Hartmann procedure in emergency colorectal surgery – a single center experience

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica MoldovaIntroducere. Procedeul Hartmann (PH) este o intervenție frecvent efectuată pentru formațiunile tumorale complicate ale hemicolonului stâng. Rezecția colonului de tip Hartmann este considerată rapidă și sigură, fiind folosită în special, în cazurile de urgență. Scop: Concretizarea indicațiilor PH în intervențiile de urgență pe colonul stâng. Material și metode. Studiu retrospectiv pe 79 pacienți cu cancer colorectal complicat (CCRc) operați în urgență, în cadrul IMU (Chișinău) în perioada 2019-2022. Raportul B:F = 1.1:1, vârsta medie – 70.1±1.34 ani. Indicațiile preoperatorii au fost: ocluzia intestinală acută(OIA) – 62(78.5%) și perforație cu peritonită – 17(21.5%) operate în primele 8 ore de la spitalizare. Localizarea tumorii a fost: sigmoidul – 39(49.4%), descendentul – 16(20.2%), joncțiunea rectosigmoidiană – 24(30.4%) (p<0.01). Rezultate. Majoritatea bolnavilor au fost operați în baza examenului radiologic panoramic al abdomenului și doar 9(11.4%) – prin irigografie de urgență. În toate cazurile s-a aplicat procedeul Hartmann. Au necesitat relaparotomie 5(6.3%) bolnavi pentru necroza stomei. Mortalitatea postoperatorie generală a constituit 29.1% (n = 23), indusă de complicații cardio-pulmonare și infecția COVID-19. Concluzii. PH este o intervenție salvatoare și o bună opțiune pentru pacienții cu formațiuni maligne complicate ale colonului stâng. Indicațiile acestei proceduri se limitează la cazurile de urgență, când aplicarea anastomozei primare este riscantă. PH este încă unul fezabil din punct de vedere tehnic și cu rezultate rezonabile.Background. Hartmann’s procedure (HP) is a commonly performed operation for complicated left colon malignancy. Colonic resection according to the procedure by Hartmann is considered a fast and safe surgical intervention, which has been used for years, in particular, in emergencies. Objective of the study. To define indication of HP under emergency interventions on the left colon. Materials and Methods. Retrospective study of 79 patients with complicated colorectal cancer (CCRC) operated in emergency at Institute of Emergency Medicine (Chișinău), during 20192022. Ratio M:F = 1.1:1, mean age – 70.1±1.34 years. The indications were intestinal obstruction (IO) – 62 (78.5%) and perforation with peritonitis – 17 (21.5%) operated in the first 8 hours. Localization – sigmoid colon – 39 (49.4%), descending colon – 16 (20.2%), rectosigmoid junction – 24 (30.4%) (p<0.01). Results. Most of the patients were operated on the basis of the panoramic radiological examination of the abdomen and only 9 (11.4%) – by emergency irrigography. Were performed in all cases Hartmann procedure. In 5 (6.3%) cases the colostomy was complicated with necrosis. The post-operative mortality rate was 29.1% (n = 23), induced by cardio-respiratory diseases and COVID-19 infection. Conclusion. HP can be a life-saving procedure and suitable option in patients with left sided colonic emergencies. The indications to this procedure are limited to emergency when immediate anastomosis is not possible. Today HP are technically feasible with reasonable outcomes

Diverticulul duodenal asimptomatic depistat ocazional: caz clinic

Nicolae Anestiadi Department of Surgery no. 1, Hepato-Pancreato-Biliary Surgery Laboratory, Nicolae Testemitanu SUMPhBackground. Diverticula of the duodenum(DD) are fairly common anatomical entities, estimated incidence 22%, however most DD are asymptomatic and rarely become serious clinical problems. In majority of cases DD are discovered incidentally during medical examination for other pathology. Objective of the study. To present the peculiarities of therapeutic management of a duodenal diverticulum combined with hiatal hernia, the case being surgically resolved with diverticulectomy, cruroraphy and Nissen fundoplication. Material and Methods. P. S., w/60 years, was hospitalized with medical history of precordial chest pain and epigastric discomfort. She received symptomatic treatment at cardiologist without any positive outcomes. Anamnesis vitae: chronic pancreatitis, chronic acalculous cholecystitis, inguinal herniotomy operation. Results. At hospitalization laboratory tests, ECG, echocardiography–normal values; X-ray of the large intestine–dolicocholon, divericulosis. Barium swallow X ray revealed a hiatal hernia gr. II-III with supradiaphragmatic prolapse of the gastric cardia and partially of the fornix and a duodenal diverticulum in D4 (2.1x3.2cm). When acute cardiac pathology was excluded, the patient was prepared for surgery: posterior cruroraphy and Nissen fundoplication, identification and mobilization of the diverticulum, mechanical suture at its base with peritonization of the suture line. Favourable course of the postoperative period with no complications was registered. Conclusion. Even DD become symptomatic only in case of complications development (hemorrhage, perforation) and frequently are discovered incidentally during imaging exploration for another medical condition, simultaneous prophylactic diverticulectomy is recommended.Introducere. Diverticulele duodenale (DD) sunt structuri anatomice frecvent descrise în literatură, cu incidența la 22%, însă deseori sunt asimptomatice și rareori devin adevărate provocări clinice. În majoritatea cazurilor sunt descoperite accidental în cadrul examinărilor pentru altă patologie. Scopul lucrării. Prezentarea particularităților de rezolvare a unui diverticul duodenal combinat cu hernie hiatală, cazul fiind gestionat chirurgical cu o diverticulectomie, crurorafie și operație Nissen. Material și Metode. P. S., f/60 ani, se internează cu anamneză de dureri precordiale și epigastrale surde. A fost tratată simptomatic la cardiolog, fără ameliorare. Antecedente: pancreatită cronică, colecistita cronică alitiazică, herniotomie inghinală. Rezultate. La spitalizare datele de laborator, ECG, ecocardiografie– normale; la irigoscopia–dolicocolon, diverticuloză. Pasajul baritat a relevat hernia hiatală axială gr. IIIII cu prolabarea supradiafragmatic a cardiei și parțial fornixului gastric și diverticul duodenal la nivelul D4 (2.1x3.2cm). După excluderea patologiei cardiace acute a fost preluată pentru intervenție chirurgicală: crurorafie posterioară și fundoplicație Nissen, identificarea și mobilizarea divericulului, sutura mecanică la baza acestuia, cu peritonizarea liniei de sutură. Perioada postoperatorie favorabilă. Concluzii. Chiar dacă DD devin simptomatice doar la apariția complicațiilor (hemoragie, perforație) și mai frecvent sunt descoperite cu ocazia explorării imagistice efectuate pentru o altă afecțiune, diverticulectomia profilactică simultană este recomandată

Angioembolization in solving blunt splenic injuries. Literature review.

Catedra de Chirurgie nr. 1 “Nicolae Anestiadi”, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”Splina este cel de-al doilea organ cel mai frecvent lezat în urma traumatismelor abdominale închise. În ultimele două decenii, prin abordarea nonoperatorie în managementul curativ al acestor leziuni, s-a înregistrat o creștere a numărului de prezervări ale acestui organ. Embolizarea arterei splenice ca nouă achiziție în prezervarea splinei după traumatism abdominal închis a determinat creșterea ratei de succes a tratamentului nonoperator (TNO) până la 9799%. În acest articol sunt prezentate rolul și importanța noilor abordări tactice și tehnice în rezolvarea leziunilor lienale (LL) închise, indicațiile, considerațiile tehnice, eficacitatea și rata de complicații dezvoltate după embolizarea arterei splenice.The spleen is the second most commonly injured organ, caused by blunt abdominal trauma. Thanks to the nonoperative curative management approach of these injuries, an increase in number of preservations of this organ has been registered. As a new acquisition in spleen preservation, after blunt abdominal trauma, splenic artery embolization has increased the success rate of nonoperative management (NOM) up to 97-99%. This article presents the role and importance of new tactical and technical approaches in solving blunt splenic injuries, indications, technical considerations, effectiveness and the rate of complications developed after splenic artery embolization

Częściowe usunięcie przytarczyc versus całkowite usunięcie przytarczyc z autoprzeszczepem we wtórnej nadczynności przytarczyc — jednoośrodkowe, prospektywne badanie w grupie 43 pacjentów

  Introduction: The need for parathyroidectomy remains high in the group of patients on long-term dialysis with medically refractory secondary hyperparathyroidism (sHPT). We aim to compare the results after subtotal parathyroidectomies (sPtx) and total parathyroidectomies with autotransplant (tPtx + AT) performed for sHPT at a single referral centre. Material and methods: This prospective study comparatively analysed sPtx and tPtx + AT performed in our department between February 2010 and December 2014. We followed-up both surgical techniques, with respect to the main clinical symptoms, laboratory data, mortality, and recurrent disease. Results: Forty-three patients on whom we performed 26 sPtx and 19 tPtx + AT were entered in the study. There were no statistically significant differences between groups as far as demographic and preoperative clinical data are concerned. We did not encounter postoperative mortality in either of the groups. The follow-up period was significantly longer for the sPtx group (p = 0.04). The immediate postoperative serum calcium levels were significantly lower in the tPtx + AT group (p = 0.009). Definitive hypoparathyroidism was encountered in two patients in the sPtx group (8.3%) and in one from the tPtx + AT group (5.26%). Four patients from the sPtx group (16.6%) and three from the tPtx + AT group (15.78%) died during the follow-up due to causes unrelated to parathyroidectomy. Overall we had two recurrences in the sPtx group and none in the tPtx + AT group (p = 0.57). Conclusions: In our opinion both techniques have comparable results concerning the clinical and laboratory outcomes and rates of postoperative hypoparathyroidism, at least in short- and medium-term follow-up. (Endokrynol Pol 2016; 67 (2): 202–209)    Wstęp: Potrzeba wykonywania zabiegu usunięcia przytarczyc pozostaje na wysokim poziomie wśród grupy pacjentów poddawanych długoterminowej dializie cierpiących na wtórną nadczynność przytarczyc (sHPT) oporną na leczenie. W niniejszym badaniu, autorzy porównują wyniki po częściowym usunięciu przytarczyc (sPtx) oraz całkowitym ich usunięciu z autoprzeszczepem (tPtx + AT) wykonanym dla sHPT w jednym ośrodku referencyjnym. Materiał i metody: Niniejsze prospektywne badanie dokonuje analizy porównawczej sPtx oraz tPtx + AT, wykonanych w miejscu pracy autorów w okresie od lutego 2010 do grudnia 2014 roku. Autorzy porównali obie techniki operacyjne w związku z głównymi objawami klinicznymi, badaniami laboratoryjnymi, śmiertelnością oraz nawrotowością choroby. Wyniki: W badaniu wzięło udział 43 pacjentów: 26 poddano sPtx, a 19 tPtx + AT. Pomiędzy grupami nie było znaczących różnic statystycznych, jeśli chodzi o dane demograficzne i przedoperacyjne dane kliniczne. Nie stwierdzono śmiertelności pooperacyjnej w żadnej z grup. Okres obserwacji trwał zdecydowanie dłużej w grupie sPtx (p = 0,04). Stężenie wapnia w osoczu mierzone zaraz po operacji było znacznie niższe w grupie tPtx + AT (p = 0,009). Całkowita niedoczynność przytarczyc zidentyfikowano u dwóch pacjentów w grupie sPtx (8,3%) oraz jednego z drugiej grupy (5,26%). Czterech pacjentów z grupy sPtx (16,6%) i trzech z grupy tPtx + AT (15,78%) zmarło podczas okresu obserwacji z powodów niezwiązanych z usunięciem przytarczyc. Ogółem zidentyfikowano dwa nawroty choroby w grupie sPtx i żadnego z drugiej grupie (p = 0,57). Wnioski: W opinii autorów, obie techniki dają porównywalne wyniki, biorąc pod uwagę wyniki laboratoryjne oraz kliniczne, a także wskaźniki pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, przynajmniej w krótko- i średnioterminowym okresie obserwacji. (Endokrynol Pol 2016; 67 (2): 202–209)

A Site Evaluation Campaign for a Ground Based Atmospheric Cherenkov Telescope in Romania

Around the world, several scientific projects share the interest of a global network of small Cherenkov telescopes for monitoring observations of the brightest blazars - the DWARF network. A small, ground based, imaging atmospheric Cherenkov telescope of last generation is intended to be installed and operated in Romania as a component of the DWARF network. To prepare the construction of the observatory, two support projects have been initiated. Within the framework of these projects, we have assessed a number of possible sites where to settle the observatory. In this paper we submit a brief report on the general characteristics of the best four sites selected after the local infrastructure, the nearby facilities and the social impact criteria have been applied.Comment: 6 pages, 5 Postscript figure

Atitudine chirurgicală în plăgile toracice cu leziune cardiacă – bilanț al 41 de cazuri

Background. Cardiac injuries (CIs) are an important case of mortality, survival rates ranging from 19% to 74% in specialized institutions. Objective of the study. Evaluation of treatment results in patients with heart wounds. Material and Methods. Retrospective study, 2005-2020, EMI, 41 trauma patients, M:W/19,5:1, mean age 45,8±8,9years. Gunshot wounds –7(17,1%) cases, stab wounds –34(82,9%). Investigations performed: EKG – 22(53,7%), chest x-Ray –22(53,7%), FAST –2(2,9%), pleurotomy – 18(43,9%), pericardiocentesis –2(4,9%), thoracoscopy –1(4,6%). Results. At admission, 36(87,8%) patients were hemodynamically unstable, among them 19(52,8%) were immediately transferred to the OR. Mean interval between hospitalization and intervention –26,6±6,3min. Surgical access: left anterolateral thoracotomy(ALT) –26(63,4%), right ALT –13(31,7%), left posterolateral thoracotomy – 2(4,9%). Operative findings: nonpenetrating injuries –5(12,2%): pericardium-3, myocardium-2; penetrating injuries –36(87,8%): RV-16, LV-11, RA-6, LA-1, RAA-1, and SVC-1. Associated thoracic injuries –29(70,7%): lung parenchyma –25(86,2%), internal mammary artery –3(10,3%), intercostal artery –1(3,5%). Length of stay –13,2±4days, including ICU –2,9±1,2. Lethality – 7(17,1%). Conclusion. Cardiac suture performed in time and severity of cardiac injury determined the survival rate of 82,9%. Lethality increases directly proportional to the gravity of heart lesion, volume of blood loss and lesion in right vs left heart compartments (p<0,05). Introducere. Leziunile cardiace (LC) reprezintă o cauză importantă de deces, cu rată de supraviețuire de la 19% la 74% în instituțiile specializate. Scopul lucrării. Evaluarea rezultatelor tratamentului la traumatizații cu plăgi ale cordului. Material și Metode. Studiu retrospectiv, 2005-2020, IMSP IMU, 41 traumatizați, B:F/19,5:1, vârsta medie 45,8±8,9ani. Plăgi împușcate –7(17,1%) cazuri, prin armă albă – 34(82,9%). Investigații efectuate preoperator: ECG –22(53,7%), Rx toracic –22(53,7%), FAST – 2(4,9%), pleurotomie –18(43,9%), puncție pericardică –2(4,9%), toracoscopie – 1(2,4%). Rezultate. Hemodinamic instabili la spitalizare –36(87,8%) pacienți, dintre care 19(52,8%) transferați imediat în sala de operație. „Spitalizare-intervenție” 26,6±6,3min. Abordul: toracotomie AL stângă –26(63,4%), A-L dreaptă –13(31,7%), P-L stângă –2(4,9%). S-au constatat leziuni: nepenetrante –5(12,2%): pericard-3, miocard-2; penetrante –36(87,8%): VD-16, VS-11, AD-6, AS-1, auricula dreaptă-1, VCS-1. Leziuni asociate intratoracice –29(70,7%): parenchim pulmonar – 25(86,2%), a.mamară internă –3(10,3%), a.intercostală –1(3,5%). Durata spitalizării 13,2±4 zile, inclusiv ATI –2,9±1,2. Letalitatea –7(17,1%). Concluzii. Cardiorafia aplicată în timp reușit și gradul severității leziunilor cardiace au determinat rata de supraviețuire de 82,9%. Letalitatea crește proporțional cu severitatea leziunii, magnitudinea pierderii sangvine și lezarea compartimentelor drepte vs stângi (p<0,05)

Pluteus aurantiorugosus (Trog) Sacc. and Coprinus patouillardii Quél. – new records of macrofungi for Romania

The paper gives a new contribution to the knowledge of macrofungi from Romania. Pluteus aurantiorugosus (Trog) Sacc. is considered a rare macrofungus throughout Europe and this is the first report of this species in Romania. Coprinus patouillardii Quél. is a coprinoid species which is rarely mentioned, probably due to its small size, being usually overlooked. The species was uncovered and identified during a larger research regarding the diversity and distribution of macrofungi in the areas near Bucharest, Romania

Embolia pulmonară cu ciment acrilic după vertebroplastie. Caz clinic şi revista literaturii.

Vertebroplastia este o procedură cu o rata redusă de complicații, deseori fără simptomatică clinică. Fără îndoială, extravazarea PMMA reprezintă cea mai mare dintre complicațiile simptomatice care rezultă după vertebropalstie. Până în prezent, numeroase studii au demonstrat benefi ciile medicale a vertebroplastiei în ameliorarea durerii în diferite patologii. Inițial procedura a fost concepută pentru a trata durerile cauzate de hemangioame vertebrale. Astăzi, există numeroase indicații pentru vertebroplastie de exemplu în: osteoporoză, fracturi vertebrale, precum și fracturi vertebrale cauzate de tumori și fracturi tasate. În ciuda, sau poate din cauza, utilizării largi a acestei tehnici chirurgicale, frecvența complicațiilor sunt în creștere. Aceste complicații sunt foarte complexe și variază de la fracturi repetate, fracturi a corpilor vertebrali adiacenți, persistența durerii până la extravazarea de ciment

Diverticul duodenal asimptomatic depistat ocazional: caz clinic

Catedra de chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul de chirurgie hepato-pancreato-biliarăIntroducere. Diverticulele duodenale (DD) sunt structuri anatomice frecvent descrise în literatură, cu incidența la 22%, însă deseori sunt asimptomatice și rareori devin adevărate provocări clinice. În majoritatea cazurilor sunt descoperite accidental în cadrul examinărilor pentru altă patologie.Scopul studiului. De a prezenta particularitățile de rezolvare a unui DD combinat cu hernie hiatală, cazul fiind gestionat chirurgical prin diverticulectomie, crurorafie și operație Nissen. Material și metode. P. S., f/60 ani, se internează cu istoric de dureri precordiale și epigastrale surde. A fost tratată simptomatic la cardiolog, fără ameliorare. Antecedente: pancreatită cronică, colecistita cronică alitiazică, herniotomie inghinală. Rezultate. La spitalizare datele de laborator, ECG, ecocardiografie – normale. Concluzii. Chiar dacă DD devin simptomatici doar la apariția complicațiilor (hemoragie, perforație) și mai frecvent sunt descoperiți la explorările imagistice efectuate pentru o altă afecțiune, diverticulectomia profilactică simultană este recomandat

Management of the brain-dead extended donor: the experience of Republic of Moldova

Catedra de anesteziologie și reanimatologie nr. 2, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova, Disciplina sinteze clinice, Departamentul de medicină internă, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova, Secţia de terapie intensivă, Spitalul Clinic Municipal ,,Sfânta Treime”, Chișinău, Republica MoldovaRezumat Introducere. Din cauza deficitului acut de organe transplantabile, în ultimul timp este acceptat transplantul de organe în baza criteriilor extinse; termenul utilizat pentru donatorii respectivi este cel de „donator marginal” (l. engl. extended donor). Material și metode. În perioada anilor 2014-2016, în Secţia de terapie intensivă a Spitalului Clinic Municipal ,,Sfânta Treime” au fost menţinuţi 49 de donatori în moarte cerebrală, 48 dintre ei fiind donatori marginali. Studiul, de tip descriptiv, s-a efectuat retrospectiv, pe baza datelor sistemului informaţional SIA Transplant și ale dosarelor donatorilor de organe. Rezultate. Vârsta medie a celor 48 de donatori marginali menţinuţi a fost de 62,3±11,3 ani. Examenul primar al donatorului s-a efectuat în baza fișei medicale, a anamnezei medicale și sociale. Totodată, au fost evaluaţi parametrii clinici și paraclinici ai donatorului – presiunea arterială (PA), presiunea venoasă centrală (PVC), hemoglobina (Hb), echilibrul acido-bazic (EAB), analiza biochimică a sângelui. De asemenea, a fost examinat sângele donatorului la o serie de infecţii (hepatitele virale B și C, citomegalovirus, toxoplasmoză, HIV) prin metoda de depistare imunologică a anticorpilor cu ajutorul testelor expres în laboratorul ,,Synevo”. Până la constatarea morţii cerebrale, toţi pacienţii au beneficiat de tratament non-chirgical, conform consultului neurologului și neurochirurgului. Durata tratamentului până la declararea morţii cerebrale a constituit mai puţin de 48 de ore în 51,0% (26/48) din cazuri, până la 3 zile – în 37,3% (19/48) din cazuri, mai mult de 4 zile – în 11,8% (6/48) din cazuri. Principalele comorbidităţi ale donatorilor au fost: hipertensiunea arterială gradul III, risc adiţional înalt (89,6%), cardiopatia ischemică (43,6%), fibrilaţia atrială permanentă (27,1%), diabetul zaharat tip 2 insulinodependent (4,2%) dintre cazuri. Complicaţiile survenite la menţinerea donatorului în moarte cerebrală au fost: hipotensiune arterială (89,6%), hipokaliemie (50,0%), acidoză metabolică (31,3%), aritmii (27,1%), diabet insipid (27,1%), asistolie (2,1%). O durată a menţinerii donatorului în moarte cerebrală mai puţin de 24 de ore s-a înregistrat în 29,2% de cazuri, până la 12 ore – în 11 (22,9%) cazuri, mai mult de 24 de ore – în 23 (47,9%) de cazuri. Concluzii. Donatorii marginali, corect menţinuţi, reprezintă un suport considerabil în tacticile medicale de prelungire a vieţii pacienţilor cu insuficienţă de organ. De aici reiese necesitatea monitorizării ţintite a donatorilor marginali aflaţi în moarte cerebrală, cu corecţia imediată a instabilităţii hemodinamice și dereglărilor metabolice.Abstract Introduction. Due to an acute deficit of transplantable organs, new extended criteria are accepted now for organ donation, and this kind of donors are defined as marginal (extended) donors. Material and methods. Between the years 2014-2016, in Intensive Care Unit of Clinical Municipal Hospital “Sfanta Treime” 49 brain-dead donors were maintained, 48 of them were marginal donors. The descriptive retrospective study was performed on the basis of SIA Transplant Information System data and organ donors` files. Results. According to the data obtained, the mean age of those 48 marginal donors mantained was 62.3±11.3 years. The primary donor’s examination was based on the medical record, the medical and social history. Clinical and paraclinical parameters of the donor: blood pressure (BP) and central venous pressure (CVP), hemoglobin (Hb), acid-base balance (ABB), biochemical analysis of blood were also evaluated. Simultaneously, the donor’s blood was examined for infections (viral hepatitis B, viral hepatitis C, cytomegalovirus, toxoplasmosis, HIV) by immunological antibody detection using express assays in the “Synevo” laboratory. All patients were subjected to the non-surgical treatment method after consulting the neurologist and neurosurgeon. The duration of treatment until the brain death was less than 48 hours in 51% (26/48) of cases, up to 3 days in 37.3% (19/48) of cases, more than 4 days – in 8% (6/48) of cases. The main comorbidities diagnosed in donors were: 3rd degree arterial hypretension (89.6%), ischaemic heart disease (43.6%), permanent atrial fibrillation (27.1%), type 2 insulin-requiring diabetes mellitus (4.2%). According to the obtained data, the complications appeared during donor’ maintenance in brain death were: hypotension (89.6%), hypokalemia (50.0%), metabolic acidosis (31.3%), arrhythmias (27.1%), insipid diabetes (27.1%) and asystole (2.1%). The duration of donor maintenance in brain death less than 24 hours was recorded in 29.2% of cases, up to 12 hours – 11 (22.9%) cases, more than 24 hours – in 23 (47.9%) cases. Conclusions. Properly maintained marginal brain-dead donors represent a considerable support in medical tactics to extend the life of patients with organ failure. Hence the need for targeted monitoring of marginal donors in brain death with immediate correction of hemodynamic instability and metabolic disturbances