Correlación entre la clínica y la concentración de polen de Chenopodiaceae/Amaranthaceae en la ciudad de Zaragoza: Estudio EPOSAL

El incremento en los últimos años de la patología alérgica hace que cada día tenga más interés llegar a conocer bien a fondo su etiología, dependiendo del área geográfica y las condiciones medioambientales en las que nos encontremos.La desertización es cada día más importante en nuestro país y en concreto en nuestra comunidad, Aragón, donde la cuarta parte del suelo esta afectado por procesos de desertificación de carácter alto o muy alto, según datos del Ministerio de Medio Ambiente. La aparición de estas áreas cada vez más extensas, el cambio climático y la sequía, favorece el crecimiento y la expansión de plantas que crecen en suelos salinos como son las Chenopodiácea/Amaranthaceas. Este orden posee más de 8000 especies diferentes. En España se encuentran sobre todo en el área centro peninsular con dos zonas predominantes: el valle del Ebro y el área de confluencia entre Almería, Albacete y Murcia, que son áreas semidesérticas con una pluviosidad inferior a 300 litros anuales. En la comunidad de Aragón se encuentra en concentraciones muy elevadas, dado las características geográficas áridas sobre todo de la provincia de Zaragoza. Chenopodiaceaea y Amaranthaceae comparten características botánicas y presentan un polen indistinguible a microscopia óptica, motivo por el cual se tratan en la literatura habitualmente de forma conjunta. La época de polinización es bastante amplia, y se extiende desde Mayo hasta Octubre, aunque depende del clima donde se encuentren. En Zaragoza suponen la tercera fuente de sensibilización a polen y hasta el 42% de la alergia respiratoria .En la actualidad sólo S. kali y C. album, y S. oppositifolia en el área del levante, estan relacionadas con la producción de patología alergica. En los últimos años se han estado realizando diferentes estudios en la población de Zaragoza para valorar la sintomatología de los pacientes alérgicos al polen de Chenopodiáceas y en concreto de Salsola Kali, y el desarrollo de un tratamiento a través de inmunoterapia especifica eficaz y seguro. En estos estudios se ha observado que pacientes monosensibles a polen de Chenopodiáceas presentaban un decalaje entre la sintomatología y la concentración de este polen, encontrándonos sobre todo las máximas concentraciones de polen en los meses de Julio y Agosto, mientras que muchos de los pacientes refieren síntomas desde Mayo persisten hasta Octubre. En la actualidad existen pocos estudios acerca de la relevancia clínica y alergénica de los diferentes pólenes de Chenopodiaceas/Amarantaceas, disponiendo únicamente de polen de Chenopodium album y Salsola kali en el diagnostico y tratamiento habitual de los pacientes. Además la imposibilidad de diferenciar a microscopia óptica los diferentes pólenes de Chenopodiáceas y Amarantáceas, hacen todavía mas difícil el estudio de estas plantas y su relevancia clínica. Por lo tanto, nos planteamos valorar si además de estas dos especies, existen otras taxonómicamente muy similares que también tengan relevancia clínica, realizando un seguimiento sintomatico de los pacientes monosensibles, correlacionandolo con la concentración de polen medioambiental de estas especies, y con el grado de floración de 10 especies seleccionadas como las más relevantes de la zona. Se estudió tambien el perfil de alergenicidad de estas especies. MATERIAL Y MÉTODOS: Se contó con la participación de 60 pacientes monosensibles a Chenopodiaceae del área de Zaragoza, seleccionados en el Hospital Clínico de Zaragoza a lo largo del año 2006. Se siguieron a lo largo del año 2007 controlando síntomas y consumo de medicación a diario de Mayo a Octubre incluidos. Se correlacionaron los datos clínicos, con la concentración de polen aerotransportado y con el grado de floración de 9 Chenopodiaceae y 2 Amaranthaceae que se consideraron como las más relevantes de la zona. - Sintomatología clínica: 1. Valoración clínica La valoración de la sintomatología se realizó mediante la cumplimentación de cartillas de síntomas modelo TSS4, donde se recogía la clínica nasal, ocular y bronquial, valorando de 0 a 3 la gravedad de los síntomas. 2. Escala analógica visual La avaluación subjetiva de la evolución de la enfermedad se realizó mediante una escala analógica visual; en la que sobre una línea horizontal de 10 cm de longitud, el paciente valoraba su situación clínica desde 0 (muy mal) hasta 10 (muy bien). 3. Registro de consumo de medicación La valoración de la puntuación del consumo de medicación se realizó siguiendo la metodología de Dreborg , mediante la cumplimentación de cartillas de medicación en época polínica. A cada tratamiento le era asignada una puntuación. 4. Pruebas complementarias Se realizo pruebas cutáneas en prick test, por duplicado en ambos brazos, con las 9 especies de Chenopodiaceae y 2 de Amaranthaceae, siguiendo el procedimiento descrito por Osterbelle y con las recomendaciones del subcomité de skintest de la EAACI . Se les realizo también determinación de Oxido Nítrico exhalado (FENO) y espirometría forzada en las 4 visitas a lo largo de la estación polínica controlada del año 2007, en los meses de Mayo, Junio, Julio-Agosto y Octubre. - Aerobiología El recuento de polen se recogió con un captador de pólenes tipo Burkard, a 15 metros de altura y un flujo de aspiración de 10 litros/minutos, siguiendo las recomendaciones de al Asociación Europea de Aerobiología. - Fenología Las 11 especies estudiadas se seleccionaron con la ayuda de un botánico de la zona, quien eligió a estas 11 como las más relevantes: Chenopodium album, Chenopodium vulvaria, Chenopodium murale, Salsola kali, Salsola vermiculata, Salsola oppositifolia, Bassia scoparia, Atriplex halimus, Atriplex patula, Amarantus deflexus y Amarantus muricatua. Se registro semanalmente, el estado de floración mediante dos métodos, uno general de visu y otro semicuantitativo de Orshan . Se tuvo en cuenta la predominancia del viento de la capital de Noroeste y se siguieron desde Mayo hasta Octubre de 2007 y 2008. - Estudio in vitro Se elaborarón extratos para las 11 especies, caracterización de extractos, perfil alergenico y determinación de IgE específica. RESULTADOS: En este estudio se han descrito 11 especies taxonómicamente similares a las estudiadas hasta el momento, considerando finalmente a 8 especies de Chenopodiaceae y 2 Amaranthaceae como las más relevantes en el área de Zaragoza tanto en cantidad, como en expansión del nicho ecológico. Estas especies son C. album, C. vulvaria, C.murale, S. kali y S. vermiculatta, destacando además esta última como una de las especies más frecuentes en cantidad y expansión; aunque posteriormente no se observó correlación positiva comparándola con la sintomatología total de todos los pacientes en el año 2007. Las especies de Salsola seguidas sólo florecieron en los meses centrales del verano; sin embargo se observó que la mayoría de los pacientes presentaron síntomas durante los 6 meses a estudio y además fue al principio de estación en mayo-junio cuando el grado de síntomas fue más intenso, por lo que estas especies de Salsola no justifican la clínica, ni las concentraciones de polen total de los primeros meses de polen, a pesar de ser una de las especies más frecuentes de la zona. De las tres especies de Chenopodium estudiadas, tan solo una de ellas C. vulvaria justificó la clínica con una buena correlación durante toda la temporada polínica, no así en la correlación con la concentración de polen total. No se observaron ejemplares de S. oppositifolia especie ampliamente distribuida en otras zonas de la península y que recientemente ha sido estudiada por su relevancia alergénica En la correlación entre la sintomatología clínica y floración de especies de Chenopodiaceae/Amaranthaceae se obtuvo correlación positiva para todo el periodo sintomático, solo con dos especies y estas fueron C. vulvaria y A. patula. Para evaluar la importancia de la sensibilización de estas especies de Chenopodiaceae/Amaranthaceae, se prepararon extractos para pruebas cutáneas en prick test para las 11 especies a estudio y se testaron en todos los pacientes. Sorprendentemente, y en vez de mostrar perfiles antigénicos diferentes con los diferentes extractos alergénicos, todos los individuos presentaron pruebas cutáneas positivas frente a todas las especies estudiadas. Para esclarecer los resultados es muy importante la correlación positiva que se observó entre la concentración de polen de Chenopodiaceae/Amaranthaceae y la sintomatología clínica. La mayoría de los pacientes presentaron síntomas los 6 meses del estudio, ofreciendo los valores más altos de la escala de síntomas al inicio de la estación polínica en el mes de mayo, para mantenerse constante en julio y agosto e ir disminuyendo hasta desaparecer el octubre, correlacionándose bien con la concentración ambiental de polen, con pequeños decalajes de 2-3 días, tal y como se observó en otros trabajos publicados con las Chenopodiaceae4 e incluso con otras familias de plantas como las Gramíneas. El resultado más significativo de nuestro trabajo se obtuvo observando el grado de floración de las especies de Salsola (S. kali y S. vermiculata), consideradas hasta la fecha como una de las especies más relevantes, que florecieron sólo en los meses más cálidos de julio y agosto, sobreponiéndose a la floración de otras especies como A. halimus, A. patula, B. scoparia, C. album, C vulvaria y C. murale. Ahora bien, sí coincidió la floración de estas dos especies de Salsola seguidas con los dos picos observados en el recuento polínico en esos dos meses centrales, pero no justifican los previos de los meses de mayo y junio, ni el posterior de septiembre. Por lo tanto, parece ser que no sólo el polen de S. kali o S.vermiculata son los responsables de producir patología alérgica. La concentración de polen detectado en los meses de mayo/junio y septiembre/octubre no se corresponden con la floración de estas especies de Salsola estudiadas, al igual que sucede con la sintomatología clínica de los pacientes, por lo que concluimos que estas concentraciones de polen deben corresponden a otras especies de Chenopodiaceae/Amaranthaceae, apoyándose la idea que otras especies pueden ser responsables de la sensibilización y de la patología alérgica en estos meses. En resumen, con este estudio se confirma que no sólo contribuyen S. kali y C. album en producir patología alérgica en pacientes monosensibles a Chenopodiaceae/Amaranthaceae en nuestra área; sino que también pueden contribuir otras especies de estas familias, y en especial C. vulvaria y A. patula. Aunque todas las especies presentan elevada reactividad cruzada, no todas las Chenopodiaceae/Amaranthaceae tienen completa reactividad cruzada, observando que cada uno de los 11 extractos comparte similitudes pero también diferencias que los distingue. Esto es de gran importancia de cara a seleccionar un adecuado diagnostico y posteriormente una adecuado tratamiento alérgeno-específico, donde debería de contenerse en principio todos los alérgenos relevantes frente a los que este sensibilizado cada individuo en particular. El estudio que nos aporta el conocimiento de la fenología de las especies puede ser también útil de cara a seleccionar un adecuado test diagnostico en determinadas áreas geográficas. De acuerdo con nuestra experiencia y con los resultados obtenidos, nosotros sugerimos la inclusión de S. vermiculata, C. vulvaria, C. murale, A. patula y B. scoparia en la batería común de aeroalérgenos para el diagnostico en nuestra área. Aunque la implicación clínica exacta no ha sido demostrada una por una, ni la reactividad cruzada confirmada, nuestros resultados demuestran la importancia de otras especies como agentes sensibilizantes, sin embargo más estudios son necesarios para conocer con detalle la reactividad cruzada entre estas especies, sus alérgenos más relevantes y las especies más importantes en cada área a estudio, para poder llevar a cabo un diagnostico más preciso y con ello un tratamiento más eficaz