Avaliação ecográfica do crescimento fetal no final do 3º trimestre da gravidez de baixo risco

A avaliação da estimativa do peso fetal (EPF) durante o exame ecográfico do terceiro trimestre na gravidez de baixo risco, e considerada o método mais eficaz de diagnostico de restrição do crescimento fetal (RCF), permitindo uma adequada vigilância e programação do parto. Contudo, não existe consenso relativamente a necessidade de um exame ecográfico de rotina, durante o terceiro trimestre da gravidez de baixo risco, com o objetivo de rastreio de RCF, nem de qual será a melhor idade gestacional para a sua realização. Até a data, a realização deste exame não demonstrou vantagens em termos de desfechos perinatais. Não obstante, os casos de RCF tardias não diagnosticados anteparto representam uma proporção significativa de mortes fetais no termo e estão associados a um maior risco de desfechos neonatais adversos, comparativamente aos casos de RCF diagnosticados durante a gravidez. O objetivo global desta tese foi a investigação quanto ao melhor método de rastreio de RCF tardia, em gravidas de baixo risco, incluindo-se para tal cinco projetos. O projeto I consistiu num estudo retrospetivo em que foi comparada a via de parto e a taxa de admissão de recém-nascidos nas unidades de cuidados intensivos neonatais, entre aqueles com peso adequado para a idade gestacional e os leves para a idade gestacional, de gestações de termo e de baixo risco. Um total de 1429 gravidas foi incluído, com uma taxa de 11% de leves para a idade gestacional (LIG), definidos como recém-nascidos ³ 37 semanas com peso ao nascimento < percentil 10. Os LIG associaram-se a maior taxa de cesariana por suspeita de hipoxia fetal intraparto (18/151 vs 8/1202, p < 0,001) e maior taxa de admissão nas unidades de cuidados intensivos neonatais (16/151 vs 18/1202, p < 0,001). Entre os LIG, verificamos que os que foram diagnosticados por ecografia anteparto apresentaram menor taxa de parto instrumental/cesariana por suspeita de hipoxia fetal intraparto comparativamente com o grupo de LIG que não foram diagnosticados anteparto (3/31 vs 39/120, p = 0,01). O projeto II correspondeu a um estudo prospetivo que avaliou a reprodutibilidade das biometrias fetais ecográficas (diâmetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal e comprimento do fémur) realizadas as 35-37 semanas de gestação. Um total de 197 gravidas foi incluído e cada uma foi submetida a três avaliações ecográficas sucessivas, uma por um ecografista e duas por um outro ecografista, correspondendo a um total de 591 avaliações ecográficas. Registaram-se coeficientes de correlação intra e inter-observador muito elevados para todas as medidas avaliadas (todos com valores superiores a 0,85), demonstrando-se elevada reprodutibilidade intra e inter-observador da ecografia do terceiro trimestre realizada as 35-37 semanas de gestação. O projeto III foi um estudo prospetivo observacional que teve como objetivo comparar o conhecimento e pratica clinica entre os Ginecologistas-Obstetras (GOs) e os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) portugueses relativamente ao rastreio de RCF em gravidas de baixo risco, através da aplicação de questionários, tendo-se conseguido um total de 573 respostas. Verificamos que uma maior proporção de GOs (38%) selecionaram a ecografia as 35-37 semanas como o melhor momento no terceiro trimestre para rastreio de RCF, comparativamente com a proporção de médicos de MFG (10%) (p < 0,001). O projeto IV consistiu num estudo prospetivo aleatorizado que comparou a acuidade diagnostica e os desfechos perinatais entre um grupo de controlo, que realizou apenas a ecografia de rotina no terceiro trimestre, as 30-33 semanas de gestação, e um grupo de estudo que realizou uma ecografia adicional as 35-37 semanas, incluindo-se um total de 1093 gravidas de baixo risco. A ecografia realizada as 35-37 semanas registou uma acuidade diagnostica global para rastreio de RCF de 94%. O coeficiente de correlação de Spearman foi superior entre o percentil da EPF as 35-37 semanas e o percentil do peso ao nascimento (ρ = 0,75), comparativamente com o coeficiente de correlação entre o percentil da EPF as 30-33 semanas e o percentil do peso ao nascimento (ρ = 0,44). O grupo de estudo registou também melhores desfechos perinatais, nomeadamente uma menor taxa de partos vaginais instrumentados por suspeita de hipoxia fetal intraparto (24,4% vs 39,3%, p = 0,005) e menor taxa de cesarianas por suspeita de hipoxia fetal intraparto (16,8% vs 38,8%, p < 0,001), comparativamente com o grupo de controlo. O projeto V constou de um estudo prospetivo com o objetivo de investigar se a neurossonografia permite detetar alterações da substância branca e cinzenta na RCF. Com um total de 318 fetos submetidos ao estudo neurossonográfico, foi possível demonstrar que as RCF tardias apresentam diferenças em termos de desenvolvimento cortical e do corpo caloso, comparativamente com os casos de controlo, sugerindo que a neurossonografia permite demonstrar algumas diferenças de reorganização cerebral na RCF. Em conclusão, um exame ecográfico mais tardio durante o terceiro trimestre (35-37 semanas de gestação) tem precisão e maior correlação com o percentil do peso ao nascimento do que um exame mais precoce no terceiro trimestre, podendo ainda contribuir para diminuir desfechos perinatais adversos. As diferenças nos padrões neurossonográficos entre fetos com crescimento adequado para a idade gestacional e com RCF reforçam o conceito de que uma abordagem combinada que inclua biometrias fetais, bem como outros marcadores clínicos, biológicos e/ou imagiológicos, pode contribuir para otimizar o rastreio de RCF e os desfechos perinatais