Verlauf und palliativmedizinische Behandlung in der Terminalphase bei Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose

Beinahe alle ALS Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Symptome einer respiratorischen Insuffizienz. In diesem Zusammenhang wird von den Betroffenen regelhaft die Angst vor dem Erstickungstod geäußert. Bis zur Erstveröffentlichung der eigenen Ergebnisse gab es nur wenige Daten über die Terminalphase der ALS. Diese betrafen ausschließlich Patienten, die in einem Hospiz gestorben sind oder von einer derartigen Einrichtung in der Sterbephase betreut wurden [O’Brien 1992; Oliver 1996]. Mit der Absicht, diese Erstickungsängste zu entkräften, führten wir eine retrospektive Studie über den Verlauf der Terminalphase der ALS durch. Dazu sichteten wir die Unterlagen und/oder Akten von 202 Patienten der Motoneuronambulanz an der Neurologischen Klinik der Universität München, die mit einer wahrscheinlichen oder sicheren ALS von Januar 1995 bis März 1999 gestorben waren. In 121 Fällen war es möglich, ein strukturiertes Telefoninterview mit der Hauptpflegeperson der Patienten durchzuführen. Die gestellten Fragen konzentrierten sich - jeweils aus Sicht der Hauptpflegeperson - auf die Symptome und den Grad des Leidens sowie des Bewusstseins in der Sterbephase, den Sterbeort, das Verhältnis zu lebensverlängernden Maßnahmen und die Palliativmaßnahmen, die in der Sterbephase angewendet wurden. Insbesondere wurde nach Medikamenten, vor allem nach Opiaten und Benzodiazepinen, wie auch nach Ernährungshilfen und Beatmungsmaßnahmen gefragt. Von den 121 Patienten waren 50 weiblichen und 71 männlichen Geschlechts. Das mittlere Sterbealter war 62,7 Jahre (27-86) und die mittlere Erkrankungsdauer betrug 36,4 Monate (7-131). Bei 84 Betroffenen begann die Erkrankung an den Extremitäten und bei 37 bulbär. Von den Hauptpflegepersonen waren 83 Ehepartner/Lebensgefährte, 25 Kinder, acht Verwandte und zwei Bekannte oder Freunde der Patienten sowie drei Krankenschwestern. Zu Hause oder in einem Pflegeheim starben 74 Patienten. Die übrigen 47 Erkrankten verstarben in einem Krankenhaus oder einer Palliativstation. Zwei Patienten haben sich bewusst zum Sterben in eine Palliativeinrichtung aufnehmen lassen. Die Todesursache war in 99 Fällen eine respiratorische Insuffizienz. Jeweils acht Patienten verstarben an einer Lungenentzündung und Herzversagen sowie zwei an einem Tumorleiden. Einer der Erkrankten beging Selbstmord. Bei den restlichen Patienten hatte der Tod verschiedene andere Ursachen. Der Tod trat bei 33 Erkrankten in wachem, bei 75 in schlafendem und bei 13 in komatösem Zustand ein. Symptome der letzen 24 Stunden waren bei 24 Patienten Dyspnoe, bei zehn Unruhe und Angst, bei neun Verschlucken von Speichel oder Bronchialschleim, bei fünf Hustenanfälle und in zwei Fällen diffuse Schmerzen. Diese Beschwerden wurden bis auf sieben Fälle suffizient palliativmedizinisch gelindert. Kein Patient unserer Studie ist erstickt und 107 (88,4%) der Kranken starben friedlich. Sechs Patienten litten mäßig in der Sterbephase und einer der Kranken starb qualvoll. Eine Reanimation wurde erfolglos bei sechs Patienten durchgeführt und es kam zu einem Suizid. Aktive Sterbehilfe wurde wiederholt von acht Erkrankten gewünscht. Von diesen Patienten nahm sich einer tatsächlich das Leben und drei weitere unternahmen je einen erfolglosen Suizidversuch. Ferner äußerten 35 Betroffene mehrfach Sterbewünsche und sprachen sich zudem, wie 40 weitere Patienten, deutlich gegen lebensverlängernde Maßnahmen aus. Die verbleibenden 39 Untersuchten gaben keine Sterbewünsche oder Stellungnahmen zu möglichen intensivmedizinischen Schritten an. Ohne Beatmungsmaßnahme bis zum Tod blieben 81 (66,9%) Erkrankte. In 21 Fällen wurde über Nasenmaske und viermal über Tracheostoma eine Heimbeatmung angewendet. Die mittlere Beatmungsdauer betrug 297 Tage (2-1695). Bei weiteren fünf Patienten wurde diese Maßnahme wegen Nebenwirkungen nur vorübergehend gebraucht. Das Tracheostoma wurde von zwei Angehörigen und die Nasenmaske von 20 Pflegepersonen als positiv bewertet. Intubationen wurden neunmal vorgenommen, wovon sechs auf ausdrücklichen Patientenwunsch wieder rückgängig gemacht wurden. Keiner der Hauptpflegenden würde, erneut vor die Wahl gestellt, einer Intubation zustimmen. Mit einer PEG versorgt wurden 33 (27%) Patienten im Mittel über 192 Tage (6-1008). An Nebenwirkungen traten zweimal schwere Infektionen auf, die zur Sondenentfernung führten. Einmal kam es bei der Anlage der Sonde zu einem Herzstillstand. Eine erneute Zustimmung zu dieser Ernährungshilfe würden 30 (91%) der Angehörigen geben. Verweigert wurde das erneute Einverständnis zur PEG-Anlage in sechs Fällen. Die Gründe - aus Sicht der Angehörigen - waren zu gleichen Teilen zum einen die Nebenwirkungen und zum anderen die durch diese Maßname herbeigeführte Lebens- und somit Leidensverlängerung Morphin wurde von 33 (27%) Patienten über eine mittlere Dauer von sechs Tagen (1-52) eingenommen. Die mittlere Dosis für ein orales Dosisäquivalent betrug pro Tag 90 mg (10-360 mg). Die Hauptindikationen waren Atemnot (in 25 Fällen) und Schmerzen. Aus Angst vor Nebenwirkungen verweigerten zwölf Patienten sowie vier Ärzte den Einsatz von Morphin. Eine gute symptomlindernde Wirkung bei geringen Nebenwirkungen wurde dem Präparat von 30 Hauptpflegenden bestätigt. Benzodiazepine wurden in 39 Fällen eingesetzt. Die mittlere Anwendungszeit betrug 120 Tage (1-1400). Bei 29 Patienten war die Angst vor Atemnot die Hauptindikation. Aufgrund der Angst vor unerwünschten Wirkungen lehnten vier Erkrankte die Einnahme von Benzodiazepinen ab. Ein sehr guter palliativer Effekt dieser Substanzgruppe wurde von 33 Angehörigen bemerkt. Insgesamt sind etwa 90% der untersuchten ALS-Patienten friedlich gestorben, die Mehrzahl davon im Schlaf. Kein ALS-Patient ist erstickt, und die Dauer der akuten zum Tode führenden Verschlechterung betrug bei 2/3 der Erkrankten unter 24 Stunden. Dies ist im Vergleich mit anderen Studien an Normalpatienten, in denen die Spanne der friedlichen Sterbevorgänge von 47,5% ohne sedierende Maßnahmen bis 94% unter den medizinischen Bedingungen eines stationären Hospizes reicht, als deutlich überdurchschnittlich anzusehen. Wenn eingesetzt, wurden PEG, die nicht-invasive Heimbeatmung, Morphin und Benzodiazepine von den Hauptpflegepersonen in den meisten Fällen als hochwirksame palliative Therapien angesehen. ALS-Patienten sollten demnach, spätestens beim ersten Auftreten von Atemschwierigkeiten, über den natürlicherweise gutartigen Verlauf der Sterbephase aufgeklärt werden. Zudem sind die Betroffenen über die gute Wirksamkeit von palliativen Maßnahmen zu informieren. So können wirkungsvoll die unberechtigten Ängste vor den Erstickungstod bei den Patienten und deren Angehörigen zerstreut und die Lebensqualität aller von der ALS Betroffenen verbessert werden

Development and Improvement of Tools and Algorithms for the Problem of Atom Type Perception and for the Assessment of Protein-Ligand-Complex Geometries

In context of the present work, a scoring function for protein-ligand complexes has been developed, not aimed at affinity prediction, but rather a good recognition rate of near native geometries. The developed program DSX makes use of the same formalism as the knowledge-based scoring function DrugScore, hence using the knowledge from crystallographic databases and atom-type specific distance-dependent distribution functions. It is based on newly defined atom-types. Additionally, the program is augmented by two novel potentials which evaluate the torsion angles and (de-)solvation effects. Validation of DSX is based on a literature-known, comprehensive data-set that allows for comparison with other popular scoring functions. DSX is intended for the recognition of near-native binding modes. In this important task, DSX outperforms the competitors, but is also among the best scoring functions regarding the ranking of different compounds. Another essential step in the development of DSX was the automatical assignment of the new atom types. A powerful programming framework was implemented to fulfill this task. Validation was done on a literature-known data-set and showed superior efficiency and quality compared to similar programs where this data was available. The front-end fconv was developed to share this functionality with the scientific community. Multiple features useful in computational drug-design workflows are also included and fconv was made freely available as Open Source Project. Based on the developed potentials for DSX, a number of further applications was created and impemented: The program HotspotsX calculates favorable interaction fields in protein binding pockets that can be used as a starting point for pharmacophoric models and that indicate possible directions for the optimization of lead structures. The program DSFP calculates scores based on fingerprints for given binding geometries. These fingerprints are compared with reference fingerprints that are derived from DSX interactions in known crystal structures of the particular target. Finally, the program DSX_wat was developed to predict stable water networks within a binding pocket. DSX interaction fields are used to calculate the putative water positions

The Impact of Various Soil Tillage Methods on Soil Physical Properties in Grain Maize Stands

The technology of differentiated soil tillage contributes significantly reduction of costs and energy along with ecological requirements. Different soil tillage technologies have a different effect on the physical state of soil. Different soil tillage technologies – ploughing, deep loosening (0.30 m by deep cultivator), no-till, loosening (0.25 m by chisel cultivator), strip-till were compared. The results showed a positive influence of strip tillage. It is a compromise between the traditional technology and intensive loosening and sowing into untilled soil. The strip being loosened affects positively the physical properties of the soil and facilitates maize stand establishment and its development. The untilled strip supports more efficient water management and soil protection. As the row spacing increases, of course, the percentage of soil surface covered with mulch is increasing. The soil protection effect can be also achieved by soil tillage done in non-freezing or freezing catch crops in the agriculture practice. Strip tillage therefore can be a suitable alternative for the establishment of wide-row crops

The Race for Leasing Rights: Pasture Access and Institutional Change During Post-socialist Reforms in Azerbaijan

"Within the context of transition and pasture reform in Central Asian and Caucasian countries our study focuses on the pasture reform in Azerbaijan. The pasture reform in Azerbaijan has received little attention in scientific literature although it displays a rapid emergence of individualised rights for pasture plots, which is an exceptional development in this region. Using empirical case study evidence we analyse the implementation and outcomes of the reform process for pastoral land in the context of the macroeconomic development in Azerbaijan and in comparison to pasture reforms in other post-socialist transition countries. We apply the evolutionary theory of property rights to explain and analyse the exceptionally rapid emergence of individual property rights for pasture in Azerbaijan." (author's abstract

The effect of three soil tillage treatments on weed infestation in forage maize

This study assessed the impact of using soil tillage in maize crops on weed infestation intensity and weed species composition. A field experiment was established as a model example of livestock production management in drier climate conditions where maize was grown in seven-step crop rotation sequence: alfalfa - the first year, alfalfa - the second year, winter wheat, forage maize, winter wheat, sugar beet, and spring barley. Three soil tillage treatments were applied: conventional tillage (CT), minimum tillage (MT), and no-tillage (NT). An arithmetic method and multivariate analyses of ecological data were used. The highest weed infestation, mainly due to late spring species, was recorded in MT. Perennial and overwintering species were frequently observed in NT. Early spring weed species were abundant in CT. Different tillage treatments cause a significant change in the weed species spectrum in maize. A study of the relationship between tillage and the level of weed infestation requires long-term monitoring which will allow us to predict the intensity of weed infestation in particular locations.O

Manifestation of spin-charge separation in the dynamic dielectric response of one--dimensional Sr2CuO3

We have determined the dynamical dielectric response of a one-dimensional, correlated insulator by carrying out electron energy-loss spectroscopy on Sr2CuO3 single crystals. The observed momentum and energy dependence of the low-energy features, which correspond to collective transitions across the gap, are well described by an extended one-band Hubbard model with moderate nearest neighbor Coulomb interaction strength. An exciton-like peak appears with increasing momentum transfer. These observations provide experimental evidence for spin-charge separation in the relevant excitations of this compound, as theoretically expected for the one-dimensional Hubbard model.Comment: RevTex, 4 pages+2 figures, to appear in PRL (July 13