Нарушения микроциркуляции у больных с тяжелым течением COVID-19

Impaired microcirculation due  to endothelial dysfunction in COVID-19  is considered  to be  the most important link in the pathogenesis of this disease. However, due  to  the  complexity of its  instrumental  assessment  in critically ill patients,  the data available  in  the  literature on specific manifestations of endothelial dysfunction are very contradictory.The objective:  to determine  the most characteristic capillaroscopic signs of microvascular disorders and  to assess  the  state of microcirculation regulation in patients with severe COVID-19.Subjects  and Methods. When admitted  to  the  intensive  care unit,  60 patients with  COVID-19  and  12  patients with chronic cardiovascular pathology without COVID-19 (Comparison Group) were examined. All patients underwent microscopy of the microcirculatory bed of finger nail bed; the following parameters were assessed: diameters of the venous, arterial and transitional parts of capillaries, height of capillary loops, density of capillaries per  1 mm of the  length of the perivascular zone,  the average  linear velocity of capillary blood  flow (LVCBF), and  thickness of the perivascular zone. The presence of avascular zones,  the number of capillaries in the visualized field with circulating aggregates in the lumen, and the shape of capillaries were taken into account.  In addition, an occlusion test using laser Doppler flowmetry was performed  in 32 patients with COVID-19. The maximum post-occlusive increase in blood flow at the moment of cuff deflation was assessed, as well as changes in the mean value of post-occlusive blood flow relative to the baseline within 3 minutes after cuff deflation.Results.  In 53 (88.3%) patients with COVID-19, abnormalities corresponding to chronic microcirculatory changes in the form of predominance of pathological capillary forms were detected. Microaggregates in the lumen of capillaries and decreased linear velocity of blood flow were revealed in 100% of cases. When comparing groups of patients with different outcomes, statistically significant differences were revealed between the LVCBF parameters (in the survivors -  354.35 ± 44.78 pm/sec, in the deceased - 278.4 ± 26.59 pm/sec), as well as between the values of the perivascular zones thickness  (95.35  ±  15.96 microns versus  159.93 ±  19.90 microns). The results of the post-occlusion  test revealed  a significant difference between the groups in terms of the maximum post-occlusion gain (39.42 ± 3.85 BPU in the group with a favorable outcome, 27.69 ± 3.19 BPU in the group with an unfavorable outcome, 47.23 ±  1.78 BPU in the control group). In both groups, there was no increase in this parameter relative to the initial blood flow. At the same time, in the control group, the average index of post-occlusive blood flow was higher than the initial level.Conclusions. Acute microcirculation disorders with decreased linear velocity of capillary blood flow, circulation of aggregates, increased thickness of the perivascular zone were detected in all patients with severe COVID-19 but especially in those with unfavorable outcomes. Vascular tone regulation disorders were manifested by the absence of reactive hyperemia in response to acute ischemia, as well as a decrease in maximal flow-induced increase. These changes fit into the concept of endothelial dysfunction. Signs of chronic microcirculation disorders in most patients increase the risk of severe COVID-19.Считается, что нарушение микроциркуляции вследствие дисфункции эндотелия при COVID-19 является важнейшим звеном патогенеза этого заболевания. Однако в силу сложности применения  инструментальных методов ее оценки у больных в критическом состоянии имеющиеся в литературе данные о конкретных проявлениях эндотелиальной дисфункции весьма противоречивы.Цель: определить наиболее характерные капилляроскопические признаки микрососудистых нарушений и оценить состояние регуляции микрокровотока у больных с тяжелым течением COVID-19.Материалы и методы.  Обследовано 60 пациентов с COVID-19 в момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также 12 пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, не болевших COVID-19 (группа сравнения).  Всем пациентам выполняли микроскопию микроциркуляторного русла ногтевого ложа пальцев кисти,  определяли диаметры венозного,  артериального и переходного отделов капилляров, высоту капиллярных петель, плотность капилляров на 1 мм длины периваскулярной зоны, среднюю линейную скорость капиллярного кровотока (ЛСКК), толщину периваскулярной зоны, учитывали наличие аваскулярных зон, количество капилляров в визуализируемом поле с циркулирующими агрегатами в просвете, а также форму капилляров. Дополнительно проводили окклюзионную пробу с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии 32 пациентам с COVID-19. Оценивали максимальный постокклюзионный прирост кровотока в момент сдувания манжеты, а также изменения среднего значения постокклюзионного кровотока относительно исходного в течение 3 мин после сдувания манжеты.Результаты. У 53  (88,3%) пациентов с COVID-19 выявлены нарушения, соответствующие хроническим изменениям микроциркуляции в виде преобладания патологических форм капилляров. В 100% случаев у них выявлены микроагрегаты в просветах капилляров, снижение линейной скорости кровотока. При сравнении групп пациентов с разным исходом обнаружены статистически значимые различия между показателями ЛСКК  (у выживших - 354,35 ± 44,78 мкм/с, у умерших - 278,4 ± 26,59 мкм/с),  а также между показателями толщины периваскулярной зоны (95,35 ± 15,96 мкм против 159,93 ± 19,90 мкм). По результатам постокклюзионной пробы выявлена значимая раз­ница между группами по показателю максимального постокклюзионного прироста (39,42 ± 3,85 BPU в группе с благоприятным исходом, 27,69 ± 3,19 BPU в группе с неблагоприятным исходом, 47,23 ± 1,78 BPU в группе контроля). В обеих группах отмечено отсутствие приро­ста этого показателя относительно исходного кровотока. При этом в группе контроля средний показатель постокклюзионного кровотока оказался больше исходного уровня.Выводы. Острые нарушения микроциркуляции со снижением ЛСКК, циркуляцией агрегатов, увеличением толщины периваскулярной зоны выявляются у всех пациентов с тяжелым течением COVID-19, но особенно у лиц с неблагоприятным исходом. Нарушения регуля­ции сосудистого тонуса проявляются отсутствием реактивной гиперемии в ответ на острую ишемию, а также снижением максимального поток-индуцированного прироста. Данные изменения укладываются в понятие «эндотелиальная дисфункция». Имеющиеся у большинства пациентов признаки хронических нарушений микроциркуляции увеличивают риск тяжелого течения COVID-19