Progressive bradycardia with increasing doses of dobutamine leading to stress echo interruption

Dobutamine stress testing is an important non-invasive method for evaluating patients with known or suspected coronary artery disease who are unable to adequately exercise. We present a case of a paradoxical, progressive bradycardia occurring with increasing doses of dobutamine that resulted in stress test interruption. (Cardiol J 2012; 19, 1: 79–80

Nowa generacja stentów w przezskórnym leczeniu interwencyjnym miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych w prewencji udaru mózgu: stenty siateczkowe redukują ryzyko śródzabiegowej i pozabiegowej zatorowości mózgowej

Atherosclerotic carotid artery stenosis (CS) continues to be a common cause of acute ischaemic stroke. Optimized medical therapy (OMT), the first-line treatment modality in CS, may reduce or delay — but it does not abolish — CS related strokes. As per current AHA/ASA (2014) and ESC/ESVS/ESO (2017) guidelines, carotid artery stenting (CAS) is a lessinvasive alternative to carotid endarterectomy (CEA) for CS revascularization in primary and secondary stroke prevention. Atherosclerotic plaque protrusion through the struts of conventional carotid stents, confirmed on intravascular imaging with IVUS or OCT, has been implicated as a leading mechanism of delayed strokes with CAS (NB. 40–80% of, mostly minor, 30-day strokes with CAS using conventional stents are post-procedural). Different designs of mesh-covered carotid stents have been developed to prevent plaque prolapse. Several clinical studies with CGurad MicroNet-Covered Embolic Prevention Stent System (CGuard EPS) and RoadSaver/Casper were recently published. Data from over 550 patients in mesh-covered carotid stent clinical studies published to-date show an overall 30-day complication rate of ≈ 1% with near-elimination of post-procedural events. Moreover, a multi-center multi-specialty trial with routine, per-protocol, DW-MRI cerebral imaging peri-procedurally and at 30 days demonstrated minimization of peri-procedural and near-elimination of post-procedural brain embolization with CGuard EPS. While more (and long-term) evidence is still anticipated, these results — taken together with optimized intra- -procedural neuroprotection in CAS (increased use of proximal systems including trans-carotid dynamic flow reversal) — are already transforming the carotid revascularization field. Important further aims include establishing effective algorithms to identify the asymptomatic subjects at stroke risk despite OMT, and large-scale studies with mesh-covered stents including long-term clinical and duplex ultrasound outcomes.Pomimo postępu farmakoterapii, miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej stanowi nadal, obok migotania przedsionków, jedną z podstawowych przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu. Według aktualnych wytycznych leczenie endowaskularne z zastosowaniem stentów (CAS, carotid artery stenting) stanowi mniej inwazyjną alternatywę do leczenia chirurgicznego w rewaskularyzacji ZTS w pierwotnej i wtórnej prewencji udaru mózgu. Protruzja blaszki miażdżycowej do światła naczynia przez rusztowanie konwencjonalnych stentów szyjnych, systematycznie potwierdzona obrazowaniem wewnątrznaczyniowym, stanowi podstawowy mechanizm pozabiegowych udarów mózgu w CAS (40–80% — głównie niewielkich — udarów mózgu w CAS z implantacją konwencjonalnych stentów szyjnych to udary pozabiegowe). Dlatego opracowano i wdrożono do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej dwuwarstwowe stenty szyjne, posiadające drobnokomórkową siateczkę, umieszczoną na zewnątrz albo do wewnątrz metalowego rusztowania stentu. Siateczka (nitynolowa albo z włókien syntetycznych jak PET albo PTFE) znacząco redukuje ryzyko przedostawania się fragmentów blaszki miażdżycowej do światła naczynia nie tylko w trakcie implantacji i doprężania stentu, lecz także — co ważne — zapobiega embolizacji w okresie pozabiegowym. Opublikowano ostatnio kilka średniej wielkości badań, które oceniły stent siateczkowy CGuard EPS oraz dwuwarstwowy stent metalowy RoadSaver/Casper w aspekcie klinicznych punktów końcowych. Wyniki, w grupie obejmującej łącznie ponad 550 chorych (objawowych i bezobjawowych), wykazały całkowity odsetek powikłań 30-dniowych na poziomie zaled44 Kardiologia Inwazyjna nr 4 (12), ROK 2017 wie ok. 1% oraz niemal całkowitą eliminację niekorzystnych zdarzeń klinicznych po zabiegu CAS. Ponadto wieloośrodkowa ocena stentu CGuard EPS obejmująca rutynowe, przewidziane protokołem, sekwencyjne obrazowanie mózgu w dyfuzyjnym rezonansie magnetycznym wykazała jedynie minimalną, nieistotną klinicznie, embolizację śródzabiegową i eliminację zatorowości pozabiegowej. Wyniki powyższych badań oraz istotny w ostatniej dekadzie postęp w zakresie urządzeń do czasowej ochrony mózgu przed zatorowością w trakcie CAS wpływają istotnie na rolę endowaskularnej rewaskularyzacji tętnic szyjnych we współczesnej prewencji udaru mózgu. Kluczowe cele dalszych badań to opracowanie i walidacja efektywnych algorytmów pozwalających (podobnie do skal ryzyka udaru stosowanych w migotaniu przedsionków) na identyfikację chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej zagrożonych udarem mózgu pomimo „pełnej” farmakoterapii, a także przeprowadzenie — w dużych populacjach chorych — badań stentów siateczkowych obejmujących zarówno długoterminowe obrazowanie w USG, jak i długotrwale wyniki kliniczne