Modellierung und Prozessoptimierung der Organisationsstruktur in der orthopädischen Poliklinik

Gegenstand dieser Arbeit ist die Identifizierung und quantitative Analyse organisatorischer Schwachstellen in den klinischen Abläufen der orthopädischen Poliklinik der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie in Marburg. Ziel dieser Analysen ist, mit Hilfe der gewonnen Daten fundierte Optimierungsvorschläge zu entwickeln, diese mit den Mitarbeitern zu diskutieren und schließlich umzusetzen. Da die langen Wartezeiten der Patienten das Hauptproblem in der orthopädischen Poliklinik darstellen, fokussiert diese Arbeit auf die Wartezeit als entscheidenden Parameter der Analysen und operationalisiert den Erfolg möglicher Reorganisationsmaßnahmen durch die Gesamtaufenthaltsdauer der Patienten. Initial werden die Prozesse durch Beobachtung und Diskussion mit allen Beteiligten untersucht und ein Prozessmodell erstellt. Als Dokumentationswerkzeug dient die am Institut für medizinische Informatik entwickelte Marburger Prozess-Dokumentation (MaPDok). Durch mehrwöchige Zeiterfassungen in der Poliklinik während der Sprechstunden werden anschließend die Arbeitsabläufe zeitlich genau charakterisiert. Neben direkten Zeiterfassungen werden auch vorhanden Informationsquellen, wie z.B. Eingangsbücher, analysiert, um eine detaillierte Datenbasis zu erhalten. Unter Verwendung dieser Daten wird ein warteschlangentheoretischer Ansatz verfolgt. Die Entwicklung eines Warteschlangenmodells erweist sich für die Abbildung des Ist-Zustandes aufgrund spezifischer Eigenschaften der zeitlichen Verteilung der Patientenankünfte als nicht praktikabel, bringt aber im Rahmen der Entwicklung eines neuen Terminvergabemodus wichtige Erkenntnisse. Mithilfe der gewonnenen Daten und der erworbenen Kenntnisse der entscheidenden Prozesse wird anschließend ein dynamisches Modell mit Hilfe der Dicrete-event-Simulation erstellt. Dieses Modell erweist sich für die Standardsprechstunde als valide, sodass verschiedene Sollszenarien mit unterschiedlichen personellen Ressourcen und Einbestellintervallen untersucht werden können. In der Zusammenschau der Ergebnisse werden vier organisatorische Schwächen von hoher zeitlicher Bedeutung identifiziert. Es handelt sich um das Einbestellsystem, die Koordination mit der Abteilung für Strahlendiagnostik, die zahlreichen Nebenaufgaben der Ärzte sowie die mangelnde Verfügbarkeit von Patienteninformationen. Für diese vier Probleme wurden Lösungskonzepte erarbeitet. Zahlreiche Optimierungsvorschläge konnten nach Zustimmung der Beteiligten erfolgreich implementiert werden. Interventionen, die sich aus diesem Projekt ergeben haben, sind dabei u.a. die Einführung eines neuen, EDV-gestützten, die Abteilung für Strahlendiagnostik einbeziehenden Einbestellsystems, die Einrichtung eines festen ärztlichen Poliklinkteams sowie die elektronische Arztbriefschreibung auch im ambulanten Bereich. Seit zwei Jahren bewähren sich diese Reorgansiationsmaßnahmen im klinischen Alltag

Entwicklung eines Algorithmus zur elektiven OP-Einbestellung in der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie

Die Arbeit entwickelt eine bedarfsorientierte langfristige Operationsplanung. Dabei werden die gegebenen Rahmenbedingungen der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie in Marburg identifiziert und berücksichtigt. Erklärtes Ziel ist die Reduktion des präoperativen stationären Aufenthaltes und somit eine Verminderung der gesamten Aufenthaltsdauer. Dabei soll die Menge an Operationen pro Jahr indes unverändert bleiben. Mithilfe einer Prozessanalyse werden die gegebenen Arbeitsabläufe untersucht und mit dem eigens entwickelten Dokumentationswerkzeug (MaPDok) erfasst, sowie diskutiert. Die Rahmenbedingungen der Klinik werden als innere und äußere Bedingungen aus Sicht des Patienten identifiziert. Innere Bedingungen sind Wahloptionen für den Patienten, äußere Bedingungen sind Vorgaben, auf die der Patient keinen Einfluss hat. Aus diesen Bedingungen ergeben sich vier Merkmale, die zur Entwicklung eines Algorithmus zur OP-Einbestellung berücksichtigt werden. Es werden verschieden Algorithmen mit unterschiedlichem Komplexitätsgrad entwickelt. Um die Hypothese der Reduktion des präoperativen stationären Aufenthaltes und der gesamten Aufenthaltsdauer zu prüfen, erfolgt ein Vergleich der Algorithmen mit der Ausgangssituation durch stochastische Simulation. Bereits der einfachste Algorithmus kann eine deutliche Reduktion des präoperativen Aufenthaltes und der gesamten Aufenthaltsdauer erreichen. Algorithmen mit einem höheren Grad an Komplexität bringen keine wesentlichen Verbesserungen, sind jedoch in der Anwendung schwieriger. Der favorisierte Algorithmus kann mit oder ohne EDV Unterstützung weitgehend Interventions- und Investitionsneutral umgesetzt werden

Team-basiertes Lernen im Vergleich zum ärztlichen Dozentenunterricht für den Erwerb von praktischem und theoretischem Wissen

Hintergrund Das Erlernen von praktischen klinischen Fertigkeiten unter Einsatz neuer Medien und mit modernen Unterrichtsmethoden gewinnt in der medizinischen Ausbildung immer mehr an Bedeutung. Besonders zu benennen ist hier das Lernen durch Videos im Rahmen von ELearning- Einheiten. Dafür bedarf es neben einer hohen Qualität der eingesetzten Materialien einer geeigneten Unterrichtsmethode, damit die Anwender von deren Einsatz profitieren. Eine mögliche Methode zur Integration von E-Learning-Einheiten in die Lehre ist das Teambasierte- Lernen. Die o.g. Studie untersucht die Effekte dieser Methode in Bezug auf die Präsenz von theoretischem Wissen und die Qualität der praktischen klinischen Untersuchung am Beispiel der Basisfunktionsuntersuchung des Schultergelenks. Material und Methode Während des studentischen Tutoriums zum integrierten Untersuchungskurs des Studienganges Medizin werden zwei Lehrmethoden miteinander verglichen: eine für die Studie entwickelte Variante des Team-basierten-Lernens (Interventionsgruppe, IG) und eine dozentenzentrierte Unterrichtsmethode (Kontrollgruppe, KG). Als Outcome der Studie werden das erworbene theoretische Wissen und die Qualität der körperlichen Untersuchung gemessen. Beide Gruppen erhalten zunächst ärztlichen Unterricht zur körperlichen klinischen Untersuchung des Schultergelenks nach dem marburger Standard. Während des begleitenden studentischen Tutoriums erhält die IG Zugang zu einem E-Learning-Modul und wird mit einer Variante des Team-basierten-Lernens unterrichtet. Die KG erhält eine dozentenzentrierte Unterrichtsform, wie sie schon vorher im studentischen Tutorium eingesetzt wird. Das theoretische Wissen wird zu zwei Zeitpunkten, einmal im Anschluss an das Tutorium (t1) und einmal zum OSCE (Objective Structured Clinical Examination, t2) durch entwickelte Fragen gemessen. Die Qualität der körperlichen Untersuchung wird durch eine spezifische Station zur Schulteruntersuchung im OSCE erhoben. Als statistisches Verfahren zur Untersuchung des theoretischen Wissenserwerbs werden ein Chi-Quadrat-Test, zur Untersuchung der Qualität der körperlichen Untersuchung ein t-Test für unverbundene Stichproben verwendet. Ergebnisse Zum Zeitpunkt t1 zeigt die Interventionsgruppe (n = 35) gegenüber der Kontrollgruppe (n= 46) mit r = 0 einen signifikanten Unterschied beim Erwerb von theoretischem Wissen. Die gestellten Fragen wurden zu 61,71% richtig beantwortet im Gegensatz zur Kontrollgruppe mit 47,61%. Diese Signifikanz ist auch zum Zeitpunkt t2 mit r = 0,011 noch messbar. Die Interventionsgruppe (n = 51) konnte in 51,57% der Fälle die Fragen richtig beantworten, die Kontrollgruppe (n = 61) mit 47,67%. Die Analyse der Gesamtpunktzahlen des OSCEs zeigt ebenfalls, dass die Interventionsgruppe (n = 56) mit 19,55 Punkten im Schnitt gegenüber der Kontrollgruppe (n = 72) mit 12,76 Punkten signifikant (t = 0,004) besser abschneidet. Schlussfolgerung Die genutzte Variante des Team-basierten-Lernens bietet einen Vorteil in Bezug auf den Erwerb von Wissen und die Qualität der körperlichen Untersuchung gegenüber einer dozentinnenzentrierten Unterrichtsform

Die Bedeutung der Expression von CD44 und dessen Splice-Varianten CD44v5 und CD44v6 in hypertrophiertem Ligamentum flavum für die Ausprägung einer lumbalen Spinalkanalstenose

Einleitung: Die lumbale Spinalkanalstenose (LSS) stellt die häufigste Indikation für operative Eingriffe im Bereich der Lendenwirbelsäule dar. Die lumbale Einengung des Spinalkanals geht zum überwiegenden Teil auf eine Hypertrophie des Ligamentum flavum (LF) zurück. Trotz zahlreicher vorangegangener Studien sind die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen der Hypertrophie in ihrer Komplexität nach wie vor unbekannt. Das Ziel dieser experimentellen Studie besteht in der immunhistochemischen Detektion einer eventuell vorliegenden Überexpression von CD44 und seiner Splice-Varianten CD44v5 und CD44v6 in hypertrophiertem Ligamentum flavum bei Patienten mit LSS. Material und Methoden: 38 Patienten mit LSS wurden im Rahmen einer opera-tiven spinalen Dekompression Proben des LF entnommen. 12 weitere LF-Proben wurden Patienten mit Discusprolaps ohne magnetresonanztomogra-phisch nachweisbare degenerative LSS im Zuge einer Nukleotomie entnom-men. Die Proben wurden in Paraffin eingebettet, geschnitten und mittels Anti-körpern gegen CD44, CD44v5 und CD44v6 mit DAB gefärbt. Zusätzlich wurde in präoperativ angefertigten T1-gewichteten MRT-Aufnahmen dieser Patienten auf Höhe L4/5 die LF-Dicke sowie die minimal Cross-Sectional Area (mCSA) des Duralsacks bestimmt. Ergebnisse: Flavum-Dicke, CD44- und CD44v5-Expression waren auf Seiten der LSS-Gruppe signifikant erhöht, die mCSA signifikant verringert. Bezüglich der CD44v6-Expression ließ sich kein Unterschied zwischen beiden Gruppen nachweisen. Es konnte eine Korrelation zwischen LF-Dicke, mCSA, CD44- und CD44v5-Expression nachgewiesen werden. Schlussfolgerung: Die Entstehung einer LSS beruht auf einer Hypertrophie des LF und ist mit einer Überexpression von CD44 und CD44v5 assoziiert. CD44v6 ist daran nicht beteiligt. Die Studie zeigt einen möglichen molekularen Mechanismus der strukturellen Veränderungen des LF auf, die nicht durch morphologische Merkmale allein erklärbar sind

Die sphärische Pressfit-Pfanne Plasmacup als Revisionsimplantat beim Hüftendoprothesenwechsel. Mittelfristige klinische und radiologische Ergebnisse.

Hintergrund: Beim Hüftpfannenwechsel werden heute überwiegend zementfreie Implantate verwendet. In der vorliegenden Arbeit wird erstmals über die Ergebnisse der Anwendung der Hüftpfanne Plasmacup der Fa. Aesculap bei dieser Indikation berichtet. Methode: Retrospektiv wurden 72 zementfreie Hüftpfannenwechsel aus dem Zeitraum vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 2003 erfaßt, welche im Kreiskrankenhaus Frankenberg unter Verwendung der drei sich in den wesentlichen Parametern gleichenden Plasmacup vom Typ P (33 Fälle, 46%), Typ S (17 Fälle, 24%) und Typ SC (22 Fälle, 30%) vorgenommen wurden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 7 Jahre (0,5 bis 12,5 Jahre). Das Durchschnittsalter der Patienten bei der Implantation war 65,4 Jahre. Die Acetabulumdefekte wurden anhand der präoperativen Bilder nach Paprosky eingeteilt. Es fanden sich 9 Paprosky Typ 1, 40 Typ 2, 10 Typ 3a und 1 Typ 3b. In 20% wurde zusätzlich autogener, in 10% allogener und in 1% xenogener Knochenersatz verwendet. 90% der Typen S und SC erhielten eine zusätzliche Schraubenfixierung. Bei 68 Patienten (94%) konnte das Schicksal der Pfanne verfolgt werden. 14 Patienten (19%) waren verstorben, hier wurden die Angehörigen oder der Hausarzt befragt. 44 Patienten (61%) konnten persönlich untersucht werden und bei 10 (14%) erfolgte ein standardisiertes Telefoninterview. Die verfügbaren Röntgenaufnahmen (336 Aufnahmen, davon 74 Hüft- und 262 Beckenaufnahmen) wurden hinsichtlich Osteointegration der Pfannen sowie Osteolysen in den DeLee Zonen beurteilt. Die Entwicklung einer Pfannenmigration wurde mit Hilfe des computergestützten Programmes Wristing überprüft, welches die gleichseitige Tränenfigur als wesentlichen Referenzpunkt benutzt. Zur Bewertung des klinischen Befundes wurde der Harris Hip Score und der WOMAC Score erhoben. Ergebnisse: Der Harris Hip Score betrug bei der Nachuntersuchung im Median 88,5 Punkte und der WOMAC Score 18,5 Punkte. 93% der nachuntersuchten Patienten zeigten sich mit dem Ergebnis der Wechseloperation zufrieden. Eine der Hüftpfannen musste wegen einer Infektion entfernt werden. Weitere Pfannenlockerungen traten im Nachuntersuchungszeitraum nicht auf. Röntgenologische Hinweise auf eine Pfannenlockerung in Form von zunehmenden strahlentransparenten Säumen fanden sich nicht. Postoperativ in 24% der Fälle vorhandene Säume bildeten sich zurück. Die zusätzliche Verschraubung der Pfanne oder die Verwendung von Knochentransplantaten beeinflusste das Ergebnis nicht. Am Gesamtkollektiv der Pfannen war keine signifikante Migration in longitudinaler oder transversaler Richtung festzustellen. Allerdings vergrößerte sich der Inklinationswinkel um 3,5° signifikant (p < 0,001). Schlussfolgerung: Die Plasmacup erscheint für zementfreie Wechseloperationen geeignet, die Ergebnisse der Studie sind, wie der Literaturvergleich zeigt, mit denen gut untersuchter ähnlicher Pfannen anderer Hersteller vergleichbar. Die Pfanne zeigt langfristig eine stabile Osteointegration nach Implantation auch bei größeren Knochendefekten im Acetabulum

Biomechanische Untersuchungen von Interferenzschrauben aus bovinem Knochen

Einleitung: Die Verwendung von Interferenzschrauben zur Fixation eines Patellarsehnentransplantates ist ein bewährtes Verfahren bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (Bone-tendon-bone Transplantat = BTB-Transplantat). BTB-Transplantate werden üblicherweise mit Interferenz-schrauben aus Metall oder aus bioresorbierbaren Kunststoffen fixiert. Implantate aus diesen Werkstoffen haben jedoch einige Nachteile. Metallschrauben stellen permanent implantierte Fremdkörper dar. Das Abbauverhalten der bioresorbierbaren Materialien ist bis heute nicht ausreichend geklärt. Eine biologische Alternative zu den herkömmlichen Interferenzschrauben sind Implantate aus boviner Kortikalis (CB = cortico-bovin). Im Rahmen dieser biomechanischen Vergleichsstudie wurde die Torsionsstabilität von CB-Schrauben ermittelt und an porcinen Testpräparaten die Verankerungsfestigkeit eines BTB-Transplantates untersucht. Material und Methoden: In dieser Untersuchung wurde zwei Arten von CB-Interferenzschrauben getestet. Ein Teil der Schrauben wurde nach eigenem Design in der Feinmechanikabteilung unserer Klinik aus kortikalem Rinderknochen hergestellt. Andere Schrauben wurden nach dem Tutoplast®-Verfahren produziert und von der Firma Tutogen (Tutofix®Screw, Tutogen Medical GmbH, Deutschland) zur Verfügung gestellt. In einer ersten Versuchsreihe wurde die Torsionsstabilität der CB-Schrauben mit einem Durchmesser von 7mm, 8mm und 9mm sowie der Tutofix®-CB-Schrauben (8mm) ermittelt. Die Schrauben wurden in Behälter mit Methylmethacrylat eingegossen und anschließend mit einem elektronischen Drehmoment-Schraubendreher gedreht, bis sie brachen. Das maximale Drehmoment wurde registriert. Im zweiten Teil dieser Untersuchung wurde bei 60 porcinen Tibiae eine vordere Kreuzbandplastik mittels Patellarsehne durchgeführt. Zur Fixation des Patellarsehnentransplantates wurde jeweils eine 8mm Titaninterferenz-schraube, eine CB-Interferenzschraube aus eigener Herstellung oder eine Tutofix®-CB-Schraube benutzt. Für jede Schraube wurde mit einer computergesteuerten Universalprüfmaschine mit einer Geschwindigkeit von 50mm/min die maximale Auszugskraft der Transplantate bestimmt. Zusätzlich wurden in einer weiteren Versuchsreihe die Transplantat-Schrauben-Konstrukte mit 500 Lastzyklen zwischen 40 und 400 N bei einer Frequenz von 1 Hz belastet und anschließend mit einer Geschwindigkeit von 50 mm/sek die maximale Versagenslast ermittelt. Ergebnisse: Bei den Torsionsversuchen zerbrachen die 7mm CB-Schrauben bei einem Mittelwert von 1,25 N/m. Die 8 mm CB-Schrauben waren mit durchschnittlich 2,59 N/m stabiler, und die 9mm Schrauben zeigten eine durchschnittliche Torsionsstabilität von 3,09 N/m. Die 8mm Tutofix® CB-Schrauben zerbrachen durchschnittlich bei 2,14 N/m. In den Auszugsversuchen wurde für die 8mm Metallinterferenzschrauben eine maximale Versagenslast von durchschnittlich 1018 N ermittelt. Für die CB-Schrauben aus der eigenen Herstellung wurde eine Versagenslast von 841 N und für die Tutofix® CB-Schrauben von 718 N gemessen. Nach zyklischer Vorbelastung betrug die maximale Versagenslast bei der Titanschraubenfixation durchschnittlich 858 N. Bei den CB-Schrauben betrug die Versagenslast 887 N und bei der Fixation mit Tutofix® CB-Schrauben 678 N. Bis auf 2 intratendinöse Rupturen lag der Versagensmodus im Interface zwischen Schrauben und Knochenblöcken der Transplantate. Diskussion und Schlussfolgerung: Nach den vorliegenden Ergebnissen können Interferenzschrauben aus boviner Kompakta eine Alternative für die BTB-Transplantatfixation bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes darstellen. Diese Schrauben besitzen die nötige Stabilität, um sie im Knochen zu implantieren. Sie zeigen im Vergleich mit Metall- oder bioresorbierbaren Interferenzschrauben gute Ergebnisse bei der Patellarsehnentransplantatfixation hinsichtlich Fixationskraft und Steifigkeit. Der Vorteil der corticobovinen Interferenzschrauben ist in der besseren knöchernen Integrierbarkeit zu sehen. Künftige Studien sollten sich mit der Sicherheit von Produkten aus xenogenem Knochenmaterial sowie dem Verhalten dieser Implantate in-vivo beschäftigen

Stellenwert der kernspintomografischen Repositionskontrolle der kindlichen Hüftluxation

Einleitung: Seit der Einführung der Magnetresonanztomografie (MRT) in die Diagnostik der kongenitalen Hüftgelenkluxation in den 1980er Jahren wird dieses Verfahren aufgrund seiner hohen Sensitivität in der Weichteil- und Knorpeldarstellung mit als das bildgebende Verfahren der Wahl bei der Stellungskontrolle nach der Reposition der kindlichen Hüftgelenkluxation angesehen. Das Ziel der vorliegenden Studie war mit Hilfe von neu entwickelten Klassifikationen für die coronare und transversale MRT-Bildgebung aufzuzeigen, ob sich die Nachuntersuchungen der Therapiekontrollen mit Röntgen oder MRT signifikant unterscheiden und ob sich eine der beiden Bildgebungen hinsichtlich der Diagnostik und Darstellung eines Reluxationsereignisses als vorteilhaft erweist. Material und Methoden: (1)Das Gesamtkollektiv dieser retrospektiven Studie setzt sich aus 109 Fällen zusammen. Betrachtet wurden neben Geschlecht und Alter bei Initialbehandlung vor allem der Luxationsgrad nach Graf , die betroffene Hüftseite, Nebendiagnosen, konservative und operative Behandlungsformen, angewendete Bildgebungen, Gipsart und -tragedauer, evtl. Reluxationsereignisse und deren Therapie und im Rahmen der Nachuntersuchungen: aufgetretene Hüftkopfnekrosen, Restdysplasien und Operationen im Sinne einer Osteotomie. (2) Zur Entwicklung der neuen Klassifikationen wurden 117 MRT-Laserfilme des Kollektivs von drei voneinander unabhängigen Untersuchern ausgewertet und bezüglich der intra- und inter-observer Reliabilität, auch unter Berücksichtigung der Bildqualität, mittels der alpha-Reliabilitätsanalyse untersucht (reliabel: α> 0,7). (3) Innerhalb eines 50 Fälle umfassenden Subkollektivs wurden die Bildgebungen (Röntgen und MRT) mit den untersuchten Punkten der Therapie und Nachuntersuchung in Beziehung gesetzt und die neu entwickelten Klassifikationen gezielt in Verbindung mit dem Auftreten eines Reluxationsereignisses angewendet und ausgewertet. Ergebnisse: (1) Innerhalb des Gesamtkollektivs zeigte sich im Hinblick auf das Auftreten eines Reluxationsereignisses ein signifikanter Zusammenhang mit der Durchführung einer Arthrografie (p = 0,002) und der Ausführung einer Osteotomie (p = 0,000). Eine Reluxation konnte mit keinem weiteren Aspekt, weder während der Therapie, noch während der Nachuntersuchungen in Verbindung gebracht werden. (2) Die Auswertung der Klassifikationen ergab eine intra-observer Reliabilität von 63,3 – 83,3% für alle MRT-Bilder coronarer Schnittführung und 64,7% - 82,4% für die coronaren Bilder guter Bildqualität. Bei der transversalen Schnittführung waren dies 57,9 – 75,4% für alle Bilder und 68,8 – 87,5% für die Bilder guter Qualität. Die inter-observer Reliabilität der Bilder coronarer Schnittführung zeigte α = 0,7002 für alle Bilder und α = 0,7878 für die Bilder guter Qualität. Die inter-observer Reliabilität für alle transversalen MRT-Bilder ergab α = 0,5662 und bei Bildern guter Qualität α = 0,7307. (3) Die Auswertung der Röntgen- und MRT-Bilder ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Röntgen und MRT in coronarer Schnittführung hinsichtlich therapeutischen Gesichtspunkten, dem Auftreten einer Reluxation und Aspekten der Nachuntersuchung. Die Anwendung der transversalen Klassifikation hingegen konnte bis dahin nicht diagnostizierte Reluxationen darstellen. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der vorliegenden Studie können keinen Vorteil der MRT-Bildgebung in coronarer Schnittführung gegenüber der a.p.-Röntgenaufnahme zeigen. Doch visualisiert die transversale Schnittebene anteroposteriore Reluxationen, die durch Röntgen nicht dargestellt werden können. Die Risiken, die eine Anästhesie bzw. ionisierende Strahlen bergen, abwägend, ergibt sich aus den Ergebnissen dieser Arbeit der Vorschlag eines Algorithmus zur Anwendung einer MRT bei der kongenitalen Hüftgelenkluxation: Die Anästhesie der Reposition sollte ausgenutzt werden, um mittels MRT die sicherer Reposition in coronarer und transversaler Ebene zu sichern. Zeigt sich hierbei ein blandes Bild, können weitere Bildgebungen mittels Röntgen durchgeführt werden. Zeigt sich eine pathologische Hüftsituation, so ist zuerst die Reposition und im Anschluss die MRT-Bildgebung zu wiederholen. Erst nach blander Bildgebung in beiden Ebenen sollen weitere Kontrollen, beispielsweise nach Gipswechsel, durch Röntgen angefertigt werden

Sonomorphometrie des Vorfußes bei Probanden mit indolentem und dolentem Vorfuß

Zusammenfassung Sonomorphometrie des Vorfußes bei Probanden mit indolentem und dolentem Vorfuß Diese Studie soll einen Beitrag zur Klärung der Vorfußarchitektonik, insbesondere in Bezug auf die Frage nach der Gewölbestruktur, liefern. Bei dieser Arbeit wurden 49 Probanden davon 40 Probanden (23 m., 17 w.) mit indolentem und 9 Probanden (alle w.) mit dolentem Vorfuß untersucht. Der altersbezogene Mittelwert der Gruppe ohne Vorfußbeschwerden betrug 44 (Altersspanne 17-77 Jahre), der mit Beschwerden im Vorfuß 56 (Altersspanne 25-81 Jahre). Die Probanden wurden alle einer standartisierten klinischen Untersuchung, einschließlich Blauabdruck und sonografischer Diagnostik unterzogen. Die Hypothese der Existenz eines Fußquergewölbes, ließ sich nach den Ergebnissen dieser Arbeit eindeutig negieren. Auch die Vergleichsgruppe der Probanden mit Vorfußbeschwerdesymptomatik lieferte hierzu ähnliche Ergebnisse. Bei beiden Probandengruppen zeigte sich in unterschiedlicher Belastungssituation in der transversalen Ebene ein von lat. (MTK 5) nach med. (MTK 1) nahezu linearer Anstieg des KBA (z- Wert). In der longitudinalen Achse (y- Wert) stellte sich die MTK- Reihe c- bogenförmig dar, wobei den Scheitelpunkt der MTK 2 bildete. Die Ergebnisse zusammenfassend fand unter Belastung beschwerdeunabhängig ein Tiefertreten der MTK und eine Verbreiterung des Gesamtvorfußes statt. Beim Vergleich indolenter versus dolenter Vorfuß zeigte sich bis auf den sog. med. Randpfeiler (MTK1) unbelastet wie belastet eine vermehrte Plantarisierung der meisten übrigen MTK. Eine belastungsinduzierte Längenzunahme des Fußes ließ sich nicht eindeutig feststellen. Der beschwerdeabhängige Vergleich unbelastet wie belastet zeigte eine hochsignifikante Änderung der Fußlänge. Eine Ausnahme bildete der MTK1 unbelastet ohne einen signifikanten Unterschied. Ein signifikante Zunahme der MTK Abstände beim Beschwerdevergleich im Sinne einer Verbreiterung des dolenten Vorfußes ließ sich nicht verifizieren. Das Gewicht spielte bei diesen Betrachtungen keine relevante Rolle. Eine Altersbezogenheit ließ sich nur vereinzelt feststellen. Mit zunehmenden Alter trat eine vermehrte Plantarisierung ohne signifikante Verbreiterung beim dolenten Vorfuß auf. Beim indolenten Vorfuß war eine altersbezogene zunehmende Verbreiterung ohne signifikante Plantarisierung des Vorfußes auffällig. Diese hier zusammengefaßten Untersuchungsergebnisse sind eindeutig, obwohl sie in vielen Punkten der herkömmlichen Lehrmeinung widersprechen. Sie sind durch die Sonografie und somit einer standardisierten und sicheren Untersuchungsmethode erhoben worden. Diese liefert eine direkte statische Abbildung der untersuchten MTK. Druckmeßuntersuchungen, seien sie noch so komplex, geben über den gemessenen Druckwert nur indirekt Auskunft über die Stellung der MTK bzw. MT im Raum. Der Vorteil dieser Methodik liegt aber in der Möglichkeit der dynamischen Ganguntersuchung. Ziel der weiteren Vorfußdiagnostik sollte daher die Entwicklung einer Methode sein, die eine reale und nicht rekonstruierte dreidimensionale Abbildung der MTK eines Probanden mit gleichzeitiger Druckmessung unter den einzelnen MTK beim Gangablauf liefert. Finite Elemente Studien, die Ergebnisse von untersuchten Füßen, meist Kadaverfüße, zeigen und die in der Regel mit 3D Rekonstruktion von zweidimensionalen CT- Schnitten arbeiten, liefern hierzu erste wichtige Ansätze. Diese Arbeit liefert trotz der guten Ergebnisse somit nur einen wichtigen Teilaspekt bei der Beurteilung der Frage nach Form und Struktur des Vorfußes beim indolenten und dolenten Vorfuß in unterschiedlicher Belastungssituation

Klinische und funktionelle Ergebnisse nach der Rehabilitationsphase bei minimalinvasivem unikondylärem Kniegelenksersatz

Zielsetzung der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung der klinischen und funktionellen Ergebnisse bei Patienten nach minimalinvasivem unikondylärem Kniegelenksersatz im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Wir verglichen 29 Patienten nach Erhalt einer minimalinvasiv implantierten unikondylären Schlittenprothese des Typs Repicci mit einem mittleren follow-up von 10,1 Monaten mit einer altersentsprechenden gesunden Kontrollgruppe im Hinblick auf Funktion und Lebensqualität (Studientyp: retrospektive Kohortenstudie). Von den 29 mit einer minimalinvasiv implantierten Schlittenprothese versorgten Patienten wurde bei allen das mediale Kompartment und bei vier Patienten zusätzlich das laterale Kompartment ersetzt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 66 Jahre. Die Kontrollgruppe bestand aus 11 altersentsprechenden, gesunden Personen. Zu den funktionellen Untersuchungen zählte die Ganganalyse, eine elektromyografische Untersuchung der Beinmuskulatur während des Ganges sowie eine Prüfung der Propriozeption im Bereich des Kniegelenks mit dem Winkelreproduktionstest und dem Balancetest. Die klinische Untersuchung wurde anhand klinischer Scores dokumentiert. Die Repicci-Schlittenprothese konnte funktionelle Ergebnisse erzielen, die mit denen altersentsprechender, gesunder Kniegelenke vergleichbar waren. Vor allem die Resultate der Bewegungsanalyse und die der Propriozeption zeigten mit der Kontrollgruppe vergleichbare Daten, während die gemessenen Beinmuskelaktivitäten im Elektromyogramm in nahezu allen Fällen unter denen der Kontrollgruppe und auch unter denen des nicht operierten Beines lagen. Die meisten Parameter der Lebensqualität sowie der angegebene Aktivitätslevel bewegten sich im gleichen Rahmen wie die der Kontrollgruppe. In der Mehrzahl der klinischen Scores erreichte die Patientengruppe niedrigere Werte als die Kontrollgruppe. Bei sorgfältiger Indikationsstellung und geeigneter Patientenauswahl kann die minimalinvasive Implantation einer unikondylären Schlittenprothese zu Ergebnissen führen, die mit denen altersentsprechender gesunder Personen vergleichbar sind

Die J-Span Plastik nach Resch bei posttraumatischer unidirektionaler Schulterinstabilit.Kurz- bis mittelfristige klinische Ergebnisse und deren Vergleich mit veröffentlichten Ergebnissen alternativer Operationsverfahren.

In der Vergangenheit wurden bezüglich der operativen Behandlung der posttraumatisch rezidivierenden vorderen Schulterluxation zahlreiche Operationsverfahren entwickelt. Aus der Vielzahl der verschiedenen Operationsverfahren haben sich diesbezüglich nur vier Konzepte mit vielen Modifikationen durchgesetzt. Für den häufigen Fall der traumatischen rezidivierenden ventralen Schulterinstabilität hat sich ein Vorgehen bewährt, das sich nach dem Ausmaß der Schädigung der kapsuloligamentären Verankerung am Pfannenrand richtet: Ziel jeglicher stabilisierender Operation am Schultergelenk sollte jedoch eine anatomische Rekonstruktion und damit die Beseitigung möglichst aller pathologischen Veränderungen sein. Aus diesem Grund ist z.B. bei eindeutigen Hinweisen auf eine anlagebedingte Instabilität oder irreparablen anatomischen Defekten bzw. bei Revisionseingriffen ein knöcherner Eingriff unumgänglich. In Ausnahmesituationen wurde in der Klinik für Orthopädie des Allgemeinen Krankenhauses Barmbek, Hamburg bei Patienten mit traumatisch rezidivierender ventraler Schulterinstabilität, die einen ausgeprägten knöchernen Pfannenranddefekt, bzw. eine zu kurze Pfanne aufwiesen, eine J-Span-Plastik nach RESCH durchgeführt. Darin wurde eine anatomische Rekonstruktion der durch die rezidivierenden Schulterluxationen hervorgerufenen pathologischen Veränderung am ventrocaudalen Pfannenrand gesehen. Zwischen 1996 und 2002 wurden 17 Patienten mit einer traumatisch rezidivierenden ventralen Schulterinstabilität, die einen ausgeprägten knöchernen Pfannenranddefekt bzw. eine zu kurze Pfanne aufwiesen, mittels J-Span-Plastik nach RESCH versorgt. Zusätzlich erfolgte aufgrund der präoperativ bei der klinischen Untersuchung festgestellten Hyperlaxität des zu operierenden Schultergelenks ein Kapsel-T-Shift nach NEER. 13 dieser Patienten konnten über eine durchschnittliche Follow-up-Zeit von 23 ± 26 Monate (5-89 Monate) nachuntersucht werden. Das durchschnittliche Alter bei der Operation betrug 35 ± 12 Jahre (19-57 Jahre). In Hinblick auf eine sowohl subjektive als auch objektive Bewertung kamen drei verschiedene Schulterfunktions-Scores mit differierender Verteilung der Subjektivität bzw. Objektivität zur Anwendung: CONSTANT-, ROWE- und ASES-Score. Postoperativ kam es bei allen Schulterfunktions-Scores zu einer Verbesserung der Punkte. Es zeigte sich im Vergleich zur gesunden Schulter eine signifikante Reduktion der Außenrotation sowohl bei 0 Grad als auch bei 90 Grad Abduktion. Des weiteren zeigte sich nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 23 ± 26 Monate (5-89 Monate) bei 4 von 13 Patienten eine Zunahme der Arthrose von 0 auf 1 Grad nach Samilson. In allen 13 Fällen wurde eine 100%ige Spaneinheilung beobachtet. Der TGHI vergrößerte sich signifikant (p 1. Grades. Vergleicht man die Ergebnisse dieser Studie mit denen in der Literatur bisher aufgeführten ventralen Stabilisierungsverfahren hinsichtlich der Rezidiv- und Arthroserate sowie des Außenrotationsdefizites, so ist folgendes festzustellen: In dieser Studie konnte bisher bis auf eine Subluxation keine weitere Reluxation festgestellt werden. Es zeigt sich somit zu den bekannten Reluxationsraten der anderen ventralen Stabilisierungsverfahren mittelfristig gesehen eine sehr geringe Rate. Bezüglich des Außenrotationsdefizit zeigt sich im Literaturvergleich eine verhältnismäßig hohe Rate in dieser Studie. Die Außenrotation muss also als ein potentiell die Funktion des Gelenkes einschränkender Faktor berücksichtigt werden. Ein Vergleich der Arthroserate in dieser Studie mit anderen knöchernen Stabilisierungsoperationen (Spanplastiken, Knochenblockoperationen, Drehosteotomien) ist insofern schwierig, da es sich hier um kurz- bis mittelfristige Ergebnisse handelt. Inwieweit sich diese Ergebnisse bezüglich der Arthroserate langfristig entwickeln werden und ob sie vergleichbar sind mit den bisher in der Literatur genannten Ergebnisse bleibt abzuwarten. Die J-Span-Plastik als operative Therapie der traumatisch rezidivierenden ventralen Schulterinstabilität ist keineswegs als Konkurrenzverfahren gegenüber den bisher etablierten Operationstechniken anzusehen. Sie ergänzt die bisher durchgeführten Operationstechniken. Besteht bei einer ventralen Schulterinstabilität ein ausgeprägter knöcherner Pfannenranddefekt bzw. eine zu kurze Pfanne, ist eine operative Versorgung alleine der Bankert-Perthes-Läsion nicht sinnvoll, da so bei einer zu kurzen Pfanne die Kavität nicht wiederhergestellt werden kann und somit eine Stabilitätskomponente fehlt. Bei diesen Ausnahmesituationen ist eine J-Span-Plastik nach Resch sinnvoll