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Modellierung und Prozessoptimierung der Organisationsstruktur in der orthopÀdischen Poliklinik
Gegenstand dieser Arbeit ist die Identifizierung und quantitative Analyse organisatorischer Schwachstellen in den klinischen AblĂ€ufen der orthopĂ€dischen Poliklinik der Klinik fĂŒr OrthopĂ€die und Rheumatologie in Marburg. Ziel dieser Analysen ist, mit Hilfe der gewonnen Daten fundierte OptimierungsvorschlĂ€ge zu entwickeln, diese mit den Mitarbeitern zu diskutieren und schlieĂlich umzusetzen. Da die langen Wartezeiten der Patienten das Hauptproblem in der orthopĂ€dischen Poliklinik darstellen, fokussiert diese Arbeit auf die Wartezeit als entscheidenden Parameter der Analysen und operationalisiert den Erfolg möglicher ReorganisationsmaĂnahmen durch die Gesamtaufenthaltsdauer der Patienten.
Initial werden die Prozesse durch Beobachtung und Diskussion mit allen Beteiligten untersucht und ein Prozessmodell erstellt. Als Dokumentationswerkzeug dient die am Institut fĂŒr medizinische Informatik entwickelte Marburger Prozess-Dokumentation (MaPDok).
Durch mehrwöchige Zeiterfassungen in der Poliklinik wĂ€hrend der Sprechstunden werden anschlieĂend die ArbeitsablĂ€ufe zeitlich genau charakterisiert. Neben direkten Zeiterfassungen werden auch vorhanden Informationsquellen, wie z.B. EingangsbĂŒcher, analysiert, um eine detaillierte Datenbasis zu erhalten.
Unter Verwendung dieser Daten wird ein warteschlangentheoretischer Ansatz verfolgt. Die Entwicklung eines Warteschlangenmodells erweist sich fĂŒr die Abbildung des Ist-Zustandes aufgrund spezifischer Eigenschaften der zeitlichen Verteilung der PatientenankĂŒnfte als nicht praktikabel, bringt aber im Rahmen der Entwicklung eines neuen Terminvergabemodus wichtige Erkenntnisse.
Mithilfe der gewonnenen Daten und der erworbenen Kenntnisse der entscheidenden Prozesse wird anschlieĂend ein dynamisches Modell mit Hilfe der Dicrete-event-Simulation erstellt. Dieses Modell erweist sich fĂŒr die Standardsprechstunde als valide, sodass verschiedene Sollszenarien mit unterschiedlichen personellen Ressourcen und Einbestellintervallen untersucht werden können.
In der Zusammenschau der Ergebnisse werden vier organisatorische SchwĂ€chen von hoher zeitlicher Bedeutung identifiziert. Es handelt sich um das Einbestellsystem, die Koordination mit der Abteilung fĂŒr Strahlendiagnostik, die zahlreichen Nebenaufgaben der Ărzte sowie die mangelnde VerfĂŒgbarkeit von Patienteninformationen.
FĂŒr diese vier Probleme wurden Lösungskonzepte erarbeitet. Zahlreiche OptimierungsvorschlĂ€ge konnten nach Zustimmung der Beteiligten erfolgreich implementiert werden. Interventionen, die sich aus diesem Projekt ergeben haben, sind dabei u.a. die EinfĂŒhrung eines neuen, EDV-gestĂŒtzten, die Abteilung fĂŒr Strahlendiagnostik einbeziehenden Einbestellsystems, die Einrichtung eines festen Ă€rztlichen Poliklinkteams sowie die elektronische Arztbriefschreibung auch im ambulanten Bereich. Seit zwei Jahren bewĂ€hren sich diese ReorgansiationsmaĂnahmen im klinischen Alltag
Entwicklung eines Algorithmus zur elektiven OP-Einbestellung in der Klinik fĂŒr OrthopĂ€die und Rheumatologie
Die Arbeit entwickelt eine bedarfsorientierte langfristige Operationsplanung. Dabei werden die gegebenen Rahmenbedingungen der Klinik fĂŒr OrthopĂ€die und Rheumatologie in Marburg identifiziert und berĂŒcksichtigt. ErklĂ€rtes Ziel ist die Reduktion des prĂ€operativen stationĂ€ren Aufenthaltes und somit eine Verminderung der gesamten Aufenthaltsdauer. Dabei soll die Menge an Operationen pro Jahr indes unverĂ€ndert bleiben.
Mithilfe einer Prozessanalyse werden die gegebenen ArbeitsablĂ€ufe untersucht und mit dem eigens entwickelten Dokumentationswerkzeug (MaPDok) erfasst, sowie diskutiert. Die Rahmenbedingungen der Klinik werden als innere und Ă€uĂere Bedingungen aus Sicht des Patienten identifiziert. Innere Bedingungen sind Wahloptionen fĂŒr den Patienten, Ă€uĂere Bedingungen sind Vorgaben, auf die der Patient keinen Einfluss hat.
Aus diesen Bedingungen ergeben sich vier Merkmale, die zur Entwicklung eines Algorithmus zur OP-Einbestellung berĂŒcksichtigt werden. Es werden verschieden Algorithmen mit unterschiedlichem KomplexitĂ€tsgrad entwickelt.
Um die Hypothese der Reduktion des prĂ€operativen stationĂ€ren Aufenthaltes und der gesamten Aufenthaltsdauer zu prĂŒfen, erfolgt ein Vergleich der Algorithmen mit der Ausgangssituation durch stochastische Simulation.
Bereits der einfachste Algorithmus kann eine deutliche Reduktion des prÀoperativen Aufenthaltes und der gesamten Aufenthaltsdauer erreichen. Algorithmen mit einem höheren Grad an KomplexitÀt bringen keine wesentlichen Verbesserungen, sind jedoch in der Anwendung schwieriger.
Der favorisierte Algorithmus kann mit oder ohne EDV UnterstĂŒtzung weitgehend Interventions- und Investitionsneutral umgesetzt werden
Team-basiertes Lernen im Vergleich zum Ă€rztlichen Dozentenunterricht fĂŒr den Erwerb von praktischem und theoretischem Wissen
Hintergrund
Das Erlernen von praktischen klinischen Fertigkeiten unter Einsatz neuer Medien und mit
modernen Unterrichtsmethoden gewinnt in der medizinischen Ausbildung immer mehr an
Bedeutung. Besonders zu benennen ist hier das Lernen durch Videos im Rahmen von ELearning-
Einheiten. DafĂŒr bedarf es neben einer hohen QualitĂ€t der eingesetzten Materialien
einer geeigneten Unterrichtsmethode, damit die Anwender von deren Einsatz profitieren. Eine
mögliche Methode zur Integration von E-Learning-Einheiten in die Lehre ist das Teambasierte-
Lernen. Die o.g. Studie untersucht die Effekte dieser Methode in Bezug auf die PrÀsenz
von theoretischem Wissen und die QualitÀt der praktischen klinischen Untersuchung am
Beispiel der Basisfunktionsuntersuchung des Schultergelenks.
Material und Methode
WĂ€hrend des studentischen Tutoriums zum integrierten Untersuchungskurs des Studienganges
Medizin werden zwei Lehrmethoden miteinander verglichen: eine fĂŒr die Studie entwickelte
Variante des Team-basierten-Lernens (Interventionsgruppe, IG) und eine dozentenzentrierte
Unterrichtsmethode (Kontrollgruppe, KG). Als Outcome der Studie werden das erworbene
theoretische Wissen und die QualitÀt der körperlichen Untersuchung gemessen. Beide Gruppen
erhalten zunÀchst Àrztlichen Unterricht zur körperlichen klinischen Untersuchung des
Schultergelenks nach dem marburger Standard. WĂ€hrend des begleitenden studentischen
Tutoriums erhÀlt die IG Zugang zu einem E-Learning-Modul und wird mit einer Variante des
Team-basierten-Lernens unterrichtet. Die KG erhÀlt eine dozentenzentrierte Unterrichtsform,
wie sie schon vorher im studentischen Tutorium eingesetzt wird. Das theoretische Wissen wird
zu zwei Zeitpunkten, einmal im Anschluss an das Tutorium (t1) und einmal zum OSCE
(Objective Structured Clinical Examination, t2) durch entwickelte Fragen gemessen. Die
QualitÀt der körperlichen Untersuchung wird durch eine spezifische Station zur
Schulteruntersuchung im OSCE erhoben. Als statistisches Verfahren zur Untersuchung des
theoretischen Wissenserwerbs werden ein Chi-Quadrat-Test, zur Untersuchung der QualitÀt der
körperlichen Untersuchung ein t-Test fĂŒr unverbundene Stichproben verwendet.
Ergebnisse
Zum Zeitpunkt t1 zeigt die Interventionsgruppe (n = 35) gegenĂŒber der Kontrollgruppe (n= 46)
mit r = 0 einen signifikanten Unterschied beim Erwerb von theoretischem Wissen. Die
gestellten Fragen wurden zu 61,71% richtig beantwortet im Gegensatz zur Kontrollgruppe mit
47,61%. Diese Signifikanz ist auch zum Zeitpunkt t2 mit r = 0,011 noch messbar. Die
Interventionsgruppe (n = 51) konnte in 51,57% der FĂ€lle die Fragen richtig beantworten, die
Kontrollgruppe (n = 61) mit 47,67%. Die Analyse der Gesamtpunktzahlen des OSCEs zeigt
ebenfalls, dass die Interventionsgruppe (n = 56) mit 19,55 Punkten im Schnitt gegenĂŒber der
Kontrollgruppe (n = 72) mit 12,76 Punkten signifikant (t = 0,004) besser abschneidet.
Schlussfolgerung
Die genutzte Variante des Team-basierten-Lernens bietet einen Vorteil in Bezug auf den
Erwerb von Wissen und die QualitĂ€t der körperlichen Untersuchung gegenĂŒber einer
dozentinnenzentrierten Unterrichtsform
Die Bedeutung der Expression von CD44 und dessen Splice-Varianten CD44v5 und CD44v6 in hypertrophiertem Ligamentum flavum fĂŒr die AusprĂ€gung einer lumbalen Spinalkanalstenose
Einleitung: Die lumbale Spinalkanalstenose (LSS) stellt die hĂ€ufigste Indikation fĂŒr operative Eingriffe im Bereich der LendenwirbelsĂ€ule dar. Die lumbale Einengung des Spinalkanals geht zum ĂŒberwiegenden Teil auf eine Hypertrophie des Ligamentum flavum (LF) zurĂŒck. Trotz zahlreicher vorangegangener Studien sind die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen der Hypertrophie in ihrer KomplexitĂ€t nach wie vor unbekannt.
Das Ziel dieser experimentellen Studie besteht in der immunhistochemischen Detektion einer eventuell vorliegenden Ăberexpression von CD44 und seiner Splice-Varianten CD44v5 und CD44v6 in hypertrophiertem Ligamentum flavum bei Patienten mit LSS.
Material und Methoden: 38 Patienten mit LSS wurden im Rahmen einer opera-tiven spinalen Dekompression Proben des LF entnommen. 12 weitere LF-Proben wurden Patienten mit Discusprolaps ohne magnetresonanztomogra-phisch nachweisbare degenerative LSS im Zuge einer Nukleotomie entnom-men. Die Proben wurden in Paraffin eingebettet, geschnitten und mittels Anti-körpern gegen CD44, CD44v5 und CD44v6 mit DAB gefÀrbt. ZusÀtzlich wurde in prÀoperativ angefertigten T1-gewichteten MRT-Aufnahmen dieser Patienten auf Höhe L4/5 die LF-Dicke sowie die minimal Cross-Sectional Area (mCSA) des Duralsacks bestimmt.
Ergebnisse: Flavum-Dicke, CD44- und CD44v5-Expression waren auf Seiten der LSS-Gruppe signifikant erhöht, die mCSA signifikant verringert. BezĂŒglich der CD44v6-Expression lieĂ sich kein Unterschied zwischen beiden Gruppen nachweisen. Es konnte eine Korrelation zwischen LF-Dicke, mCSA, CD44- und CD44v5-Expression nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung: Die Entstehung einer LSS beruht auf einer Hypertrophie des LF und ist mit einer Ăberexpression von CD44 und CD44v5 assoziiert. CD44v6 ist daran nicht beteiligt. Die Studie zeigt einen möglichen molekularen Mechanismus der strukturellen VerĂ€nderungen des LF auf, die nicht durch morphologische Merkmale allein erklĂ€rbar sind
Die sphĂ€rische Pressfit-Pfanne Plasmacup als Revisionsimplantat beim HĂŒftendoprothesenwechsel. Mittelfristige klinische und radiologische Ergebnisse.
Hintergrund: Beim HĂŒftpfannenwechsel werden heute ĂŒberwiegend zementfreie Implantate verwendet. In der vorliegenden Arbeit wird erstmals ĂŒber die Ergebnisse der Anwendung der HĂŒftpfanne Plasmacup der Fa. Aesculap bei dieser Indikation berichtet.
Methode: Retrospektiv wurden 72 zementfreie HĂŒftpfannenwechsel aus dem Zeitraum vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 2003 erfaĂt, welche im Kreiskrankenhaus Frankenberg unter Verwendung der drei sich in den wesentlichen Parametern gleichenden Plasmacup vom Typ P (33 FĂ€lle, 46%), Typ S (17 FĂ€lle, 24%) und Typ SC (22 FĂ€lle, 30%) vorgenommen wurden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 7 Jahre (0,5 bis 12,5 Jahre). Das Durchschnittsalter der Patienten bei der Implantation war 65,4 Jahre. Die Acetabulumdefekte wurden anhand der prĂ€operativen Bilder nach Paprosky eingeteilt. Es fanden sich 9 Paprosky Typ 1, 40 Typ 2, 10 Typ 3a und 1 Typ 3b. In 20% wurde zusĂ€tzlich autogener, in 10% allogener und in 1% xenogener Knochenersatz verwendet. 90% der Typen S und SC erhielten eine zusĂ€tzliche Schraubenfixierung. Bei 68 Patienten (94%) konnte das Schicksal der Pfanne verfolgt werden. 14 Patienten (19%) waren verstorben, hier wurden die Angehörigen oder der Hausarzt befragt. 44 Patienten (61%) konnten persönlich untersucht werden und bei 10 (14%) erfolgte ein standardisiertes Telefoninterview. Die verfĂŒgbaren Röntgenaufnahmen (336 Aufnahmen, davon 74 HĂŒft- und 262 Beckenaufnahmen) wurden hinsichtlich Osteointegration der Pfannen sowie Osteolysen in den DeLee Zonen beurteilt. Die Entwicklung einer Pfannenmigration wurde mit Hilfe des computergestĂŒtzten Programmes Wristing ĂŒberprĂŒft, welches die gleichseitige TrĂ€nenfigur als wesentlichen Referenzpunkt benutzt. Zur Bewertung des klinischen Befundes wurde der Harris Hip Score und der WOMAC Score erhoben.
Ergebnisse: Der Harris Hip Score betrug bei der Nachuntersuchung im Median 88,5 Punkte und der WOMAC Score 18,5 Punkte. 93% der nachuntersuchten Patienten zeigten sich mit dem Ergebnis der Wechseloperation zufrieden. Eine der HĂŒftpfannen musste wegen einer Infektion entfernt werden. Weitere Pfannenlockerungen traten im Nachuntersuchungszeitraum nicht auf. Röntgenologische Hinweise auf eine Pfannenlockerung in Form von zunehmenden strahlentransparenten SĂ€umen fanden sich nicht. Postoperativ in 24% der FĂ€lle vorhandene SĂ€ume bildeten sich zurĂŒck. Die zusĂ€tzliche Verschraubung der Pfanne oder die Verwendung von Knochentransplantaten beeinflusste das Ergebnis nicht. Am Gesamtkollektiv der Pfannen war keine signifikante Migration in longitudinaler oder transversaler Richtung festzustellen. Allerdings vergröĂerte sich der Inklinationswinkel um 3,5° signifikant (p < 0,001).
Schlussfolgerung: Die Plasmacup erscheint fĂŒr zementfreie Wechseloperationen geeignet, die Ergebnisse der Studie sind, wie der Literaturvergleich zeigt, mit denen gut untersuchter Ă€hnlicher Pfannen anderer Hersteller vergleichbar. Die Pfanne zeigt langfristig eine stabile Osteointegration nach Implantation auch bei gröĂeren Knochendefekten im Acetabulum
Biomechanische Untersuchungen von Interferenzschrauben aus bovinem Knochen
Einleitung:
Die Verwendung von Interferenzschrauben zur Fixation eines Patellarsehnentransplantates ist ein bewĂ€hrtes Verfahren bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (Bone-tendon-bone Transplantat = BTB-Transplantat). BTB-Transplantate werden ĂŒblicherweise mit Interferenz-schrauben aus Metall oder aus bioresorbierbaren Kunststoffen fixiert. Implantate aus diesen Werkstoffen haben jedoch einige Nachteile. Metallschrauben stellen permanent implantierte Fremdkörper dar. Das Abbauverhalten der bioresorbierbaren Materialien ist bis heute nicht ausreichend geklĂ€rt. Eine biologische Alternative zu den herkömmlichen Interferenzschrauben sind Implantate aus boviner Kortikalis (CB = cortico-bovin). Im Rahmen dieser biomechanischen Vergleichsstudie wurde die TorsionsstabilitĂ€t von CB-Schrauben ermittelt und an porcinen TestprĂ€paraten die Verankerungsfestigkeit eines BTB-Transplantates untersucht.
Material und Methoden:
In dieser Untersuchung wurde zwei Arten von CB-Interferenzschrauben getestet. Ein Teil der Schrauben wurde nach eigenem Design in der Feinmechanikabteilung unserer Klinik aus kortikalem Rinderknochen hergestellt. Andere Schrauben wurden nach dem TutoplastÂź-Verfahren produziert und von der Firma Tutogen (TutofixÂźScrew, Tutogen Medical GmbH, Deutschland) zur VerfĂŒgung gestellt.
In einer ersten Versuchsreihe wurde die TorsionsstabilitĂ€t der CB-Schrauben mit einem Durchmesser von 7mm, 8mm und 9mm sowie der TutofixÂź-CB-Schrauben (8mm) ermittelt. Die Schrauben wurden in BehĂ€lter mit Methylmethacrylat eingegossen und anschlieĂend mit einem elektronischen Drehmoment-Schraubendreher gedreht, bis sie brachen. Das maximale Drehmoment wurde registriert.
Im zweiten Teil dieser Untersuchung wurde bei 60 porcinen Tibiae eine vordere Kreuzbandplastik mittels Patellarsehne durchgefĂŒhrt. Zur Fixation des Patellarsehnentransplantates wurde jeweils eine 8mm Titaninterferenz-schraube, eine CB-Interferenzschraube aus eigener Herstellung oder eine TutofixÂź-CB-Schraube benutzt. FĂŒr jede Schraube wurde mit einer computergesteuerten UniversalprĂŒfmaschine mit einer Geschwindigkeit von 50mm/min die maximale Auszugskraft der Transplantate bestimmt. ZusĂ€tzlich wurden in einer weiteren Versuchsreihe die Transplantat-Schrauben-Konstrukte mit 500 Lastzyklen zwischen 40 und 400 N bei einer Frequenz von 1 Hz belastet und anschlieĂend mit einer Geschwindigkeit von 50 mm/sek die maximale Versagenslast ermittelt.
Ergebnisse:
Bei den Torsionsversuchen zerbrachen die 7mm CB-Schrauben bei einem Mittelwert von 1,25 N/m. Die 8 mm CB-Schrauben waren mit durchschnittlich 2,59 N/m stabiler, und die 9mm Schrauben zeigten eine durchschnittliche TorsionsstabilitÀt von 3,09 N/m. Die 8mm TutofixŸ CB-Schrauben zerbrachen durchschnittlich bei 2,14 N/m.
In den Auszugsversuchen wurde fĂŒr die 8mm Metallinterferenzschrauben eine maximale Versagenslast von durchschnittlich 1018 N ermittelt. FĂŒr die CB-Schrauben aus der eigenen Herstellung wurde eine Versagenslast von 841 N und fĂŒr die TutofixÂź CB-Schrauben von 718 N gemessen.
Nach zyklischer Vorbelastung betrug die maximale Versagenslast bei der Titanschraubenfixation durchschnittlich 858 N. Bei den CB-Schrauben betrug die Versagenslast 887 N und bei der Fixation mit TutofixŸ CB-Schrauben 678 N. Bis auf 2 intratendinöse Rupturen lag der Versagensmodus im Interface zwischen Schrauben und Knochenblöcken der Transplantate.
Diskussion und Schlussfolgerung:
Nach den vorliegenden Ergebnissen können Interferenzschrauben aus boviner Kompakta eine Alternative fĂŒr die BTB-Transplantatfixation bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes darstellen. Diese Schrauben besitzen die nötige StabilitĂ€t, um sie im Knochen zu implantieren. Sie zeigen im Vergleich mit Metall- oder bioresorbierbaren Interferenzschrauben gute Ergebnisse bei der Patellarsehnentransplantatfixation hinsichtlich Fixationskraft und Steifigkeit. Der Vorteil der corticobovinen Interferenzschrauben ist in der besseren knöchernen Integrierbarkeit zu sehen. KĂŒnftige Studien sollten sich mit der Sicherheit von Produkten aus xenogenem Knochenmaterial sowie dem Verhalten dieser Implantate in-vivo beschĂ€ftigen
Stellenwert der kernspintomografischen Repositionskontrolle der kindlichen HĂŒftluxation
Einleitung: Seit der EinfĂŒhrung der Magnetresonanztomografie (MRT) in die Diagnostik der kongenitalen HĂŒftgelenkluxation in den 1980er Jahren wird dieses Verfahren aufgrund seiner hohen SensitivitĂ€t in der Weichteil- und Knorpeldarstellung mit als das bildgebende Verfahren der Wahl bei der Stellungskontrolle nach der Reposition der kindlichen HĂŒftgelenkluxation angesehen.
Das Ziel der vorliegenden Studie war mit Hilfe von neu entwickelten Klassifikationen fĂŒr die coronare und transversale MRT-Bildgebung aufzuzeigen, ob sich die Nachuntersuchungen der Therapiekontrollen mit Röntgen oder MRT signifikant unterscheiden und ob sich eine der beiden Bildgebungen hinsichtlich der Diagnostik und Darstellung eines Reluxationsereignisses als vorteilhaft erweist.
Material und Methoden: (1)Das Gesamtkollektiv dieser retrospektiven Studie setzt sich aus 109 FĂ€llen zusammen. Betrachtet wurden neben Geschlecht und Alter bei Initialbehandlung vor allem der Luxationsgrad nach Graf , die betroffene HĂŒftseite, Nebendiagnosen, konservative und operative Behandlungsformen, angewendete Bildgebungen, Gipsart und -tragedauer, evtl. Reluxationsereignisse und deren Therapie und im Rahmen der Nachuntersuchungen: aufgetretene HĂŒftkopfnekrosen, Restdysplasien und Operationen im Sinne einer Osteotomie.
(2) Zur Entwicklung der neuen Klassifikationen wurden 117 MRT-Laserfilme des Kollektivs von drei voneinander unabhĂ€ngigen Untersuchern ausgewertet und bezĂŒglich der intra- und inter-observer ReliabilitĂ€t, auch unter BerĂŒcksichtigung der BildqualitĂ€t, mittels der alpha-ReliabilitĂ€tsanalyse untersucht (reliabel: α> 0,7).
(3) Innerhalb eines 50 FÀlle umfassenden Subkollektivs wurden die Bildgebungen (Röntgen und MRT) mit den untersuchten Punkten der Therapie und Nachuntersuchung in Beziehung gesetzt und die neu entwickelten Klassifikationen gezielt in Verbindung mit dem Auftreten eines Reluxationsereignisses angewendet und ausgewertet.
Ergebnisse: (1) Innerhalb des Gesamtkollektivs zeigte sich im Hinblick auf das Auftreten eines Reluxationsereignisses ein signifikanter Zusammenhang mit der DurchfĂŒhrung einer Arthrografie (p = 0,002) und der AusfĂŒhrung einer Osteotomie (p = 0,000). Eine Reluxation konnte mit keinem weiteren Aspekt, weder wĂ€hrend der Therapie, noch wĂ€hrend der Nachuntersuchungen in Verbindung gebracht werden.
(2) Die Auswertung der Klassifikationen ergab eine intra-observer ReliabilitĂ€t von 63,3 â 83,3% fĂŒr alle MRT-Bilder coronarer SchnittfĂŒhrung und 64,7% - 82,4% fĂŒr die coronaren Bilder guter BildqualitĂ€t. Bei der transversalen SchnittfĂŒhrung waren dies 57,9 â 75,4% fĂŒr alle Bilder und 68,8 â 87,5% fĂŒr die Bilder guter QualitĂ€t. Die inter-observer ReliabilitĂ€t der Bilder coronarer SchnittfĂŒhrung zeigte α = 0,7002 fĂŒr alle Bilder und α = 0,7878 fĂŒr die Bilder guter QualitĂ€t. Die inter-observer ReliabilitĂ€t fĂŒr alle transversalen MRT-Bilder ergab α = 0,5662 und bei Bildern guter QualitĂ€t α = 0,7307.
(3) Die Auswertung der Röntgen- und MRT-Bilder ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Röntgen und MRT in coronarer SchnittfĂŒhrung hinsichtlich therapeutischen Gesichtspunkten, dem Auftreten einer Reluxation und Aspekten der Nachuntersuchung. Die Anwendung der transversalen Klassifikation hingegen konnte bis dahin nicht diagnostizierte Reluxationen darstellen.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der vorliegenden Studie können keinen Vorteil der MRT-Bildgebung in coronarer SchnittfĂŒhrung gegenĂŒber der a.p.-Röntgenaufnahme zeigen. Doch visualisiert die transversale Schnittebene anteroposteriore Reluxationen, die durch Röntgen nicht dargestellt werden können. Die Risiken, die eine AnĂ€sthesie bzw. ionisierende Strahlen bergen, abwĂ€gend, ergibt sich aus den Ergebnissen dieser Arbeit der Vorschlag eines Algorithmus zur Anwendung einer MRT bei der kongenitalen HĂŒftgelenkluxation: Die AnĂ€sthesie der Reposition sollte ausgenutzt werden, um mittels MRT die sicherer Reposition in coronarer und transversaler Ebene zu sichern. Zeigt sich hierbei ein blandes Bild, können weitere Bildgebungen mittels Röntgen durchgefĂŒhrt werden. Zeigt sich eine pathologische HĂŒftsituation, so ist zuerst die Reposition und im Anschluss die MRT-Bildgebung zu wiederholen. Erst nach blander Bildgebung in beiden Ebenen sollen weitere Kontrollen, beispielsweise nach Gipswechsel, durch Röntgen angefertigt werden
Sonomorphometrie des VorfuĂes bei Probanden mit indolentem und dolentem VorfuĂ
Zusammenfassung
Sonomorphometrie des VorfuĂes bei Probanden mit indolentem und dolentem VorfuĂ
Diese Studie soll einen Beitrag zur KlĂ€rung der VorfuĂarchitektonik, insbesondere in Bezug auf die Frage nach der Gewölbestruktur, liefern.
Bei dieser Arbeit wurden 49 Probanden davon 40 Probanden (23 m., 17 w.) mit indolentem und 9 Probanden (alle w.) mit dolentem VorfuĂ untersucht. Der altersbezogene Mittelwert der Gruppe ohne VorfuĂbeschwerden betrug 44 (Altersspanne 17-77 Jahre), der mit Beschwerden im VorfuĂ 56 (Altersspanne 25-81 Jahre).
Die Probanden wurden alle einer standartisierten klinischen Untersuchung, einschlieĂlich Blauabdruck und sonografischer Diagnostik unterzogen.
Die Hypothese der Existenz eines FuĂquergewölbes, lieĂ sich nach den Ergebnissen dieser Arbeit eindeutig negieren. Auch die Vergleichsgruppe der Probanden mit VorfuĂbeschwerdesymptomatik lieferte hierzu Ă€hnliche Ergebnisse. Bei beiden Probandengruppen zeigte sich in unterschiedlicher Belastungssituation in der transversalen Ebene ein von lat. (MTK 5) nach med. (MTK 1) nahezu linearer Anstieg des KBA (z- Wert). In der longitudinalen Achse (y- Wert) stellte sich die MTK- Reihe c- bogenförmig dar, wobei den Scheitelpunkt der MTK 2 bildete.
Die Ergebnisse zusammenfassend fand unter Belastung beschwerdeunabhĂ€ngig ein Tiefertreten der MTK und eine Verbreiterung des GesamtvorfuĂes statt.
Beim Vergleich indolenter versus dolenter VorfuĂ zeigte sich bis auf den sog. med. Randpfeiler (MTK1) unbelastet wie belastet eine vermehrte Plantarisierung der meisten ĂŒbrigen MTK.
Eine belastungsinduzierte LĂ€ngenzunahme des FuĂes lieĂ sich nicht eindeutig feststellen. Der beschwerdeabhĂ€ngige Vergleich unbelastet wie belastet zeigte eine hochsignifikante Ănderung der FuĂlĂ€nge. Eine Ausnahme bildete der MTK1 unbelastet ohne einen signifikanten Unterschied. Ein signifikante Zunahme der MTK AbstĂ€nde beim Beschwerdevergleich im Sinne einer Verbreiterung des dolenten VorfuĂes lieĂ sich nicht verifizieren.
Das Gewicht spielte bei diesen Betrachtungen keine relevante Rolle.
Eine Altersbezogenheit lieĂ sich nur vereinzelt feststellen. Mit zunehmenden Alter trat eine
vermehrte Plantarisierung ohne signifikante Verbreiterung beim dolenten VorfuĂ auf. Beim indolenten VorfuĂ war eine altersbezogene zunehmende Verbreiterung ohne signifikante Plantarisierung des VorfuĂes auffĂ€llig.
Diese hier zusammengefaĂten Untersuchungsergebnisse sind eindeutig, obwohl sie in vielen Punkten der herkömmlichen Lehrmeinung widersprechen. Sie sind durch die Sonografie und somit einer standardisierten und sicheren Untersuchungsmethode erhoben worden. Diese liefert eine direkte statische Abbildung der untersuchten MTK.
DruckmeĂuntersuchungen, seien sie noch so komplex, geben ĂŒber den gemessenen Druckwert nur indirekt Auskunft ĂŒber die Stellung der MTK bzw. MT im Raum. Der Vorteil dieser Methodik liegt aber in der Möglichkeit der dynamischen Ganguntersuchung. Ziel der weiteren VorfuĂdiagnostik sollte daher die Entwicklung einer Methode sein, die eine reale und nicht rekonstruierte dreidimensionale Abbildung der MTK eines Probanden mit gleichzeitiger Druckmessung unter den einzelnen MTK beim Gangablauf liefert. Finite Elemente Studien, die Ergebnisse von untersuchten FĂŒĂen, meist KadaverfĂŒĂe, zeigen und die in der Regel mit 3D Rekonstruktion von zweidimensionalen CT- Schnitten arbeiten, liefern hierzu erste wichtige AnsĂ€tze.
Diese Arbeit liefert trotz der guten Ergebnisse somit nur einen wichtigen Teilaspekt bei der Beurteilung der Frage nach Form und Struktur des VorfuĂes beim indolenten und dolenten VorfuĂ in unterschiedlicher Belastungssituation
Klinische und funktionelle Ergebnisse nach der Rehabilitationsphase bei minimalinvasivem unikondylÀrem Kniegelenksersatz
Zielsetzung der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung der klinischen und funktionellen Ergebnisse bei Patienten nach minimalinvasivem unikondylÀrem Kniegelenksersatz im Vergleich zu einer Kontrollgruppe.
Wir verglichen 29 Patienten nach Erhalt einer minimalinvasiv implantierten unikondylÀren Schlittenprothese des Typs Repicci mit einem mittleren follow-up von 10,1 Monaten mit einer altersentsprechenden gesunden Kontrollgruppe im Hinblick auf Funktion und LebensqualitÀt (Studientyp: retrospektive Kohortenstudie).
Von den 29 mit einer minimalinvasiv implantierten Schlittenprothese versorgten Patienten wurde bei allen das mediale Kompartment und bei vier Patienten zusĂ€tzlich das laterale Kompartment ersetzt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 66 Jahre. Die Kontrollgruppe bestand aus 11 altersentsprechenden, gesunden Personen. Zu den funktionellen Untersuchungen zĂ€hlte die Ganganalyse, eine elektromyografische Untersuchung der Beinmuskulatur wĂ€hrend des Ganges sowie eine PrĂŒfung der Propriozeption im Bereich des Kniegelenks mit dem Winkelreproduktionstest und dem Balancetest. Die klinische Untersuchung wurde anhand klinischer Scores dokumentiert.
Die Repicci-Schlittenprothese konnte funktionelle Ergebnisse erzielen, die mit denen altersentsprechender, gesunder Kniegelenke vergleichbar waren. Vor allem die Resultate der Bewegungsanalyse und die der Propriozeption zeigten mit der Kontrollgruppe vergleichbare Daten, wÀhrend die gemessenen BeinmuskelaktivitÀten im Elektromyogramm in nahezu allen FÀllen unter denen der Kontrollgruppe und auch unter denen des nicht operierten Beines lagen. Die meisten Parameter der LebensqualitÀt sowie der angegebene AktivitÀtslevel bewegten sich im gleichen Rahmen wie die der Kontrollgruppe. In der Mehrzahl der klinischen Scores erreichte die Patientengruppe niedrigere Werte als die Kontrollgruppe.
Bei sorgfĂ€ltiger Indikationsstellung und geeigneter Patientenauswahl kann die minimalinvasive Implantation einer unikondylĂ€ren Schlittenprothese zu Ergebnissen fĂŒhren, die mit denen altersentsprechender gesunder Personen vergleichbar sind
Die J-Span Plastik nach Resch bei posttraumatischer unidirektionaler Schulterinstabilit.Kurz- bis mittelfristige klinische Ergebnisse und deren Vergleich mit veröffentlichten Ergebnissen alternativer Operationsverfahren.
In der Vergangenheit wurden bezĂŒglich der operativen Behandlung der posttraumatisch rezidivierenden vorderen Schulterluxation zahlreiche Operationsverfahren entwickelt. Aus der Vielzahl der verschiedenen Operationsverfahren haben sich diesbezĂŒglich nur vier Konzepte mit vielen Modifikationen durchgesetzt.
FĂŒr den hĂ€ufigen Fall der traumatischen rezidivierenden ventralen SchulterinstabilitĂ€t hat sich ein Vorgehen bewĂ€hrt, das sich nach dem AusmaĂ der SchĂ€digung der kapsuloligamentĂ€ren Verankerung am Pfannenrand richtet:
Ziel jeglicher stabilisierender Operation am Schultergelenk sollte jedoch eine anatomische Rekonstruktion und damit die Beseitigung möglichst aller pathologischen VerÀnderungen sein. Aus diesem Grund ist z.B. bei eindeutigen Hinweisen auf eine anlagebedingte InstabilitÀt oder irreparablen anatomischen Defekten bzw. bei Revisionseingriffen ein knöcherner Eingriff unumgÀnglich.
In Ausnahmesituationen wurde in der Klinik fĂŒr OrthopĂ€die des Allgemeinen Krankenhauses Barmbek, Hamburg bei Patienten mit traumatisch rezidivierender ventraler SchulterinstabilitĂ€t, die einen ausgeprĂ€gten knöchernen Pfannenranddefekt, bzw. eine zu kurze Pfanne aufwiesen, eine J-Span-Plastik nach RESCH durchgefĂŒhrt. Darin wurde eine anatomische Rekonstruktion der durch die rezidivierenden Schulterluxationen hervorgerufenen pathologischen VerĂ€nderung am ventrocaudalen Pfannenrand gesehen.
Zwischen 1996 und 2002 wurden 17 Patienten mit einer traumatisch rezidivierenden ventralen SchulterinstabilitĂ€t, die einen ausgeprĂ€gten knöchernen Pfannenranddefekt bzw. eine zu kurze Pfanne aufwiesen, mittels J-Span-Plastik nach RESCH versorgt. ZusĂ€tzlich erfolgte aufgrund der prĂ€operativ bei der klinischen Untersuchung festgestellten HyperlaxitĂ€t des zu operierenden Schultergelenks ein Kapsel-T-Shift nach NEER. 13 dieser Patienten konnten ĂŒber eine durchschnittliche Follow-up-Zeit von 23 ± 26 Monate (5-89 Monate) nachuntersucht werden. Das durchschnittliche Alter bei der Operation betrug 35 ± 12 Jahre (19-57 Jahre). In Hinblick auf eine sowohl subjektive als auch objektive Bewertung kamen drei verschiedene Schulterfunktions-Scores mit differierender Verteilung der SubjektivitĂ€t bzw. ObjektivitĂ€t zur Anwendung: CONSTANT-, ROWE- und ASES-Score.
Postoperativ kam es bei allen Schulterfunktions-Scores zu einer Verbesserung der Punkte. Es zeigte sich im Vergleich zur gesunden Schulter eine signifikante Reduktion der AuĂenrotation sowohl bei 0 Grad als auch bei 90 Grad Abduktion. Des weiteren zeigte sich nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 23 ± 26 Monate (5-89 Monate) bei 4 von 13 Patienten eine Zunahme der Arthrose von 0 auf 1 Grad nach Samilson. In allen 13 FĂ€llen wurde eine 100%ige Spaneinheilung beobachtet. Der TGHI vergröĂerte sich signifikant (p 1. Grades.
Vergleicht man die Ergebnisse dieser Studie mit denen in der Literatur bisher aufgefĂŒhrten ventralen Stabilisierungsverfahren hinsichtlich der Rezidiv- und Arthroserate sowie des AuĂenrotationsdefizites, so ist folgendes festzustellen: In dieser Studie konnte bisher bis auf eine Subluxation keine weitere Reluxation festgestellt werden. Es zeigt sich somit zu den bekannten Reluxationsraten der anderen ventralen Stabilisierungsverfahren mittelfristig gesehen eine sehr geringe Rate. BezĂŒglich des AuĂenrotationsdefizit zeigt sich im Literaturvergleich eine verhĂ€ltnismĂ€Ăig hohe Rate in dieser Studie. Die AuĂenrotation muss also als ein potentiell die Funktion des Gelenkes einschrĂ€nkender Faktor berĂŒcksichtigt werden. Ein Vergleich der Arthroserate in dieser Studie mit anderen knöchernen Stabilisierungsoperationen (Spanplastiken, Knochenblockoperationen, Drehosteotomien) ist insofern schwierig, da es sich hier um kurz- bis mittelfristige Ergebnisse handelt. Inwieweit sich diese Ergebnisse bezĂŒglich der Arthroserate langfristig entwickeln werden und ob sie vergleichbar sind mit den bisher in der Literatur genannten Ergebnisse bleibt abzuwarten.
Die J-Span-Plastik als operative Therapie der traumatisch rezidivierenden ventralen SchulterinstabilitĂ€t ist keineswegs als Konkurrenzverfahren gegenĂŒber den bisher etablierten Operationstechniken anzusehen. Sie ergĂ€nzt die bisher durchgefĂŒhrten Operationstechniken. Besteht bei einer ventralen SchulterinstabilitĂ€t ein ausgeprĂ€gter knöcherner Pfannenranddefekt bzw. eine zu kurze Pfanne, ist eine operative Versorgung alleine der Bankert-Perthes-LĂ€sion nicht sinnvoll, da so bei einer zu kurzen Pfanne die KavitĂ€t nicht wiederhergestellt werden kann und somit eine StabilitĂ€tskomponente fehlt. Bei diesen Ausnahmesituationen ist eine J-Span-Plastik nach Resch sinnvoll