La gestión clínica de pacientes de cirugía ortopédica y traumatología en una unidad de cirugía mayor ambulatoria

La especialidad de COT(Cirugía Ortopédica y Traumatología) es una de las especialidades quirúrgicas que más pacientes aportan en la actualidad a las unidades de CMA(Cirugía Mayor Ambulatoria). La naturaleza especial de los procedimientos ortopédicos y el hecho de que, en general, los pacientes suelan tener buena salud y deseos de una vuelta a la actividad cotidiana rápida, hace que ésta sea una especialidad idónea para una modalidad asistencial en imparable expansión.La hipótesis de trabajo es: La asistencia a los pacientes de la especialidad de COT, intervenidos en la Unidad de CMA del Hospital Clínico de Zaragoza, se realiza con unos niveles de calidad asistencial y seguridad similares a los estándares reconocidos internacionalmente, medidos a través de los indicadores clínicos: suspensión de intervenciones, ingresos no planificados, ingresos diferidos, control del dolor postoperatorio, infección de herida quirúrgica e incidencia de trombosis venosa profunda. El objetivo principal es demostrar que la ambulatorización de pacientes de la especialidad de COT se puede realizar sin efectos adversos sobre los enfermos, manteniendo por tanto su seguridad, siempre que se realice una buena selección de pacientes y procedimientos. Los objetivos específicos son:Estudiar las características de la muestra y su evolución a lo largo del periodo estudiado .Estudiar el índice de complicaciones o eventos adversos.Valorar la idoneidad de la realización de técnicas más complejas de la especialidad de COT en régimen ambulatorio. Estudiar la adecuación de nuestros indicadores de calidad asistencial a los estándares internacionales para la CMA.Se trata de un estudio observacional, analítico, de cohorte, ambispectivo, utilizando como población accesible 5085 pacientes de la especialidad de COT, intervenidos en la unidad multidisciplinar de CMA del Hospital Clínico de Zaragoza y por tanto pertenecientes a su población de influencia, el Sector Sanitario Zaragoza III de la Comunidad Autónoma de Aragón, desde el inicio de su funcionamiento, abril de 1995, hasta el 31 de marzo de 2017 en el que se cerró la fase de reclutamiento. Al ingreso del paciente en la unidad de CMA se abría ficha informática, , que se corresponde con un nuevo registro en la base de datos de la unidad. Esta ficha se iba rellenando por enfermería y cirujanos, así como el paciente iba recorriendo el circuito de la unidad, cerrándose el día 30 del postoperatorio. La base informática se creó con el programa estadístico Stat View para Windows, SAS Institute Inc 1992-1998, SAS Campus Drive, Cary NC 27513, versión 5.0.1. La base de datos incluyó para cada registro un total de 39 variables. La edad media de los pacientes fue de 52,1 años (rango 9-93) con una moda y una mediana de 54 años y una distribución normal..El 59,8% de los pacientes fueron mujeres y el resto, 40,2% varones, siendo la media de edad de las mujeres algo superior a la de los varones, 54 años contra 49,4. Se agrupó a los pacientes en cuatro grupos diagnósticos: Cirugía Artroscópica 1.100 pacientes (21,6%), Fascia y Tendones 1.746 pacientes (34,3%), Patología Ósea 1.623 pacientes (31,9%) y Grupo Míscelánea (Otras Trauma) con 616 pacientes (12,1%).CONCLUSIONES1. La anestesia espinal ha supuesto un cierto retraso a la hora del alta por lo que recurrir a los bloqueos nerviosos o a la anestesia general con dispositivos supraglóticos permitiría una más rápida recuperación y una disminución de los ingresos no deseados.2. Las complicaciones menores más frecuentes han sido: la retención urinaria, asociada a la anestesia raquídea; el mal control del dolor postoperatorio, asociado mayoritariamente a las intervenciones de hallux valgus y artroscopia de hombro que ha generado una cuarta parte de los ingresos no deseados; y la infección de herida quirúrgica, más frecuente en cirugía del pie.3. Los eventos adversos registrados en la serie deberían motivarnos a instaurar medidas preventivas para evitar la retención urinaria, procedimientos de analgesia invasiva para mejorar el control del dolor y protocolos de profilaxis antibiótica según la intervención y el riesgo personal para disminuir las tasas de infección. 4. La movilización precoz que conlleva la CMA y la correcta adherencia a las recomendaciones sobre tromboprofilaxis con heparina de bajo peso han llevado a la nula incidencia de esta complicación entre nuestros pacientes5. Los ingresos no deseados, tanto inmediatos como diferidos, se han relacionado con mayor frecuencia con el empleo de la anestesia general, con las operaciones de mayor duración y con las que se incluyen en los grupos PATOLOGÍA ÓSEA y ARTROSCOPIA, sin que hayamos constatado que la edad avanzada haya tenido influencia significativa, ni tampoco la presencia de comorbilidades.6. Más de la mitad de las intervenciones suspendidas podrían haberse evitado al deberse a causas como la remisión de la patología, la mala selección o preparación de los enfermos o su incomparecencia.7. La introducción de técnicas más complejas en CMA ha sido satisfactoria, consiguiendo preservar la seguridad de los pacientes, aunque deberíamos mejorar el control del DAP al ser éste el responsable de la mayoría de las complicaciones e ingresos no deseados, y así mejorar los índices de sustitución de artroscopias de hombro y ligamentoplastias de rodilla.8. Como hemos podido observar con las intervenciones más complejas introducidas, y debido a los avances en las técnicas endoscópicas y las mejoras en anestesia/analgesia, seleccionar nuevos procedimientos para incluir en CMA va a depender más de la experiencia del equipo quirúrgico, que de la incapacidad funcional y del DAP que dichas intervenciones puedan provocar.9. Los porcentajes mostrados por los 6 indicadores clínicos seleccionados se adecuan a los estándares reconocidos internacionalmente y confirman la hipótesis del trabajo que era demostrar que la ambulatorización de los procedimientos de COT se puede realizar con seguridad para los pacientes. <br /

Integración de aloinjerto óseo triturado en cirugía de revisión acetabular: estudio clínico y radiológico

I. Introducción o motivación de la tesis: Los aloinjertos óseos y los anillos antiprotusivos se han mostrado como aliados en la cirugía de revisión acetabular para mejorar el lecho óseo y los resultados de la cirugía. La premisa es que posible reconstruir los defectos óseos empleando aloinjerto triturado e impactado, con doble objetivo restaurar el stock óseo acetabular y facilitar las revisiones posteriores. Dadas las posibles consecuencias de la integración de los injertos en la supervivencia y resultados de esta cirugía hemos considerado la realización de este estudio siguiendo esa línea de investigación. Objetivos principales de la tesis: Describir las causas del recambio en nuestra serie temporal y sus características, estudiar la integración del injerto óseo en el manejo del déficit del lecho del cotilo en los recambios protésicos de cadera, Valorar la migración y el fallo de los implantes cuando se emplean aloinjertos óseos procedentes de Banco como sustrato en defectos óseos moderados-severos, valorar la relación con la integración de los injertos con el fallo de los implantes, revisar nuestros resultados en la cirugía de recambio del componente acetabular en los que se han empleado dichos injertos. II. Desarrollo teórico: Material y métodos: Se define un estudio analítico retrospectivo sobre 64 pacientes, 67 recambios, 25 hombres y 39 mujeres a las que se ha realizado el recambio de componente acetabular con aloinjerto triturado y anillo antiprotrusivo con un seguimiento medio de 50,04 meses (12-144) mediante exploración radiológica y clínica. Se valoran tipo de defecto óseo, técnicas quirúrgicas, integración del aloinjerto, migración de componentes, supervivencia de implantes, características clínicas de los pacientes y el grado de dependencia. Se realizó estudio con TAC de cortes finos en postoperatorio y a los 6-12 meses a un 10 % de la muestra de forma aleatoria para estudiar su papel como herramienta de valoración de la integración. El estudio estadístico constará de pruebas de estadística descriptiva así como análisis de grupos, el índice de significación general es de p0,05). Todos los pacientes presentaron algún grado de movilización del anillo aunque sólo se consideró aflojamiento en dos de ellos. Los resultados clínicos fueron buenos o excelentes en el 77,21% de los pacientes, todos ellos mejoraron su puntuación en la escala de Postel- Merlè-D'auvignè con respecto al preoperatorio (p<0,05). Los casos en los que no se produjo la integración tuvieron peor resultado funcional (p <0,02) El índice de dependencia pasó de ser severo a moderado. La supervivencia general fue de 95,2% a 5 años y 84,6% a 10 años. III. Conclusiones principales: Los aloinjertos triturados e impactados sufren un proceso de integración progresivo y completo visible radiológicamente. La incidencia de reabsorción y necrosis de este tipo de sustituto óseo es muy baja. La edad, el género, el volumen de injerto o la carga diferida no influyen en el proceso de integración, aunque se observa un alargamiento de la secuencia temporal en defectos mayores, a partir de IIC. El anillo antiprotrusivo permite, aún con limitaciones, restaurar el centro de rotación de la cadera y presenta resultados buenos y excelentes a medio plazo. A pesar de la estabilidad intrínseca del anillo de Burch-Schneider se produce movilidad del mismo. La integración del aloinjerto no es el factor determinante de esta movilidad, que puede verse modificada de forma multifactorial. La supervivencia del anillo de Burch-Schneider es altamente satisfactoria y el tipo de defecto sobre el que se aplica no influye de forma significativa en ella

Valoración y optimización de costes de un programa de ahorro de sangre en cirugía ortopédica

INTRODUCCIÓN La cirugía protésica primaria de cadera (PTC) y rodilla (PTR) es la cirugía mayor electiva más realizada en los Servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica de los países desarrollados. La frecuencia de esta cirugía se está incrementando anualmente por diferentes motivos: el desarrollo tecnológico, la prolongación de la vida de los enfermos con afecciones subyacentes, los buenos resultados obtenidos, seguridad y la expansión gradual de sus indicaciones, se extiende a pacientes jóvenes. Con respecto a la carga de cirugía de revisión, también el aumento es significativo sobretodo en la rodilla. Se ha calculado que la pérdida sanguínea estimada para la artroplastia primaria y de revisión es de 1 a 2 litros, lo que hace necesario la transfusión sanguínea para compensar estas pérdidas. La transfusión de sangre alogénica (TSA) no está exenta de riesgos (transmisión de enfermedades infecciosas, síndrome de estrés respiratorio, inmunodepresión y errores en la administración) y es un recurso limitado. Las alternativas a la transfusión de sangre alogéna (ATSA) son estrategias farmacológica y no farmacológica encaminadas a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes, preservando siempre la seguridad del paciente. En enero de 2011 en el Servicio de Cirugía Ortopédica de HCU de Zaragoza se instauró un Programa de Ahorro de Sangre (PAS) que incluyó criterios transfusionales restrictivos, donación prequirúrgica de sangre autóloga (DPSA), utilización de hierro (oral y/o intravenoso) y EPO en pacientes programados para artroplastia primaria y de revisión de cadera y rodilla. Los objetivos que se han pretendido alcanzar son: Objetivos generales: 1. Mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico de los pacientes sometidos a cirugía ortopédica programada tanto de cadera como de rodilla. 2. Disminuir las complicaciones en relación a la TSA. 3. Disminuir el número de transfusiones con TSA. 4. Estudiar las posibilidades que ofrecen los tratamientos actuales del PAS desde el Servicio de Hematología y Hemoterapia (S. Transfusión). Objetivos específicos: 1. Realizar un PAS en pacientes sometidos a Cirugía Ortopédica. 2. En el programa elaborado incluir pacientes candidatos a prótesis de rodilla y de cadera tanto primaria como de revisión. 3. Comparar con el grupo control de pacientes sometidos a transfusión con TSA: necesidades transfusionales, complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria. 4. Determinar la eficiencia comparada entre grupo de pacientes en PAS con grupo control de pacientes sometidos a transfusión con TSA mediante análisis de minimización de costes. 5. Evaluar la eficiencia del PAS para justificar su permanencia y aplicación del mismo en otras áreas. DESARROLLO TEÓRICO Se ha realizado un estudio prospectivo caso-control. Se han incluido pacientes que pertenecían al área sanitaria del sector III de Zaragoza intervenidos de artroplastia de primaria o de revisión de cadera o de rodilla en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2012 en nuestro Servicio. El grupo caso constituido por pacientes que han cumplimentado el PAS. En grupo control se han incluido los pacientes no han participado en el PAS. Para entrar en ambos grupos se han debido cumplir los criterios de inclusión y exclusión. El PAS ha consistido en la DPSA, prescripción de ferroterapia oral y/o intravenosa y la administración de EPO según parámetros hemáticos prequirúrgicos. Por otro lado, a los pacientes del grupo control se les ha reservado 2 bolsas de sangre alogénica antes de la operación. Se ha transfundido según los criterios de transfusión del hospital. Los datos que se han recogido son: variables prequirúrgicas relacionadas con el paciente no modificables (edad, sexo, comorbilidad..) y modificables (nivel de hemoglobina prequirúrgica, número de bolsas programadas, obtenidas..), variables intraoperatorias (técnica de anestesia, tipo de prótesis, fármaco para reducir el sangrado,..), variables postquirúrgicas (nivel de hemoglobina postquirúrgico, criterio de transfusión, complicaciones postquirúrgicas, estancia hospitalaria, etc..). Se ha diseñado la base de datos en Microsoft Excel 2007 y SPSS versión 15.0. Se ha realizado el análisis de los datos empleando el programa estadístico SPSS 15.0 y programa estadístico R-3.0.2 Además se ha evaluado el coste del PAS-TSA, efectividad del PSA (calculándose la efectividad de la DPSA, ferroterapia ora/IV y EPO), superioridad del programa y eficiencia del PSA (coste-efectividad, coste efectividad incremental). CONCLUSIONES En este estudio sobre la valoración y optimización de costes del Programa de Ahorro de Sangre llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Los pacientes intervenidos de artroplastia primaria de cadera o de rodilla o de revisión de rodilla que han participado en Programa de Ahorro de Sangre han sido menos transfundidos, necesitando menos bolsas de sangre predonada y de sangre alogénica. 2. Este Programa de Ahorro de Sangre ha sido una estrategia eficiente, siendo la Donación Prequirúrgica de Sangre Autóloga la parte menos costo-efectiva que mejoraría si sólo se reservara una bolsa en pacientes mayores de 75 años o con niveles de hemoglobina <14 g/dl. 3. Las mujeres, los pacientes con niveles de hemoglobina prequirúrgica menores de 14 g/dl y los mayores de 75 años han sido los que más se han beneficiado de este programa. Siendo las mujeres de mayor edad las que peor han tolerado la Donación Prequirúrgica de Sangre Autóloga. 4. En los pacientes que se ha alcanzado niveles óptimos de hemoglobina prequirúrgica solamente ha sido necesaria la obtención de una unidad predepósito. 5. La ferroterapia y EPO como tratamientos coadyuvantes en el Programa de Ahorro de Sangre han sido efectivos para alcanzar los niveles de hemoglobina prequirúrgica e incluso se ha considerado aumentar sus dosis en los pacientes que no predonaron sangre. 6. Retrasando el control hemático postquirúrgico a las 24 horas se consigue disminuir la sobretransfusión en los pacientes del programa. 7. Para que el programa sea eficiente el paciente debe incluirse al menos 2 semanas antes en el Programa de Ahorro de Sangre. 8. La coordinación y la participación de todos los Servicios implicados y satisfacción de los pacientes en este programa han sido necesarios para su viabilidad y eficiencia

CARB-ES-19 Multicenter Study of Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli From All Spanish Provinces Reveals Interregional Spread of High-Risk Clones Such as ST307/OXA-48 and ST512/KPC-3

ObjectivesCARB-ES-19 is a comprehensive, multicenter, nationwide study integrating whole-genome sequencing (WGS) in the surveillance of carbapenemase-producing K. pneumoniae (CP-Kpn) and E. coli (CP-Eco) to determine their incidence, geographical distribution, phylogeny, and resistance mechanisms in Spain.MethodsIn total, 71 hospitals, representing all 50 Spanish provinces, collected the first 10 isolates per hospital (February to May 2019); CPE isolates were first identified according to EUCAST (meropenem MIC &gt; 0.12 mg/L with immunochromatography, colorimetric tests, carbapenem inactivation, or carbapenem hydrolysis with MALDI-TOF). Prevalence and incidence were calculated according to population denominators. Antibiotic susceptibility testing was performed using the microdilution method (EUCAST). All 403 isolates collected were sequenced for high-resolution single-nucleotide polymorphism (SNP) typing, core genome multilocus sequence typing (cgMLST), and resistome analysis.ResultsIn total, 377 (93.5%) CP-Kpn and 26 (6.5%) CP-Eco isolates were collected from 62 (87.3%) hospitals in 46 (92%) provinces. CP-Kpn was more prevalent in the blood (5.8%, 50/853) than in the urine (1.4%, 201/14,464). The cumulative incidence for both CP-Kpn and CP-Eco was 0.05 per 100 admitted patients. The main carbapenemase genes identified in CP-Kpn were blaOXA–48 (263/377), blaKPC–3 (62/377), blaVIM–1 (28/377), and blaNDM–1 (12/377). All isolates were susceptible to at least two antibiotics. Interregional dissemination of eight high-risk CP-Kpn clones was detected, mainly ST307/OXA-48 (16.4%), ST11/OXA-48 (16.4%), and ST512-ST258/KPC (13.8%). ST512/KPC and ST15/OXA-48 were the most frequent bacteremia-causative clones. The average number of acquired resistance genes was higher in CP-Kpn (7.9) than in CP-Eco (5.5).ConclusionThis study serves as a first step toward WGS integration in the surveillance of carbapenemase-producing Enterobacterales in Spain. We detected important epidemiological changes, including increased CP-Kpn and CP-Eco prevalence and incidence compared to previous studies, wide interregional dissemination, and increased dissemination of high-risk clones, such as ST307/OXA-48 and ST512/KPC-3