Assessment of therapies targeting vasospasm management following aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Abstract

La médecine fondée sur des preuves s’est particulièrement imposée ces dernières décennies tout particulièrement dans les pays anglosaxons. Mais de nombreuses pratiques médicales courantes restent à ce jour non validées. Malgré une limitation croissante de ces pratiques, il existe dans certains domaines une grande liberté de pratique, pour le meilleur et pour le pire. L’exigence de preuve ne devrait-elle pas laisser place à l’exigence d’évaluation ? Ces considérations ont guidé ce travail de recherche sur l’angioplastie du vasospasme, thérapie non validée à ce jour mais réalisée en pratique courante dans de nombreux centres. Notre travail a consisté en premier lieu à faire une revue de la littérature sur le vasospasme, l’ischémie cérébrale retardée et l’angioplastie du vasospasme au décours des hémorragies sous arachnoïdiennes par rupture d’anévrysme. Nous avons participé également à la réalisation d’une méta-analyse sur le traitement de cette pathologie (Boulouis et al. 2016). Cette première étape a mis en évidence des contradictions dans les conclusions sur le lien entre le vasospasme et de l’ischémie cérébrale retardée pouvant être attribuées à des méthodologies biaisées ou utilisant des tests de faible sensibilité. Cette analyse a également permis d’affirmer qu’il n’existait à ce jour aucune preuve de l’efficacité du vasospasme. Nous avons cherché dans un second temps à redéterminer le lien entre l’ischémie cérébrale retardée et le vasospasme en utilisant une méthodologie plus robuste qu’employée jusqu’à présent (Brami et al. 2020 ; Simonato et al. Soumission 2021). Ce travail a permis de conforter l’association entre le vasospasme et l’ischémie cérébrale retardée. En outre, il a permis de mieux déterminer la topographie du vasospasme et de montrer de manière originale que le vasospasme épargne les vaisseaux entre 150 et 900 microns, et prédomine au niveau des segments moyens des artères cérébrales dans près de 40%. Enfin, nous avons cherché à définir quelque technique d’angioplastie était la plus efficace. Nous avons pour cela réalisé une comparaison de cohorte historique montrant une supériorité de la vasodilatation mécanique distale + IV par rapport à la vasodilatation mécanique proximale + IA en stratégie de première intention. Cette évaluation a également permis de souligner des limites importantes du processus de sélection des patients pour la vasodilatation dont bon nombre était traité trop tardivement. Nous avons également réalisé une comparaison inter centre de 2 stratégies opposées de traitement du vasospasme qui n’a pas permis de montrer de supériorité de la vasodilatation mécanique distale + IV par rapport à une attitude conservatrice sans vasodilatation. En conclusion, notre travail permet de définir les prochaines étapes de validation de l’angioplastie de vasospasme en suggérant notamment l’intérêt d’une randomisation explicative comparant la vasodilatation mécanique distale + traitement médical standard vs. traitement médical standard seul.Evidence-based medicine has gained importance in recent decades, particularly in Anglo-Saxon countries. But many common medical practices remain unvalidated to this day. In spite of an increasing limitation of these practices, there are some areas of practice with no recommendation, for better or for worse. Shouldn't the requirement for evidence to be the requirement for evaluation? These considerations guided this research on vasospasm angioplasty, a therapy that is not yet validated but is performed in routine practice in many centers. Our work consisted first of all of a review of the literature on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and vasospasm angioplasty after subarachnoid hemorrhage due to aneurysm rupture. We also participated in the completion of a meta-analysis on the treatment of this condition (Boulouis et al. 2016). This first step highlighted contradictions in the findings on the association between vasospasm and delayed cerebral ischemia that could be attributed to biased methodologies or using tests with low sensitivity. This review also stated that there was no evidence to date for the efficacy of vasospasm. We sought in a second step to determine the link between delayed cerebral ischemia and vasospasm using a more robust methodology than employed to date (Brami et al. 2020; Simonato et al. Submission 2021). This work supported the association between vasospasm and delayed cerebral ischemia. In addition, it has allowed us to better determine the topography of vasospasm and to show in an original way that vasospasm spares vessels between 150 and 900 microns, and predominates at the level of the middle segments of cerebral arteries in almost 40%. Finally, we sought to define which angioplasty technique was the most effective. To this end, we performed a historical cohort comparison showing superiority of distal mechanical vasodilation + intravenous vasodilation (IV) over proximal mechanical vasodilation + intraarterial vasodilation as a first-line strategy. This evaluation also highlighted important limitations of the patient selection process for vasodilation, many of whom were treated too late. We also performed an inter-center comparison of 2 opposing vasospasm treatment strategies that did not show superiority of distal mechanical vasodilation + IV over a conservative attitude without vasodilation. In conclusion, our work helps define the next steps in the validation of vasospasm angioplasty by suggesting, in particular, the interest of an explanatory randomization comparing distal mechanical vasodilation + standard medical treatment vs. standard medical treatment alone