuse ja eelneva ravi kohta; iga nelja ravinä-dala tagant kuni ravi lõpuni teostati leukotsüütide (WBC), erütrotsüütide (RBC), hemoglobiini (HGB), hematokriti (HKT), trombotsüütide (PLT), bilirubiini (Bil), aspartaadi aminotransferaasi (ASAT), alaniini aminotransferaasi (ALAT), kolesterooli (Chol) ja seerumi kreatiniini analüüse. Kliiniliselt väljendunud kõrvaltoimeid hinnati ravi neljandal nädalal ja ravi lõppedes. Emotsionaalse enesetunde küsimus-tiku (12), mis on patsiendi täidetav enesehinnangu-skaala olulisemate depressiooni ja ärevushäirete sümptomite ning nendega piirnevate probleemide kindlakstegemiseks, täitsid patsiendid enne ravi alustamist ja pärast ravikuuri lõppu. Patsientidest tehti foto enne ja pärast ravi. Uuringus osales 44 nais- ja 72 meespatsienti. Ravi katkestas 5 uuritavat. Patsientide keskmine vanus naistel oli 21 aastat (13–35), kehakaal 58 kg ning raviannus 0,54 mg/kg/die. Meestel olid vastavad näitajad 19 aastat(13–31), 72 kg ja 0,53 mg/kg/die. Ravimi min annus oli 0,15 ja max 1,19 mg/kg/die. Keskmine ravikuuri pikkus oli 18 nädalat (12–32). 661TulemusedAkne lööve oli kestnud alla ühe aasta 2% juhtudest, 1–5aastat 68% ning üle 5 aasta 30% juhtudest (vt jn 1).80 patsienti (72%) teadis akne esinemist lähi-sugulastel. Eelnevalt oli pöördunud abi saamiseks nahahaiguste arsti poole 70,5%; kosmeetiku poole 48,6%; perearsti poole 32,4% ja kooliarsti poole 2,9% uuritutest (vt jn 2). Raviks oli eelnevalt kasutanud paikseid põletiku-vastaseid, keratolüütilisi või antibakteriaalseid ravimeid 104 (89%) patsienti, süsteemset antibak-teriaalset ravi oli saanud 31 (27%) patsienti (6 reti-noidiga, neist 4 eelnevalt ka antibiootikumiga). Eelnevat ravi ei hindas lühiajaliselt tõhusaks 53 pat-sienti. Akne oli psühholoogiliselt häirivaks teguriks enne isotretinoiinravi alustamist 106 (92%) juhul. Laboratoorsete näitajate keskmisi väärtusi ravi alguses hinnati eraldi nii meestel kui ka naistel (vt tabel 1). Analüüside keskmistes muutustes soo-list erinevust ei täheldatud, mistõttu tabelis 1 on muutused esitatud kogu valimi kohta. Statistiliselt olulisi muutusi ei esinenud 24 ravinädala jooksul erütrotsüütide, hemoglobiini, trombotsüütide, kreatiniini, triglütseriidide ja alaniini transferaasi väärtustes. Aspartaadi aminotransferaasi tõus ilmnes küll 12. ravinädalaks (+2,9 ühiku võrra; p = 0,016), kuid ravi lõppedes stabiliseerus ravi-eelsele tasemele. Bilirubiini väärtuses ilmnes vähenemistendents neljandal ravinädalal –1,0 ühiku võrra (p = 0,069), seejärel see stabiliseerus. Leukotsüütide arvu kahanemistendents ilmnes 0102030405060708090<1 a1–5 a5–10 a>10 aPatsientide arvJoonis 1. Akne kestus.70,548,632,4 29,52,901020304050607080nahaarstkosmeetikperearstmuudkooliarst%Joonis 2. Eelnevad pöördumised raviks.Analüüsid Keskmine (SD)ravi algusesKeskmine muutus ravinädalatel p-väärtusMehed Naised 4. n 8. n 12. n 16. n 20. n 24. nn = 72 n = 44 n = 104 n = 99 n = 93 n = 74 n = 27 n = 14RBC 5,0 ( 0,4) 4,3 (0,5) 0,03 0,03 –0,02 –0,03 –0,06 0,08 0,504HGB  144,0 (10,9) 126,5 (9,7) 0,40 –0,50 –0,54 –1,55 –0,63 4,00   0,213HKT 42,5 (3,6) 36,7 (2,7) 0,24 0,12 –0,11 –0,24 –0,82 0,72    0,618WBC 7,0 (1,7) 6,5 (1,4) –0,29 –0,39 –0,371  –0,572  –0,932 –0,971 0,0006PLT 254,3 (65,8) 284,9 (71,2) –3,00 –7,77 –7,81 –6,64 –11,04 –6,07    0,441Bil 10,5 (4,8) 9,2 (2,9) –1,01 –0,21 0,16 –0,12 0,37 0,70    0,081ASAT 21,8 (6,8) 17,6 (6,1) 1,50 1,14  2,901 2,45 1,36 0,60    0,091ALAT 19,3 (9,0) 17,9 (10,7) –0,07 0,02   0,27 –0,27 –1,78 –2,20    0,931Kreatiniin 83,0 (16,2) 76,6 (16,9) –2,30 –2,20  –1,78 –0,84 –2,51 –4,93    0,274Chol 4,0 (0,7) 4,4 (0,9) 0,261 0,271 0,422 0,413 0,31 0,33 0,0007TG 1,1 (0,6) 1,0 (0,4) 0,06 0,07   0,08 0,13 0,22 0,19    0,2661 p <0,05; 2 p <0,01; 3 p <0,001Tabel 1. Analüüside keskmine väärtus ravi alguses ja muutus ravi käigus6628. ravinädalal (–0,4; p = 0,05) ning jätkus ravi lõpuni. Kolesterooliväärtuses ilmnes suurenemine 4. nädalal (+0,26; p = 0,051), muutus püsis kuni 16. ravinädalani ning hiljem stabiliseerus. Kõrvaltoimed. Ravi alguses esines sageda-mini naha kuivust, heiliiti, silmalimaskesta kuivust ning lühiajalist ninaverejooksu (vt jn 3). Patsientide arv Ilmnenud kõrvaltoimed nahakuivuse, heiliidi ja silmalimaskesta kuivuse osas olid mõõdukad või minimaalsed, olles enam väljendunud ravikuuri 0102030405060708090nahakuivusheiliit silmadekuivusnina-verejooksnahalööve peavalu muuV4VLPatsientide arv25,0%12,5%17,9%17,0%15,2%3,8%5,7% 7,6%8,6%6,7%7,4% 7,4%4,2%7,3%8,1%0%5%10%15%20%25%30%Depressioon Üldärevus Sotsiaalärevus Asteenia InsomniaEsinemissagedusAlgusLõppRahvastJoonis 3. Kliiniliste kõrvaltoimete esinemine 4 nädalat pärast ravi (V4) ja ravi lõpus (VL).Joonis 4. Emotsionaalsete häirete esinemine enne ja pärast isotretinoiinravi ning üldpopulatsioonis 15–35aastastel.alguses. Saadud tulemus langeb kokku kirjanduses esitatud isotretinoiinravi ajal tekkivate kõrvaltoimete sagedusega (6).Isotretinoiinravi pidasid tõhusaks kõik ravikuuri lõpetanud patsiendid.Emotsionaalse enesetunde küsimustiku täitis enne ravi 112 patsienti. Enne ravi alustamist esines depressiivsus 25,0%-l; üldärevus 17,9%; sot-siaalärevus 17,0%; asteenia 15,2% ning insomnia 12,5%-l patsientidest. Statistiliselt olulised muutused toimusid ravi lõpuks depressiooni (p <0,0001) ja 663sotsiaalärevuse osas (p <0,05), olles vastavalt 3,8% ja 6,7%-l patsientidest (vt jn 4). Need väär-tused on lähedased Eesti terviseuuringus (13) leitud emotsionaalsete probleemide esinemissagedusele üldpopulatsioonis (15–35 a).Joonisel 5 on esitatud akneravi algul depres-sioonis olnud patsientide seisundi muutused. 28 patsiendist, kes enne ravi kuulusid depressiivsete gruppi, jäi pärast ravi samasse gruppi vaid kaks, ülejäänud olid juba ilma depressioonisümptomiteta. Enne ravi depressioonita isikutest oli enamik sama-suguse emotsionaalse seisundiga ka pärast ravi, vaid kaks nendest liigitusid pärast depressiivsete gruppi. 284101840%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Enne ravi Pärast raviDepressiivsedMittedepressiivsed276225Joonis 5. Depressiivsus patsientidel enne ja pärast ravi grupisiseselt.Foto 1 ja 2. Patsient A enne ja pärast isotretioniinravi. Foto 3 ja 4. Patsient B enne ja pärast isotretinoiinravi.Fotodel 1 ja 2 on esitatud näited patsientidest enne ja pärast ravi. 664Oral isotretinoin is the only therapy that has impact on all causes of acne. It is the most effective antiacne therapy available. Its potential side effects are predictable and can be managed easily and effectively by concomitant use of moisturizing agents.  As the primary mechanism of the action of oral isotretinoin  is suppression of the activity of the sebaceous gland, mucocutaneous side effects such as dry lips, nasal passages and eyes are predicted.  In the literature most authors report cheilitis,  and scaling of the skin in over 90% of patients. Symptoms affecting the conjunctivae and the nasal mucosa are less frequent, occurring in 13% of patients. Drying of the nasal mucous membrane may cause epistaxis. Systemic side effects of oral isotretinoin are less frequent. Pretreatment laboratory Kirjandus1. Kellet SC, Gawkrodger DJ. The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin. Br J Dermatol 1999; 140: 273–82.2. Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris, Lancet 1998.3. Akne ravijuhend. ENSAS; 2001.4. Wiegand UW, Chou RC. Pharmacocinetics of oral isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1998;39:8–12.5. Meigel WN. How safe is oral isotretinoin? Dermatology 1997;195(suppl1):22–8.6. Saurat JH. Side effects of systemic retinoids and their clinical management. J Am Acad Dermatol 1992;27:23–8.7. Pharmaca Estica 20048. Cunliffe WJ, Seukeran DC, Layton AM. Acne scarring-rewiewing the need for early treatment of acne. Dermatol Treatment 2000;11:3–6.9. Scheinman PL, PeckGL, Rubinow DR, DiGiovanna JJ, Abangan DL, Ravin PD. Acute depression from iso-tretinoin. J Am Acad Dermatol 1990;22:1112–4.KokkuvõteRaske akne mõjutab oluliselt patsiendi meeleolu ning võib olla üheks depressiooni põhjuseks. Isotretinoiinravil on positiivne mõju ka aknega pat-siendi psüühikale. Keskmise, 18nädalase ravikuuri jooksul, ilmnesid isotretinoiinravi ajal vere labora-toorsete näitajate osas minimaalsed kõrvalekalded, mis stabiliseerusid ravi jooksul. Sagedasema kõrval-toimena esinesid nahakuivus ja heiliit. TänuavaldusTäname kõiki uuringus osalenud dermatovenerolooge.10. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143:983–91.11. Hughes JE, Barraclough BM, Hamblin LG, White JE. Psychiatric symptoms in dermatology patients. Br J Psychiaty 1983;143:51–4.12. Aluoja A, Shlik J, Vasar V, Luuk K, Leinsalu M. Development and psyhometric  properties of the Emotional State Questionnaire, a self-report questionnaire for depression and anxiety. Nordic Psychiatry 1999;53:443–913. Leinsalu M, Grintšak M, Noorkõiv R, Silver B. Eesti Terviseuuring. Metodoloogiaülevaade. Tallinn: Eksperi-mentaalse ja Kliinilise Meditsiini Instituut; 1998.SummaryTherapy of severe acne with oral isotretinoin. Changes in the  patient’s  emotional state during treatment.testing is necessary to identify potential highrisk patients. Disturbances of lipid metabolism, manifested as hyperlipi-demia and hypercholesterolemia, are seen. As in the case of the other retinoids, reliable contraception is mandatory for women with the childbearing potential. Because of isotretinoin ’s short half-life, contraception needs only to be extended to include one posttreatment month. To investigate the relationships between severe acne, patient’s emotional state and isotretinoin a study was performed in 2003/2004 by Estonian dermatovener-eologists from 12 centres. For this purpose, the data for 116 acne patients(72 men and 42 women) aged 13-35 years treated with isotretinoin, were analysed during 665a mean 18-week treatment course.  The mean age of the men was 19 years, weight 72kg and daily dose 0.53mg/kg. The data for women were 21 years, 58kg and 0.54mg/kg respectively. The duration of acne was up to 1 year in 2%, 1-5 years in 68% and over 5 years in 30%of patients. Of the patients 89% had been treated with local antibiotics or with keratolytic substances and 27% had been treated with oral antibiotics before isotretinoin was started. Nobody reported the previous treatment as very effective.  Changes in  the laboratory tests (WBC, RBC, HKT, HGB, PLT Bilirubin, ASAT, ALAT Cholesterol, Creatinin) were analysed before treatment and at every 4 weeks of treatment. The Emotional State Questionnaire, and a self –report questionnaire for depression and anxiety, was completed before and after treatment.  Depression was noted in 25% and anxiety in 17% of the acne patients; after tretment these figures it decreased to 3.8% and 6.7% respectively. Conclusion: The most common side effects of isotretinoin are moderate cheilitis and dry skin.  During 18-weeks of isotretinoin treatment no changes of clinical importance were noted in laboratory test results. This study shows that successful acne therapy with isotretinoin has a significant positive impact on the emotional state of acne patients reducing depression and anxiety. Terje.Kukk@kliinikum.ee

English

Raske akne ravi süsteemse retinoidiga (isotretinoinum). Emotsionaalse enesetunde muutumine ravi käigus

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/9643/4830

Raske akne ravi süsteemse retinoidiga (isotretinoinum). Emotsionaalse enesetunde muutumine ravi käigus

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu