The advantages of the laparoscopic approach in operative management of the destructive acute appendicitis

Catedra de chirurgie nr. 5, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Spitalul Clinic Militar Central, Chişinău, Republica Moldova, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: În ultimul deceniu apendicectomia laparoscopică a devenit standardul de aur în terapia apendicitei acute (AA). Lucrarea relevă rezultatele apendicectomiilor laparoscopice (AL) în AA pe un lot de 118 de pacienți în perioada anilor 2011-2019 Material și metode: În perioada ianuarie 2011-2019 au fost efectuate 118 de AL. Repartiția după sex a evidențiat o predominarea patologiei la femei în coraport B/F – 1:1.7. Vîrsta pacienților a variat de la 18 pînă la 60 de ani, constituind în medie 32,3±11,5 ani. Intraoperator a fost constatat: AA flegmonoasă (n=87), AA gangrenoasă (n=12), și AA perforată cu abces localizat (n=9), perforația apendicelui cu peritonită generalizată (n=6) și infiltrat apendicular (n=4). Tehnica operatorie AL include: poziționarea trocarelor cu instalarea capnoperitoneului, explorarea cavității peritoneale, secționarea mezoapendicelui, ligatura, secționarea apendicelui, și înlăturarea lui. La 45 pacienți prelucrarea bontului a fost efectuată prin metoda ligaturală, iar la 73 a fost realizată tehnica Semm. Rezultate: Durata medie a intervenției a constituit 47,2±18,1 min. (interval 35-78). Algometria postoperatorie a relevat prezența sindromului algic redus. Mediana perioadei de spitalizare a constituit 3 zile cu reîntoarcerea în cîmpul muncii pînă la 10 zile. Rata comună a infecților plăgilor chirurgicale în cadrul grupului AL a fost de 3,38%. Concluzii: Avantajele AL față de cea clasică sunt: diagnosticul cert în cazurile echivoce; intervenție optimă în apendicele ectopic; dializa peritoneală ”la cerere”; incidența redusă a complicațiilor în plăgile postoperatorii, perioada de recuperare mai rapidă și beneficiul cosmetic.Background: Over the last 10 years the use of videoendoscopic approach has been revolutionary expanded into surgical practice. Mounting evidence supports the use of laparoscopic techniques for the diagnosis and treatment of the destructive forms of appendicitis (DA). This paper reveals the results of laparoscopic appendectomies (LA) in DA on a group of 118 patients over the period of 8 years (2011-2019). Methods and materials: From 2011 until 2019 118 LA were performed. The gender distribution revealed a predominance of the pathology in women with a ratio M / F-1: 1.7. The age of patients varied from 18 to 60 years, averaging 32.3±11.5 years. Intraoperative were found: phlegmonous appendicitis (n = 87), gangrenous appendicitis (n = 12), perforated appendicitis with localized abscess (n = 9), perforated appendicitis with generalized peritonitis (n = 6) and appendiceal mass (n= 4). The LA operative technique includes trocars application and CO2 - peritoneum achievement, transabdominal exploration, skeletization of the appendix, ligatures, appendix base ligation with a pre-knotted Roeder-loop, and appendix removal. The appendix stump was inverted in the cecum according to Semm in 73 patients; the ligature technique was applied in 45 patients. Results: The mean operating time was 47.2±18.1 min (range 35-78). The postoperative algometry revealed a decreased presence of postoperative pain syndrome. The mean length of hospital stay was 3 days. Patients returned to work in less than 10 days. Pooled mean surgical wound infection (SWI) rate within the LA group was 3.38%. Conclusions: The LA provides obvious advantages including: definitive diagnosis in equivocal cases; optimal intervention in ectopic appendix; adequate peritoneal lavage “on demand” following removal of the appendix; reduced SWI rate, rapid recovery and cosmetic benefits

Laparoscopic transabdominal pre-peritoneal approach (TAPP) in groin hernia repair: 10 year experience

Catedra de chirurgie nr. 5, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Spitalul Clinic Militar Central, Chişinău, Republica Moldova, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Abordul laparoscopic în cura herniilor inghinale devine intervenție de elecție pe plan mondial. Rămâne actuală problema standardizării tehnicii chirurgicale şi optimizarii rezultatelor acestui procedeu. Material şi metode: În perioada anilor 2008-2018 în Clinică a fost efectuată cura laparoscopică a herniei inghinale la 415 pacienţi (37 bilateral). Repartiţia herniilor conform clasificării L. M. Nyhus: tip II (n=245), tip IIIa (n=109), tip IIIb (n=30), tip IIIc (n=13), typ IV (n=18). A fost utilizată tehnică transabdominală preperitoneală (TAPP). Rezultate: Durata intervenţiei a constituit in medie 40.8±20.07 minute, fiind mai lungă pentru hernii recidivante 80±40.9 min (60-180) şi bilaterale 75.7±20.5 min (65-140). Mediana spitalizării 3 zile, reîntoarcerea în cîmpul muncii – sub 10 zile. Incidentele intraoperatorii au fost corectate laparoscopic. Conversia efectuată la doi pacienti. Nu au fost constatate cazuri de infecţie în plaga postoperatorie. Aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical la distanţă a fost realizată la 337 pacienţi. Pentru evaluarea durerii la pacienţii cu diagnosticul hernie inghinală a fost utilizată scala de evaluare numerică NRS-10. În perioada postoperatorie au prevalat pacienţi cu sindrom algic redus (NRS 1-3). Algoparestezia postoperatorie persistentă a fost diagnosticată la 6 pacienţi. Recidiva herniei a fost înregistrată la 3 pacienţi, în ambele cazuri recidiva a fost corectată laparoscopic. Concluzii: Experienţa noastră confirmă posibilitatea utilizării procedeului TAPP la diferite tipuri de hernie inghinală. Acumularea experienţei permite de a lărgi indicaţiile pentru abordul laparoscopic la pacienţii cu hernii bilaterale, glisante şi recurente. Avantajele hernioplastiei laparoscopice sunt: micşorarea sindromului algic postoperator, reintegrarea socioprofesională rapidă şi numărul redus de complicaţii parietale.Background: the transabdominal pre-peritoneal procedure (TAPP) represents one of the most popular techniques used for inguinal hernia repair. The analysis of the reported cases helps to standardize the relatively new laparoscopic technique and to improve the overall results. Methods and materials: The group of 415 patients underwent laparoscopic hernia repair (37 bilateral) for the period 2008-2018. According to L. M. Nyhus classification, the groin hernias were classified as type II (n=245), type IIIa (n=109), type IIIb (n=30), type IIIc (n=13), type IV (n=18). The TAPP procedure was utilized. Results: The mean operating time was 40.8±20.07 minutes, being statistically longer for recurrent hernias 80±40,9 min (range 60- 180) and bilateral hernias 75,7±20,5 min (range 65-140). The average length of hospital stay was 3 days. Patients returned to work in an average of 10 days. The postoperative morbidity rate was 2.2%. The majority of intraoperative incidents (intraoperative hemorrhage n=5) were solved laparoscopically without sequelae. Two cases were converted to Lichtenstein repair. Patients were evaluated at a median follow up of 24 month (range 12-36 month). A total of 337 patients were assesssed for long-term outcomes. Pain was assessed with Numerical Rating Scale (NRS-10). The vast majority of post-operative patients had minor pain manifestation of pain (NRS 1-3). We observed 6 cases of persistent inguinal pain. The hernia recurrence was developed in 3 patients and has been corrected via laparoscopic approach. Conclusions: While laparoscopic hernia repair requires a lengthy learning curve, it represents safe and valid alternative to open hernia repairs and can be effectively used for bilateral, recurrent and sliding hernias. The advantages of laparoscopic repair include less postoperative pain, faster return to normal activities and low wound infection rate

Male 46, XX, clinical case report

USMF Nicolae Testemiţanu, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, Centrul Medical RepromedПоловой детерминизм у человека представляет собой сложный процесс, включающий систему генов полового развития, из которых ген, расположенный на хромосоме Y – Yp11.32, именуемый SRY (Sex-determining region Y), играет критическую роль. Цель: Подтвердить важность клинико-генетического обследования для мужчин с азооспермией, с целью точной диагностики мужского бесплодия. Материалы и методы: Было проведено клинико-генетический обследование мужчины в возрасте 31 года, с бесплодием в течение 5 лет в анамнезе, с азооспермией и нарушением гормональных маркёров. Было осуществлено цитогенетическое обследование, проведённое по классической методике с окраской по Гимзе. Дополнительно был применён метод FISH (Fluorescence in situ hybridization) с зондами для X-хромосомы (DXZ1, Xp11.1-q11.1) и Y-хромосомы (SRY, Yp11.32 и DYZ1,Yq12). Для молекулярно-генетической диагностики маркёров Y-хромосомы (SY 81, SY 84, SY 127, SY 134, SY 254, SY 255) и внутреннего контроля маркёров sY14/SRY и ZFX/ZFY была использована техника мультиплексной ПЦР (полимеразная цепная реакция). Результаты: Клиническое обследование показало, что фенотип и психологическая идентичность соответствовали мужскому полу. В то же время, были обнаружены гипогонадизм, азооспермия и бесплодие. Данные цитогенетического обследования показали наличие кариотипа 46, XX, характерного для женского пола. Тест FISH показал наличие двух сигналов хромосомы X и одного сигнала хромосомы Y (SRY, Yp11.32). По результатам молекулярно-генетического анализа было диагностировано наличие гена SRY и отсутствие маркёров Y-хромосомы. Вышеуказанные результаты указывают на клинический диагноз нарушений полового развития (синдром XX, мужской фенотип). Наличие гена SRY, транслоцированного на хромосому X, подтверждает и объясняет мужской фенотип у пациента. Заключение: Клинико-генетическое обследование мужчин с азооспермией представляет важность для точной диагностики мужского бесплодия.Sex determination in humans presents a complex process, that involves a network of genes in which a gene, located on Y-chromosome Yp11.32, named SRY (sex-determining region of the Y), plays a crucial role. The goal: To confirm the importance of clinical-genetic evaluation in azoospermic men, for the correct diagnosis of male infertility. Materials and methods: A 31-year old man with a history of 5-years of infertility, azoospermic and hormonal marker changes, was clinical genetic evaluated. For the chromosome analysis, the cytogenetic exam was performed using the classic Giemsa marking technique. The FISH (Fluorescence in situ hybridization) test with X chromosome probes (DXZ1, Xp11.1-q11.1) and Y (SRY, Yp11.32 and DYZ1, Yq12) was also performed. For molecular genetic diagnosis of Y chromosome markers (SY 81, SY 84, SY 127, SY 134, SY 254, SY 255) and internal controls: sY14/SRY and ZFX/ ZFY, was used technique Multiplex Polymerase chain reaction (PCR).Results: Following clinical evaluation, the patient’s phenotype and psychological identity were male. Also he presented hypogonadism, azoospermia and infertility. According to the cytogenetic exam, the karyotype was 46,XX, female characteristic. The FISH test highlighted, two signals for chromosome X and a signal for chromosome Y (SRY, Yp11.32). Following molecular genetic examination, the presence of the SRY gene and lack of markers of the Y chromosome was diagnosed. The three related results suggest the clinical diagnosis of sexual development disorder (XX syndrome, male phenotype). The presence of the SRY gene translocated on chromosome X confirms and explains the male phenotype of the patient. Conclusion: Clinical-genetic evaluation of azoospermic men is important for the correct diagnosis of male infertility

The abdominal wall reconstruction through components’ separation techniques for large incisional hernia repair

Catedra Chirurgie nr.5, Universitate de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemițanu”, IMSPSpitalul Clinic Militar Central, Chișinău, Republica Moldova, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Managementul chirurgical al herniilor incizionale gigante reprezintă o problema provocatoare şi complexă. Reconstrucţia peretelui abdominal prin procedee de separare a componentelor completată cu augmentarea protetică şi restaurarea liniei albe reprezintă o nouă direcţie în cura chirurgicală a eventraţiilor. Materiale și metode: În perioada septembrie 2017- mai 2019 am aplicat procedeul la 9 pacienţi (6 de sex masculin) cu hernii ventrale incizionale de mari dimensiuni. Dimensiunea medie a lăţimii defectului parietal a constituit 14 cm (interval 12,5- 19,5 cm).Repartiţia herniilor conform clasificării EHS (2009): M1W3 (n=2), M2W3 (n=2),M3W3 (n=2), M5 W3 (n=2 ) și L2W3 (n=1). Tehnica de separare anterioară a componentelor O. Ramirez completată cu plasarea protezei DynaMesh®IPOM a fost realizată la 5 pacienţi. Separarea posterioară a componentelor cu eliberarea muşchiului transvers abdominal (TAR) şi montarea plasei chirurgicale HERNI PRO P2 a fost realizată la 4 pacienţi. Rezultate: Complicaţii parietale au fost instalate la 3 pacienţi. Timpul mediu de urmarire a fost 11 luni fără recidivă. Concluzii: Tehnici de separare a componentelor oferă soluţia delicată pentru tratamentul eventraţiilor voluminoase şi asigură restabilirea funcţionalităţii peretelui abdominal.Introduction: Giant incisional hernia repair is a complex and challenging issue. Modern reconstructive techniques are based on component separation augmented by prosthetic mesh. The recreation of linia alba represents a novel approach to ventral hernia repair. Materials and methods: Between September 2017 and May 2019 we used the component separation techniques in 9 patients (6 males) with giant ventral incisional hernias. The average width of the defect was 14 cm (range 12,5- 19,5 cm). According to EHS (2009) classification, the groin hernias were classified as type M1W3 (n=2), M2W3 (n=2), M3W3 (n=2), M5 W3 (n=2) și L2W3 (n=1). The anterior components separation technique (ACST) was used in 5 patients. ACST was realized by sliding the myofascial rectus flap and placement of prosthetic DynaMesh®IPOM mesh in intraperitoneal position. Posterior component separation with transvers abdominis muscle release (TAR) and HERNI PRO P2 mesh placement in a sublay fashion was used in 4 patients. Results: We observed 3 cases of various types of wound complications. Patients were evaluated at a median follow up of 11 month without recurrence. Conclusions: Modern reconstructive techniques based on component separation offer a solution for successful hernia management and provide high-level functionalityof the abdominal wall

Laparoscopic hiatal hernia repair: personal experience

Catedra chirurgie nr.5, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Spitalul Clinic Militar Central, Chişinău, Republica Moldova, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Herniile hiatale (HH) simptomatice reprezintă o patologie frecventă, care este supusă tratamentului structurat în etape. HH paraesofagiene şi HH asociate BRGE severă necesită tratament chirurgical. Materiale şi metode: În clinica au fost supuşi tratamentului chirurgical prin abord laparoscopic 167 pacienţi cu HH simptomatice (aa. 2011-2019). Repartiţia HH conform SAGES (2013): tip I (n=135); tip II (n=6); tip III (n=23); tip IV, “upside-down” (n=3). Pacienţii cu HH asociate cu BRGE au fost selectaţi pentru cura chirurgicală în baza criteriilor ghidului SAGES (2010): tratamentul medicamentos ineficient (n=78); alternativa tratamentului medicamentos (n=48); manifestări extra-esofagiene (n=38); BRGE agravată (n=3). Intervenţia a inclus reducerea herniei, identificarea pilierilor şi joncţiunii eso-gastrice, recalibrarea hiatusului esofagian prin crurorafia posterioară şi realizarea valvei anti-reflux. În 141 cazuri a fost realizată fundoplicatura Nissen-Rossetti ”short-floppy”, la 19 pacienţiprocedeul Toupet şi la 7 pacienţi- procedeul Dor. Rezultate: Incidente intraoperatorii rezolvate laparoscopic au inclus: leziuni hepatice (n=4), hemoragie din vasele scurte (n=3), capnotorax (n=3). Leziunea esofagiană (n=1) a servit indicaţie către conversie. Perioada medie a spitalizării a constituit 4 zile. Peste 3 luni după intervenţie rezultatul excelent (scorul modificat Visick) a fost realizat la 11% pacienţi; bun- 70%; sătisfăcător – 16%, nesătisfăcător -3%. 36 pacienţi nu au fost evaluaţi. Disfagie persistentă postoperator la 16 pacienţi a necesitat dilatare endoscopică. Recurenţă semnelor de HH confirmată radiologic a fost constatată în 6 cazuri (3,5%). Concluzii: Avantajele tehnicii chirurgicale laparoscopice sunt evidente în perioada postoperatorie: reducerea sindromului algic, spitalizarea redusă, recuperarea rapidă şi rezultate funcţionale sătisfăcătoare. Abordul laparoscopic al HH voluminoase reprezintă o intervenţie laborioasă, şi necesită experienţă în posedarea tehnicilor laparoscopice avansate.Background: Hiatal hernia (HH) is the common benign medical condition of the stomach and esophagus which needs step-by-step treatment approach. For patients that experience life-limiting symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD) despite medical therapy and those diagnosed with paraesophageal hernia, surgical approach should be considered. Materials and methods: The group of 167 patients underwent laparoscopic hiatal hernia repair for the period 2011-2019. Patients who have a HH associated with GERD were selected for interventional procedures based on SAGES guidelines (2010) criteria: medical management failure (n=78); desire for surgery due to quality of life considerations (n=48); presence of extra-esophageal manifestations (n=38) and complicated GERD (n=3). The procedure included reduction of the hernia sac, identification of both crura and the eso-gastric junction, obtaining at least 4 cm of intra-abdominal esophageal length, hiatal closure and laparoscopic antireflux procedure (LARP). LARP was performed as follows: 141 cases according to Nissen- Rossetti ”short-floppy”, 19 according to Toupet, and 7 according to Dor. Results: The majority of intraoperative incidents (bleeding from liver (n=4) and short gastric vessels (n=3), capnotorax (n=3)) were solved laparoscopically without sequelae. The esophageal lesion (n=1) served as an indication to open antireflux procedure. The average length of hospital stay was 4 days. Follow up data were analyzed, based on modified Visick scale, 3 month after surgery: excellent result was obtained for 11% of the patients, good - 70%, satisfactory- 16%, and unsatisfactory – 3 %. 36 individuals have not been evaluated. We observed the persistent dysphagia postfundoplication in 16 patients, these cases underwent the endoscopic dilation of the eso-gastric junction. The HH recurrence developed in 6 patients (3,5%). Conclusions: The advantages of laparoscopic HH repair include less postoperative pain, short length of hospital stay, fast return to normal activities and satisfactory functional results. Although technically challenging, laparoscopic repair of giant HH is a viable alternative to "open" surgical approaches