Jednostrana blizanačka tubarna trudnoća i slijedeća heterotopična trudnoća u bolesnice nakon izvantjelesne oplodnje

Unilateral twin tubal gestations are extremely rare with a reported incidence of 1 per 200 ectopic pregnancies. In recent years, the incidence of heterotopic pregnancy associated with in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) has risen to 1%-3% of achieved pregnancies. We report a very rare case of a 32-year-old woman with 6-year primary infertility with unilateral twin tubal pregnancy and subsequent heterotopic pregnancy following two IVF treatments. Her gynecologic history was notable for previous distal occlusion of the left fallopian tube treated by laparoscopic reconstructive surgery. After ovulation induction and IVF with ET of two embryos, transvaginal sonography at 6 weeks revealed two separate gestational sacs in the left adnexal mass. Emergency laparoscopy showed unruptured ampullar pregnancy and salpingectomy was carried out. On second IVF two years later, after ovulation induction and ET of three embryos, endovaginal sonography at 6 weeks revealed only one intrauterine sac. One week later, the patient complained of intermittent episodes of lower abdominal pain in the right quadrant. Ultrasound confirmed intrauterine pregnancy and revealed right tubal gestational sac. Laparoscopy showed unruptured right ampullar pregnancy and salpingectomy was performed. Histology of salpingectomy specimens showed signs of chronic infection in both tubes. The intrauterine pregnancy progressed to term when a healthy infant was delivered vaginally. Gynecologists should always consider the possibility of ectopic pregnancy in pregnancies following IVF-ET, particularly in cases with tubal disease and abdominal pain.Jednostrana blizanačka tubarna trudnoća je iznimno rijetka s pojavnošću od 1:200 ektopičnih trudnoća. Pojavnost heterotopične trudnoće u postupku izvantjelesne oplodnje je posljednjih godina u porastu i kreće se od 1% do 3% postignutih trudnoća. Prikazujemo vrlo rijedak slučaj 32-godišnje žene sa 6-godišnjom primarnom neplodnošću s jednostranom, blizanačkom trudnoćom u jajovodu i slijedećom heterotopičnom trudnoćom nakon dva postupka izvantjelesne oplodnje. Anamnestički je ranije utvrđeno terminalno začepljenje lijevog jajovoda uz rekonstrukcijski zahvat na njemu. Nakon indukcije ovulacije i postupka izvantjelesne oplodnje te prijenosa 2 zametka, sa 6 tjedana trudnoće transvaginalnim ultrazvukom otkrivene su 2 gestacijske vreće u predjelu lijevih adneksa. Pri laparoskopiji je prikazana nerupturirana tubarna trudnoća i odstranjen je lijevi jajovod. Pri drugom pokusaju izvantjelesne oplodnje 2 godine kasnije nakon indukcije ovulacije i prijenosa 2 zametka, sa 6 tjedana trudnoće transvaginalnim ultrazvukom prikazana je intrauterina trudnoća. Tjedan dana kasnije bolesnica je dobila povremene bolove u donjem dijelu trbuha desno. Ultrazvučno je potvrđena intrauterina trudnoća, a otkrivena trudnoća u desnom jajovodu. Laparoskopski je prikazana nerupturirana desnostrana tubarna trudnoća i odstranjen je jajovod. Patohistološki su kod oba jajovoda nađeni znaci kronične upale. Intrauterina trudnoća je napredovala do termina kada je vaginalno porođeno zdravo dijete. Svaki bi ginekolog trebao razmišljati o mogućnosti izvanmaternične trudnoće nakon postupka izvantjelesne oplodnje, a naročito u slučajevima oštećenih jajovoda i bolova u trbuhu

Plodnost nakon miomektomije

The aim of the present study was to analyze the effect of abdominal myomectomy on subsequent fertility. Medical records of 78 women having undergone myomectomy between 1980 and 2000 were retrospectively analyzed. A questionnaire was e-mailed to all women. The overall pregnancy rate in 66 patients that attempted pregnancy following myomectomy was 59.1%. The pre-myomectomy abortion rate of 35.4% fell to 22% after myomectomy. The incidence of cesarean section before and after myomectomy was 7.3 and 15.6%, respectively. Age above 30 at the time of myomectomy significantly reduced the chance of conception (P<0.0001). Subsequent fertility was significantly reduced by greater number and deeper localization of myomas (P<0.005 to P<0.001). The coexistence of pelvic infection and adhesiolysis significantly reduced the pregnancy rate (P<0.0001). Recurrence of uterine leiomyomas was recorded in 12.8% of study patients. More than half of the women with uterine leiomyomas were able to conceive and nearly half (48.5%) of them were able to bear children following myomectomy. Patient age at the time of myomectomy, the number and localization of leiomyomas, and coexistence of pelvic adhesions significantly reduced subsequent fertility. In spite of the emergence of new treatment options, it is evident that conventional abdominal myomectomy still has a major role in the treatment of women with fibroids.Cilj studije bio je analizirati utjecaj abdominalne miomektomije na kasniju plodnost. Od 1980. do 2000. godine miomi su enukleirani u 236 žena. Na upitnik je odgovorilo 78 (33,1%) žena, a od 66 žena koje su željele zatrudnjeti zanijelo ih je 39 (59,1%). Pojavnost spontanih pobačaja od 35,4% prije miomektomije smanjila se na 22% nakon operacije, a dovršenje trudnoće carskim rezom povisilo se sa 7,3% na 15,6%. Dob bolesnica iznad 30 godina u vrijeme operacije znakovito smanjuje izglede za začeće (P<0,0001). Veći broj mioma i njihova dublja lokalizacija znakovito smanjuju kasniju plodnost (P<0,005 do P<0,001). Istodobna prisutnost zdjelične upalne bolesti i operacijskog zahvata radi rješavanja priraslica znakovito smanjuju kasniju stopu začeća (P<0,0001). Ponovno javljanje mioma nakon operacije zabilježeno je u 12,8% žena. Više od polovice žena s miomima zainteresiranih za trudnoću je zanijelo, a gotovo polovica (48,5%) ih je rodila nakon miomektomije. životna dob bolesnice u vrijeme enukleacije mioma, broj i njihova lokalizacija te istodobna prisutnost priraslica u zdjelici znakovito smanjuju kasniju plodnost. Unatoč pojavljivanja novih terapijskih mogućnosti konvencionalna abdominalna miomektomija još uvijek igra glavnu ulogu u liječenju bolesnica s miomima

LIJEČENJE RAKA DOJKE I KASNIJA PLODNOST

The article presents an overview regarding the influence of breast cancer treatment on later fertility. Al-though breast-conserving surgery is desirable in nulliparous women regarding later fertility, however because of a greater risk of local recurrence it is often accompanied by adjuvant therapy including chemotherapy, ovarian ablation, anti-estro-gen therapy and combination of these. Although chemotherapy and radiotherapy have increased long-term survival of premenopausal women with breast cancer, sometimes the price paid is ovarian failure with subsequent amenorrhea and infertility. However, currently several fertility-sparing options including the use of endocrine therapy and assisted reproduc-tive technologies, cryopreservation and ovarian tissue transplantation, are showing a very promising role. The offspring of patients who became pregnant after completion of chemotherapy have shown no adverse effects and congenital anomalies from the treatment, but sometimes high abortion (29%) and premature deliveries with low birth weight (40%) rates have been demonstrated. Therefore, the issue of recent cytotoxic treatment remains controversial and further researches are required to define a »safety period« between cessation of treatment and pregnancy.Rak dojke kao najčešći maligni tumor u žena nalazimo uglavnom u starijoj životnoj dobi, nakon menopauze, ali je u oko četvrtine svih slučajeva u žena mlađih od 50. godine. U razvijenim zemljama suvremenog svijeta zbog brojnih razloga opća je pojava kasnijeg sklapanja braka i rađanja, što je pridonijelo snižavanju nataliteta i relativno većem broju nulipara kasnije reprodukcijske dobi. S druge strane, viši životni standard i razvoj znanosti poboljšali su kvalitetu življenja koja uključuje i kvalitetniju zdravstvenu uslugu. Premda bi suvremena medicina trebala dovesti do zdravije populacije, ipak bolja dijagnostika i liječenje na sve brojnijoj populaciji žena poodmakle životne dobi koje još nisu rodile, omogućuje sve češće i ranije otkrivanje raka dojke žena kojima još predstoji rađanje. Stoga je za očekivati da ćemo se sve češće susretati s problemom kako će se liječenje novootkrivenog raka dojke u populaciji žena koje su odgodile rađanje, odraziti na kasniju fertilnost. Premda bi konzervativni kirurški zahvat kod ranog stadija raka dojke bio poželjan što se tiče rizičnosti i utjecaja na kasniju plodnost, nažalost zbog češće kasnije pojave lokalnih recidiva bolesti to nije konačno liječenje i zato je potrebna adjuvantna terapija. Nakon liječenja raka dojke zračenjem nisu opaženi nepovoljni učinci na kasniju plodnost, osim reducirane laktacije, a kod djece ni nakon nekoliko godina nisu uočene nikakve malformacije. Nakon primjene kemoterapije raka postiže se relativno povoljan terapijski učinak, no nažalost često se dugoročno javljaju nepoželjne ili toksične nuspojave te zbog oštećenja jajnika pojava amenoreje od 40% do 68%, uz druge simtome prijevremene meno-pauze. Oštećenje tkiva jajnika ovisno je od starosti bolesnice i veće je kod manje ovarijske pričuve, a ovisi još i o trajanju, dozi, vrsti liječenja te o drugim čimbenicima. Mehanizam nepovoljnog djelovanja na tkivo jajnika je uglavnom izazivanje apoptoze zrnatih stanica primordijalnih folikula, uz nepovratni gubitak svih folikula i jajnih stanica s posljedičnom fibro-zom i atrofijom. Preporučeno prosječno vrijeme nezanošenja nakon kemoterapije je između dvije i pet godina; u to se vrijeme preporuča uporaba barijernih metoda kontracepcije. Da bi se izbjegli dugoročni nepovoljni učinci toksičnosti kemoterapije na plodnost u premenopauzalnih žena s rakom jajnika, koje bi htjele kasnije rađati, alternativno je indicirana primjena endokrinološke terapije (gonadotropni otpuštajući hormon i tamoksifen). Kako učinkovitost citostatične terapije povoljno djeluje na izlječenje, zbog čega preživljava sve više žena u premenopauzi s rakom dojke, sve je veća kasnije zainteresiranost tih bolesnica za trudnoćom. Kod takvih bolesnica suočenih s prijetećom prijevremenom menopauzom i željom za potomstvom, zahvaljujući znanstvenom i tehnološkom napretku, danas se primjenjuje više tehnološki asistiranih postupaka. U izboru je mogućnost liječenja kasnije plodnosti postupkom izvantjelesne oplodnje u prirodnom ili induciranom ciklusu (tamoksifen, letrozol, polovične doze folikularnog stimulirajućeg hormona), krioprezervacijom embrija ili ovarij-skog tkiva s reimplantacijom

SINDROM HIPERSTIMULACIJE JAJNIKA

In the article all the basic characteristics, clinical significance, risk factors, pathogenesis, prevention and treatment modalities of ovarian hyperstimulation syndrome were described. In the introduction all the main characteristics,¬ classifications and incidence of the syndrome were noted. The best known risk and predictive factors that characterize the patients at risk with their significance include polycystic ovarian disease, multiple and immature follicles, young age (3000 pg/ml), hypothyroidism, hyperprolactinemia, oligomenorrhea, anovulatory infertility, stimulation protocols with gonadotrophin releasing hormone agonists, and human chorionic gonadotrophin for the induction of ovulation and luteal support were reported. To understand modern etiologic aspects and pathophysiologic mechanisms in the development of the syndrome the underlying causes of all relevant vasoactive substances¬ were described. In the prophylaxis of the syndrome all significant and judicious methods and procedures which could prevent the appearance of symptoms were reported. Modern strategies for the treatment of OHSS which include macromolecular plasma expanders with its usefulness and controversies, diuretics, paracentesis, anticoagulants and surgery, that could reduce the complications and long-term sequels were described.U članku su opisane temeljne karakteristike, rizični faktori, patogeneza, prevencija i liječenje sindroma hiperstimulacije jajnika. U uvodu članka istaknut je patološki supstrat, klinički značaj bolesti i komplikacije koje mogu vitalno ugroziti zdravlje bolesnica. Učestalost i klinička slika sindroma hiperstimulacije klasificirana je prema težini i brojnosti postojećih simptoma, lokalnom nalazu, poremećajima u krvnoj slici, pojavi ascitesa i općem stanju, na tri stupnja bolesti: blagi, srednji i teški. U poglavlju o rizičnim faktorima istaknute su skupine bolesnica koje treba uočiti prije profilakse i liječenja bolesti, od kojih su najvažniji sindrom policističnih jajnika, multipli i nezreli folikuli, mlađa životna dob (3000 pg/ml), hipotireoza, hiperprolaktinemija, oligomenoreja, anovulacijska neplodnost, stimulacijski protokoli s agonistima gonadotropnih oslobađajućih hormona te egzogeni ili endo¬geni (rana trudnoća) humani korionski gonadotropin. U poglavlju o patofiziologiji koja još nije potpuno razjašnjena, navedeni su, prema najnovijim spoznajama, značaj citokina i mehanizmi njihova djelovanja u nastanku bolesti. Istaknuta je ključna uloga prevencije u olakšavanju ili sprečavanju sindroma hiperstimulacije primjenom raznih metoda, od kojih se navode prestanak ili prolazno odustajanje od stimulacije u tom ciklusu, smanjivanje doze humanog korionskog gonadotropina te primjena rekombinantnog luteinizirajućeg hormona ili agonista gonadotropnog oslobađajućeg hormona za induk¬ciju ovulacije, antidota ili inhibitora citokina, kortikosteroida, metformina te aspiracije folikula. U liječenju bolesti potvrđena je vrijednost plazma ekspandera albumina, premda su kasnija istraživanja relativizirala njegovu djelotvornost, učinivši ju prijepornom, upitnom ili čak štetnom. U terapijskom pristupu nadalje su istaknuti važnost, opravdanost te indikacije za primjenu diuretika, antikoagulancija, paracentezu i kirurškog liječenja

Novi uvidi u predskazivanju ovarijskog hiperstimulacijskog sindroma

Ovarian hyperstimulation syndrome is the most dangerous complication following the administration of gonadotropins. There is no preventive and pharmacological intervention that can fully prevent development of this syndrome. The best strategy to reduce the incidence of the condition is to identify the patients at risk before ovarian stimulation and to recognize potential predictors. A history of ovarian hyperstimulation is an important risk factor for recurrence of the syndrome. The risk of the syndrome is evident with elevated gonadotropin dosages and with the use of gonadotropin releasing hormone agonists. Human chorionic gonadotropin is the main risk factor. The combination of pretreatment diagnosis of polycystic ovary disease and estradiol of 4500 pg/ mL gives higher prediction rates for the risk factor. Serum concentration of inhibin is not a reliable predictor of the syndrome. Recent evaluation of antimüllerian hormone as a reliable predictor candidate, vascular endothelial growth factor with cadherin as indicators of vascular permeability, and detection of mutations in the follicular stimulating hormone receptor as predictors of severity offer new insights in the prognosis of the syndrome. Identification of these prognostic markers in patients at risk would be very useful for prevention of the syndrome prior to the appearance of symptoms.Ovarijski stimulacijski sindrom je najopasnija komplikacija nakon primjene gonadotropina. Ne postoji nijedna preventivna ni farmakološka intervencija koja u potpunosti sprječava pojavu ovoga sindroma. Najbolja strategija koja smanjuje pojavnost takvog stanja je identifikacija rizičnih bolesnica prije stimulacije ovulacije te prepoznavanje mogućih predznaka bolesti. Anamnestički podatak o ranijoj hiperstimulaciji jajnika predstavlja važan rizični čimbenik za ponovno javljanje sindroma. Rizičnost za nastanak sindroma je očita pri korištenju gonadotropina u većim dozama, kao i kod primjene agonista gonadotropnog otpuštajućeg hormona. Humani korionski gonadotropin je glavni rizični čimbenik. Kombinacija prethodno utvrđene dijagnoze policističnih ovarija te koncentracija estradiola iznad 4500 pg/mL omogućuju bolje predskazivanje čimbenika rizičnosti. Koncentracija inhibina u serumu nije pouzdana u predikciji sindroma. Nedavne spoznaje o antimilerovom hormonu kao pouzdanom kandidatu u predskazivanju sindroma, vaskularnom faktoru rasta s kaderinom kao pokazateljima vaskularne propusnosti te otkriće mutacija receptora folikularno stimulirajućeg hormona koji ukazuju na težinu bolesti predstavljaju nove uvide u prognozi ovoga sindroma. Prepoznavanje ovih prognostičkih biljega u rizičnoj skupini bolesnica bilo bi vrlo korisno u prevenciji sindroma prije pojave simptoma bolesti

Liječenje ovarijskog hiperstimulacijskog sindroma: novi uvidi

Ovarian hyperstimulation syndrome is the most serious iatrogenic complication resulting from ovarian stimulation. Currently there is no clear evidence of absolute efficacy for most of standard preventive and curative methods. Recent studies indicate that human chorionic gonadotropin increases vascular endothelial growth factor, vascular endothelial cadherin and vascular permeability via endothelial adherence junctions. Vascular endothelial growth factor plays a pivotal role in the pathophysiology of the condition and therefore vascular endothelial factor antagonism has been suggested for the prevention of the syndrome. Since vascular endothelial growth factor is also a physiological regulator of folliculogenesis, progesterone secretion and endometrial angiogenesis, its complete inactivation by specific blockers could produce undesirable effects interfering with early pregnancy development and therefore they cannot be used clinically. Recently, low doses of dopamine agonists (cabergoline) have been shown to counteract vascular endothelial growth factor induced vascular hyperpermeability, reducing the incidence of the syndrome by prophylactic treatment without compromising pregnancy outcome. The absence of undesirable side effects could make cabergoline an effective and safe etiologic approach for the prevention and treatment of the syndrome. A novel approach has suggested that metformin may also be helpful in the syndrome prevention in women with or without polycystic ovary disease.Ovarijski hiperstimulacijski sindrom je najozbijnija jatrogena komplikacija koja nastaje nakon stimulacije jajnika. Zasad nema jasnih dokaza o apsolutnoj djelotvornosti većine standardnih i preventivnih i kurativnih metoda. Novije studije pokazuju da humani korionski gonadotropin povisuje vaskularni čimbenik rasta, vaskularni endotelni kaderin i vaskularnu propusnost na spojevima adherentnog endotela. Kako vaskularni endotelni čimbenik rasta igra ključnu ulogu u patofiziologiji sindroma, ukazuje se na onemogućavanje djelovanja vaskularnog čimbenika rasta u prevenciji bolesti. Budući da je vaskularni čimbenik rasta ujedno i fiziološki regulator folikulogeneze, stvaranja progesterona i krvnih žila endometrija, njegova bi potpuna inaktivacija specifičnim blokatorima dovela do neželjenih nuspojava koje bi ometale razvoj rane trudnoće, što onemogućuje njihovu kliničku primjenu. Odnedavno se pokazalo kako niske doze agonista dopamina (kabergolin) suzbijaju pojačanu vaskularnu propusnost izazvanu vaskularnim endotelnim čimbenikom rasta, smanjujući profilaktično pojavnost sindroma bez nepovoljnog djelovanja na ishod trudnoće. Zbog izostanka nepoželjnih nuspojava kabergolin bi mogao biti djelotvoran i siguran u etiološkom pristupu te u prevenciji i liječenju sindroma. Noviji pristup ukazuje na to da primjena metformina može isto koristiti u prevenciji sindroma kod žena s policističnim jajnicima ili bez njih

UTJECAJ KASNIJE TRUDNOĆE NA PROGNOZU RAKA DOJKE

The overall incidence of breast cancer is the highest in perimenopausal and older women but rare in the reproductive age. However, with the increasing trend toward delay in childbearing that is visible in many developed countries, in addition to possibilities of better diagnostic methods, it could be expected the higher incidence of breast cancer in this age group than it was earlier. The paper presents an overview of literature regarding the effect of a pregnancy on survival subsequent to diagnosis of breast cancer. On contrary to earlier studies the findings from recent researches demonstrate that there is no justification for a therapeutic abortion, and the survival of women with breast cancer is not decreased by subsequent pregnancy. The survival of breast cancer patients is not decreased by subsequent pregnancy because they have good survival rates, often the same or better, with favourable relative risks, and a lower recurrence of metastases, in comparison with non-pregnant group. Therefore, the prognosis of the breast cancer does not seem to be influenced adversely by subsequent pregnancy, although the issue of pregnancy with regard to subclinical metastases remain questionnable.Rak dojke je najčešći zloćudni tumor u žena, predstavlja drugi razlog smrtnosti po učestalosti od malignih bolesti. Rak dojke se javlja najčešće u žena u perimenopauzi i kasnije, rjeđe se opaža i u reprodukcijskoj dobi kod žena mlađih od 40 godina. Epidemiološke studije su pokazale da u mnogim razvijenim zemljama postoji opći trend odgađanja rađanja, čemu pridonose brojni razlozi, kao što su obrazovni, profesionalni, osobni, društveno-ekonomski te problemi sa zanošenjem. Istodobno, zahvaljujući boljem standardu i uznapredovalom razvoju znanosti u tim zemljama, za očekivati je bolju zdravstvenu skrb, što se odražava u ranijoj i boljoj dijagnostici i liječenju bolesti. Na taj su način suvremene dijagnostičke metode omogućile ranije i češće otkrivanje raka dojke u populaciji žena kasnije fertilne dobi, koje su odgo-dile rađanje i kojima još predstoji reprodukcijska uloga. Stoga sve veća pojavnost raka dojke i brojnija populacija žena kasnije fertilne dobi kojoj još predstoji rađanje, stvaraju problem i opravdanu zabrinutost kako bi se trudnoća mogla odraziti na prognozu i tijek maligne bolesti. Problem utjecaja kasnije trudnoće nakon liječenja raka dojke od vitalne je važnosti za ženu koja želi rađati, no isto tako nije manja odgovornost ni liječnika koji joj treba pružiti adekvatnu pomoć. Poznato je da su u prošlosti trudnoće nakon liječenja raka dojke smatrane rizičnim zbog čega su izbjegavane i nisu preporučivane, a u slučaju zanošenja namjerno su prekidane, zbog pretpostavke da bi trudnoća mogla nepovoljno utjecati na tijek bolesti. Nasuprot povijesnim stavovima kada je terapijski pobačaj bio pravilo, danas je stav dijametralno promije-njen jer je utvrđeno da prekid trudnoće ne predstavlja nikakvu prognostičku prednost za rak dojke. Iznimno je terapijski pobačaj još uvijek indiciran kod sumnje na oštećenje embrija zbog uporabe intenzivne adjuvantne terapije, u slučaju progresije bolesti ili zbog psihološko-socijalnih razloga trudnice. Danas se općenito smatra da trudnoća nakon liječenja raka dojke ne predstavlja rizičan čimbenik za novu pojavu bolesti, promatrano kroz stopu preživljenja, relativnih rizika i pojavu kasnijih metastaza, dok je opće preživljenje u žena koje su zatrudnile i rodile, jednako ili čak bolje u odnosu na žene koje nisu kasnije zanijele. Štoviše, uz trudnoću nakon liječenog raka dojke spominju se znatno rjeđe pojave lokalnih recidiva ili kasnih metastaza bolesti. Promatrajući vremenski razmak od dijagnoze raka dojke i kasnije trudnoće dogovorno je utvrđen interval između 2 i 5 godina, što je ovisno o stupnju proširenosti bolesti. Smatra se da je bolja prognoza bolesti s većim preživljenjem ukoliko je dulja stanka od pojave raka dojke do trudnoće zbog čega je veća vjerojatnost da bi se izbjegli recidivi, premda se i kraće pauze do trudnoće kod najranijih oblika bolesti nisu pokazale rizičnim. Pretpostavlja se da se povoljan učinak kasnije trudnoće nakon liječenja raka dojke može pripisati »per se« zdravijim ženama, antiestroge-nom učinku estriola te zajedničkim tumorskim i fetalnim antigenima koji imunološkom reakcijom stvaraju protutijela protiv tumorskih stanica. Ipak, mogući učinak kasnije trudnoće kod eventualno neprepoznatih supkliničkih ili mikrometa-staza nije još razjašnjen, zbog čega ostaje predmetom budućih istraživanja

UNEXPLAINED INFERTILITY

Idiopatska neplodnost označava nemogućnost zanošenja više od 12 mjeseci, pri kojoj unatoč temeljite dijagnostičke obrade nije poznat uzročni čimbenik. Kod standardnih dijagnostičkih pretraga ispituje se ovulacija, prohodnost maternice i jajovoda, ovarijska rezerva i spermiogram. Kako se često iza idiopatske neplodnosti krije blaža endometrioza, oštećenje jajovoda, prijevremeno starenje jajnika te imunološka bolest, dijagnoza je stoga subjektivna, provizorna i podložna revizijama. Prosječna učestalost idiopatske neplodnosti je oko 15%, od čega je 25–30% u žena i 40–50% u muškaraca. U liječenju idiopatske neplodnosti koriste se promjene životnih navika, ekspektativni pristup, tempirani koitus, intrauterina inseminacija, indukcija ovulacije s inseminacijom te postupak izvantjelesne oplodnje. Uspješnost nakon promjena ponašanja je zanemariva, dok je stopa zanošenja nakon ekspektativnog pristupa 1–3%, uz tempirani snošaj oko 2%, inseminacijom 5%, uz indukciju ovulacije s inseminacijom 9,5–26%, a nakon postupka izvantjelesne oplodnje 20–40%. Kod trećeg neuspjeha indukcije ovulacije gonadotropinima s inseminacijom prelazi se na postupak izvantjelesne oplodnje, a kod svake preostale vrste liječenja ne preporuča se više od 3 do 6 pokušaja.Unexplained infertility refers to the absence of a definable cause for a couple’s failure to achieve pregnancy after 12 months of attempting conception despite a thorough evaluation. Currently, a thorough evaluation tipically ¬includes documentation of: adequate ovulation, tubal patency, normal uterine cavity, normal semen analysis and adequate ovarian oocyte reserve. Although the exact etiology of unexplained infertility is unknown, several possibilities have been proposed. Subtle changes in follicle development, ovulation, and in luteal phase have been reported in some women. In other couples, the male partner’s semen analysis shows sperm concentration and motility at the lower end of the normal range. Many cases of unexplained infertility are probably caused by the presence of multiple factors (egg, female partner over 37 years of age, male partner with low normal semen parameters), each of them on their own do not significantly reduce fertility, but can reduce the pregnancy rate combined. Couples with unexplained infertility also had a higher rate of complete fertilization failure, subtle functional abnormalities in oocyte and/or sperm function and reduced oocyte fertilization and embryo cleavage rates compared to couples in whom tubal factor is the cause. It has been suggested that the term unexplained infertility is unsustainable, as condition such as endometriosis, tubal infertility, premature ovarian ageing and immunological infertility tend to be misdiagnosed as unexplained infertility. Despite improved diagnostic techniques, the average incidence of unexplained infertility has been reported to be approximately 15% among infertile couples, and varies from 0% to 37%. Unexplained infertility represents the single most frequent female infertility diagnosis, with a reported prevalence of approximately 25%–30% of all infertilities. Idiopathic male infertility is responsible for 40%–50% of all male infertility. The management of couples with unexplained infertility usually starts with treatments that consume few resources (life style changes, expectant management, timed intercourse, intrauterine insemination, clomiphene plus insemination) and moves sequentialy to treatments requiring proportionaly greater resources (gonadotropin injections plus insemination or in-vitro fertilization). Lifestyle changes may increase the pregnancy rate slightly. Approximately 1 to 3 per cent of couples with unexplained infertility become pregnant each month. Expectant management may be an option for the female partner less than 32 years of age, but not for the women over 37 years of age since their pregnancy rate is less than 1 percent per cycle. Useful treatments include insemination, clomiphene, clomiphene plus insemination, gonadotropin injections, gonadotrophin injections plus insemination and in-vitro fertilization. Intrauterine insemination was associated with a 5 percent per cycle pregnancy rate and the pregnancy rate per cycle was 9,5 percent for clomiphene plus insemination. A combined approach using both gonadotrophin injection and insemination reported the pregnancy rates between 9,5 and 26 percent. After failure of up to three cycles of the use of gonadotrophin injections plus insemination, this treatment should be limited because most pregnancies will occur in the first three cycles. In-vitro fertilization appears very useful for treatment of unexplained infertility because of 20 to 40 percent per cycle pregnancy rates. Patients who have total failure of fertilization after conventional in-vitro fertilization procedure are generally treated by means of intracytoplasmatic sperm injection in future cycles. The approach to the treatment of unexplained infertility should balance the efficacy, cost, safety, and risks of various treatment alternatives and individual treatment steps should be recommended for no more than three to six months

Intraabdominalno krvarenje uzrokovano miomom u trudnoći

The prevalence of uterine myomas during pregnancy is estimated to range from 0.3% to 2.6%. Although leiomyomas usually remain asymptomatic, in one of ten cases they may be complicated. The management of uterine fibroids during pregnancy is largely conservative and surgical removal is generally delayed until post partum. A 37-year-old pregnant woman (15 weeks) with a history of gynecologic examination several hours before presented with lower abdominal pain and signs of acute abdomen. She was para-2, as she had delivered a healthy child 12 years before, and current pregnancy was uncomplicated until presentation. Intra-abdominal hemorrhage was suspected and she underwent immediate exploratory laparotomy, which revealed massive hemoperitoneum. A subserous uterine leiomyoma of 8.5x6.5 cm was found in the fundus area, with an actively bleeding ruptured vessel on its dome. Myomectomy was successfully performed and 1.5 liter of blood and blood clots were evacuated from the peritoneal cavity. The histology report showed sections of interlacing bundles of smooth muscles with areas of bleeding and necrotic degeneration. The postoperative course and subsequent antenatal period were uneventful. The woman went into spontaneous labor at 38 weeks and delivered vaginally a healthy male baby. This rare case of intra-abdominal hemorrhage due to bleeding myoma supports other recent studies, which have demonstrated that myomectomy may be successfully performed during pregnancy in selected circumstances.Pojavnost mioma maternice u trudnoći kreće se od 0,3% do 2,6%. Premda su miomi obično bez simptoma, ipak u jednom od deset slučajeva javljaju se komplikacije. Terapijski postupak kod mioma u trudnoći uglavnom je konzervativan, a općenito se njihovo kirurško uklanjanje odgađa nakon poroda. Trudnica od 37 godina u 15. tjednu trudnoće s anamnestičkim podatkom o ginekološkom pregledu nekoliko sati ranije javila se zbog bolova u donjem dijelu trbuha i sa znacima akutnog abdomena. Prije 12 godina rodila je zdravo dijete, a dosadašnji tijek trudnoće bio je uredan. Zbog sumnje na intraabdominalno krvarenje podvrgnuta je hitnoj laparotomiji, pri čem je nađeno obilno krvi u trbuhu. Nađeno je svježe krvarenje iz rupturirane krvne žile na kupoli supseroznog mioma promjera 8,5x6,5 cm smještenog na fundusu maternice. Uspješno je odstranjen miom te 1,5 litra krvi i ugrušaka iz trbušne šupljine. Patohistološki su nađena područja krvarenja i nekrotične degeneracije u snopovima glatkog mišićja. Poslijeoperacijski tijek kao i preostalo vrijeme trudnoće bili su uredni. U 38. tjednu trudnoće spontano je uslijedio vaginalni porod zdravog muškog djeteta. Ovaj rijetki slučaj intraabdominalnog krvarenja iz krvarećeg mioma u trudnoći podupire ostale novije studije koje su pokazale da se miomektomija može uspješno načiniti u posebnim okolnostima