Cruz Ferreira, R

Ferreira, ML

Galrinho, A

Oliveira, JA

Oliveira, MM

Santos, N

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Recebido para publicação: Agosto de 2009 • Aceite para publicação: Setembro de 2009Received for publication: August 2009 • Accepted for publication: September 2009139IMAGENS EM CARDIOLOGIAProlongamento do intervalo QT e bradicardia induzidos por toma única de azitromicina [10]NINEL SANTOS, MÁRIO OLIVEIRA, ANA GALRINHO, JOSÉ ALBERTO OLIVEIRA, LURDES FERREIRA, RUI FERREIRAServiço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Lisboa, PortugalRev Port Cardiol 2010; 29 (01): 139-142Palavras-chave:  Prolongamento do intervalo QT;  Bradicardia, AzitromicinaQT interval prolongation and extremebradycardia after a single dose ofazithromycinKey wordsQT prolongation; Bradycardia; AzithromycinINTRODUÇÃODoente do sexo masculino, de 41 anos deidade admitido na Unidade de CuidadosIntensivos (UCI) por quadro de tonturas comsensação de “morte eminente”, associado asudorese profusa, bradicardia extrema (< 40bpm) e alterações do ECG. Encontrava-se nosegundo dia do tratamento hospitalar com cefo-taxima, azitromicina e cotrimoxazol por quadrode pneumonia intersticial, adquirida na comu-nidade, no contexto de imunossupressão emdoente seropositivo para HIV. Os registos dossinais vitais na admissão na urgência hospitalarmostravam frequência cardíaca (FC) variandode 75-103 bpm e tensão arterial de 110/70mmHg. Não foi efectuado ECG antes do inícioda terapêutica antibiótica. As figuras mostram a sequência de ECGsrealizados após início do quadro de tonturas esudorese, apresentando o 1º ECG ritmo sinu-sal (RS) a 40 bpm, com intervalos QT de 0,60INTRODUCTIONA41-year-old male patient was transferred tothe intensive care unit (ICU) with a settingof dizziness and sensation of “imminent death”,together with profuse sweating, extreme brady-cardia (<40 bpm) and ECG alterations. Thisoccurred on the second day of hospital treat-ment with cefotaxime, azithromycin and cotri-moxazole for community-acquired interstitialpneumonia in the context of immunosuppres-sion in an HIV-positive patient. Vital signs onadmission to the emergency room showed heartrate of 75-103 bpm and blood pressure of110/70 mmHg. No ECG was performed beforeinitiation of antibiotic therapy.The figures show the series of ECGs per-formed following onset of the setting of dizzi-ness and sweating: the first with sinus rhythm(SR) at 40 bpm, QT interval of 0.60 s and QTcof 0.50 s (Figure 1); the second, after twohours, with SR at 47 bpm, QT of 0.60 s and140Rev Port Cardiol Vol. 29 Janeiro 10 / Janeiro 10s e QTc de 0,50 s (Figura 1); o 2º ECG, rea-lizado com intervalo de duas horas, RS a 47bpm, com intervalos QT de 0,60 s e QTc de0,52 s (Figura 2) e o 3º ECG, da admissão naUCI, RS a 35 bpm, com intervalos QT de 0,64s e QTc de 0,50 s, e alterações marcadas darepolarização secundárias ao prolongamentodo intervalo QT (Figura 3). A avaliação labo-ratorial revelou níveis normais de K+, Mg++ eda função renal. No estudo ecocardiográficonão se identificaram alterações. Foi inter-rompida a terapêutica com azitromicina, man-tendo cefotaxima e cotrimoxazol. O ECG efec-tuado 36h após suspensão da azitromicinaQTc of 0.52 s (Figure 2); and the third, onadmission to the ICU, with SR at 35 bpm, QTof 0.64 s and QTc of 0.50 s, and markedchanges in repolarization secondary to QTinterval prolongation (Figure 3). Laboratorytests revealed normal K+ and Mg++ valuesand normal renal function. No abnormalitieswere detected on echocardiography.Azithromycin was discontinued, cefotaximeand cotrimoxazole being maintained. TheECG performed 36 h after discontinuation ofazithromycin showed SR at 68 bpm, QT inter-val of 0.42 s and QTc of 0.44 s (Figure 4).The effect of macrolides in prolonging QTFigura 1. Padrão electrocardiográfico imediato após início de sintomatologiaFigure 1. ECG pattern immediately after symptom onset.Figura 2. Padrão electrocardiográfico 2 horas após início de sintomasFigure 2. ECG pattern two hours after symptom onset.141Ninel Santos, et al.Rev Port Cardiol 2010; 29: 139-142apresentava RS a 68 bpm, com intervalos QTde 0,42 s e QTc de 0,44 s (Figura 4). O efeito dos macrólidos no aumento dointervalo QT é bem reconhecido(1 - 4). A azitro-micina tem sido considerada um dos fármacosmais seguros deste grupo, dado não interferircom a isoenzima 3A4 do citocromo P450, oque diminui o risco de interacções com outrosfármacos (4). Neste caso, a única toma de 500 mg deazitromicina endovenosa foi associada aoaumento muito marcado do intervalo QT com-binado com bradicardia sinusal. De facto, ape-sar da azitromicina ter uma acção menos mar-interval is well known (1-4). Azithromycin isconsidered one the safest drugs in this group,since it does not interfere with cytochromeP450 isoenzyme 3A4, thus reducing the riskof interactions with other drugs (4).In this case, a single 500 mg intravenousdose of azithromycin was associated withmarked QT interval prolongation, togetherwith sinus bradycardia. Although azithro-mycin has less effect on QT interval prolonga-tion than other macrolides(5), co-administra-tion with cotrimoxazole (6), the possibility ofcongenital long QT syndrome being revealedby azithromycin (7), or increased QT interval asFigura 3. Padrão electrocardiográfico na admissão à UCIFigure 3. ECG pattern on admission to the ICU.Figura 4. Padrão electrocardiográfico 36 horas após suspensão da azitromicinaFigure 4. ECG pattern immediately after symptom onset.cada que outros macrólidos no prolongamentodo intervalo QT(5), a co-administração com cot-rimoxazol(6), a possibilidade da Síndroma de QTLongo Congénito ter sido evidenciada pelaazitromicina(7), ou mesmo o aumento do interva-lo QT como manifestação de possível neuropa-tia autonómica relacionada com a infecçãoHIV(8) podem estar na base deste fenómenoeléctrico. Relativamente à bradiarritmia acen-tuada, tanto quanto é do nosso conhecimento,está descrito um caso na literatura, envolvendouma administração de azitromicina em sobre-dosagem num bebé de 9 meses (9). É sabido dainvestigação experimental que os fármacos queprolongam o intervalo QT podem provocarbradicardia e bloqueio aurículo-ventricular(10).Por outro lado, na Síndroma do QT LongoCongénito do tipo LQT4 tem sido descrita tam-bém a ocorrência de bradicardia sinusalextrema(11). Este caso demonstra que a utiliza-ção de fármacos que induzem alterações derepolarização  justifica monitorização adequadadesde o início do tratamento, com avaliação demarcadores de risco antes do início da terapêu-tica, em particular quando se recorre à combi-nação de vários fármacos com influência nointervalo QT.a possible manifestation of autonomic neu-ropathy related to HIV infection (8) may under-lie this electrical phenomenon. With regard tothe extreme bradyarrhythmia, to our knowl-edge one case has been described in the liter-ature, which involved azithromycin overdosein a 9-month-old baby (9). Experimentalresearch has shown that drugs that induce QTinterval prolongation can cause bradycardiaand atrioventricular block (10). Furthermore,extreme sinus bradycardia has also beenreported in a patient with type 4 long QT syn-drome (11). The case presented demonstratesthat the use of drugs that induce repolariza-tion abnormalities requires close monitoringfrom the outset, including assessment of riskmarkers before the start of therapy, particular-ly when used in combination with other drugsthat affect QT interval.Pedido de separatas:Address for reprints:Ninel SantosServiço de Cardiologia - Hospital de Santa MartaRua de Santa Marta1169-024 LisboaE-mail: ninel@vodafone.pt142Rev Port Cardiol Vol. 29 Janeiro 10 / Janeiro 101. Owens RC, Nolin TD. Antimicrobial-Associated QT IntervalProlongation: Points of Interest. Clinical Infectious Diseases2006; 43:1603-11.2. Simkó J, Csilek A, Karászi J, Lorincz I. Proarrhythmic poten-tial of antimicrobial agents. Infection. 2008 Jun; 36(3):193.3. Owens RC. QT prolongation with antimicrobial agents:understanding the significance. Drugs 2004; 64(10):1091-124.4. Owens RC. Risk Assessment for Antimicrobial Agent-Induced QTc Interval Prolongation and Torsades de Pointes.Pharmacotherapy, March 20015. Ohtani H, Taninaka C, Hanada E, Kotaki H, Sato H, SawadaY, Iga T. Comparative pharmacodynamic analysis of Q-T inter-val prolongation induced by the macrolides clarithromycin,roxithromycin, and azithromycin in rats. Antimicrob AgentsChemother. 2000 Oct; 44(10): 2630-7.6. Vallejo Camazón N, Rodríguez Pardo D, Sánchez Hidalgo A,Tornos Mas MP, Ribera E, Soler Soler J. Ventricular tachycar-dia and long QT associated with clarithromycin administrationBIBLIOGRAFIA / REFERENCESin a patient with HIV infection. Rev Esp Cardiol. 2002 Aug;55(8): 878-81.7. Roden DM, Viswanathan PC. Genetics of acquired long QTsyndrome. J Clin Invest. 2005 Aug; 115(8): 2025-32.8. Villa A, Foresti V, Confalonieri F. Autonomic neuropathyand prolongation of QT interval in human immunodeficiencyvirus infection. Clin Auton Res. 1995 Feb; 5(1): 48-52.9. Tilelli JA, Smith KM, Pettignano R. Life-threatening brad-yarrythmia after massive azithromycin overdose. Pharmacothe-rapy. 2006 Jan; 26(1):147-50.10. Milan DJ, Peterson TA, Ruskin JN, Peterson RT, MacRaeCA. Drugs that induce repolarization abnormalities causebradycardia in zebrafish. Circulation. 2003 Mar 18;107 (10):1355-8.11. Schoonderwoerd BA, van Gelder IC. A patient with long QT,sinus bradycardia, and ventricular ectopy: part II. Europace.2008 Nov; 10(11): 1346-7, 1353-4. Epub 2008 Sep 18.

QT Interval Prolongation and Extreme Bradycardia After a Single Dose of Azithromycin

Repository of the Hospital Center of Central Lisbon

http://repositorio.chlc.min-saude.pt/bitstream/10400.17/326/1/RPC%202010%20139.pdf

QT Interval Prolongation and Extreme Bradycardia After a Single Dose of Azithromycin

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Repository of the Hospital Center of Central Lisbon