Особенности анализа выживаемости на примере пациентов в «листе ожидания» трансплантации почки

Survival analysis is one of the most common methods of statistical analysis in medicine. The statistical analysis of the transplantation (or death) probability dependent on the waiting time on the "waiting list" is a rare case when the survival analysis is used to estimate the time before the event rather than to indirectly assess the risks. However, for an assessment to be adequate, the reason for censoringmust be independent of the outcome of interest. Patients on the waiting list are not only at risk of dying, they can be excluded from the waiting list due to deterioration of the comorbid background or as a result of kidney transplantation. Kaplan – Meier, Nelson – Aalen estimates, as well as a cause-specific Cox proportional hazards regression model, are consciously biased estimates of survival in the presence of competing risks. Since competing events are censored, it is impossible to directly assess the impact of covariates on their frequency, because there is no direct relationship between the regression coefficients and the intensity of these events. The determination of the median waiting time on the basis of such analysis generates a selection bias, which inevitably leads to a biased assessment. Thus, in presence of competing risks, these methods allow us to investigate the features of cause-and-effect relationships, but do not allow us to make a prediction of the individual probability of a particular event based on the value of its covariates. In the regression model of competing risks, the regression coefficients are monotonically related to the cumulative incidence function and the competing events have a direct impact on the regression coefficients. Its significant advantage is the additive nature of the cumulative incidence functions of all possible events. In the study of etiological associations, it is better to use Cox regression model, which allows to estimate the size of the effect of various factors. The regression model of competing risks, in turn, has a greater prognostic value and allows to estimate the probability of a specific outcome within a certain time in a single patient.Анализ выживаемости является одним из самых распространенных методов статистического анализа в медицине. Статистический анализ вероятности трансплантации (или смерти) в зависимости от времени ожидания в «листе ожидания» – редкий случай, когда анализ выживаемости применяется действительно для оценки времени до наступления события, а не для косвенной оценки рисков. Однако чтобы оценка была адекватной, причина цензурирования должна быть независима от интересующего исхода. Больные в листе ожидания подвержены риску не только умереть, они могут быть исключены из этого листа по причине ухудшения коморбидного фона или в результате трансплантации почки. Оценки Каплана – Мейера, Нельсона – Аалена, как и причинно-специфическая регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса, являются заведомо предвзятыми оценками выживаемости в условиях наличия конкурирующих рисков. Поскольку конкурирующие события цензурируются, непосредственно оценить влияние ковариат на их частоту невозможно, так как отсутствует прямая связь между регрессионными коэффициентами и интенсивностью событий. Определение медианного времени ожидания на основе такого анализа порождает смещение отбора, что неизбежно приводит к предвзятой оценке. Таким образом, в условиях конкурирующих рисков эти методы позволяют исследовать особенности причинно-следственных связей, но не дают возможность сделать индивидуальный прогноз вероятности конкретного события. В регрессионной модели конкурирующих рисков коэффициенты регрессии монотонно связаны с кумулятивной функцией инцидентности и конкурирующие события оказывают непосредственное влияние на коэффициенты регрессии. Существенное ее преимущество – это аддитивный характер функций кумулятивной инцидентности, всех возможных событий. При изучении этиологических ассоциаций лучше использовать регрессионную модель Кокса, которая позволяет оценить размер эффекта различных факторов. Регрессионная модель конкурирующих рисков, в свою очередь, имеет бóльшую прогностическую ценность и позволяет оценить вероятность конкретного исхода в течение определенного времени у отдельно взятого пациента

Открытые и эндоваскулярные оперативные вмешательства при стенозе периферических отделов фистульных вен

Vascular access is the cornerstone of hemodialysis. With vascular access dysfunction, the results of treatment of patients with stage 5 chronic kidney disease significantly deteriorate. One of the most common causes of vascular access failure is peripheral venous stenosis. Despite the variety of initiating factors, the morphological substrate of stenotic damage to the arteriovenous fistula (or arteriovenous anastomosis) in most cases is neointimal hyperplasia. Stenotic lesions of the arterivenous fistula are strongly associated with an increased risk of thrombosis and loss of vascular access. There are 4 typical localizations of stenosis: arteriovenous or arteriograft anastomosis, stenosis of the juxta-anastomotic segment of the fistula, stenosis of the functional segment of the fistula, and stenosis of the cephalic arc.The most common indication for surgical treatment is vascular access failure; less common indications are clinical symptoms of venous insufficiency.There are various methods of open reconstruction of the stenotic segment of the fistula vein: resection, prosthetics with a synthetic vascular graft, prosthetics or plastic repair of the autologous vein wall, complete or partial drainage of the prestenotic segment of the vein, etc. Currently an alternative method of stenosis repair using endovascular interventions is gaining popularity. In contrast to central vein stenosis, where endovascular interventions are the gold standard, in peripheral vein stenosis it is only an adjuvant method. Complications of endovascular interventions are extremely rare.Despite the fact that endovascular interventions have almost absolute probability of technical success, the primary patency is not high and is about 50% in six months. The use of bare stents is not accompanied by an increase in primary patency. The use of stent-grafts can increase the primary patency, especially in the plastic repair of challenging stenoses of the graft-vein anastomosis or cephalic arch.Many issues related to endovascular interventions remain unresolved, which requires further research. Сосудистый доступ – краеугольный камень гемодиализа. При дисфункции сосудистого доступа значительно ухудшаются результаты лечения пациентов с хронической болезнью почек V стадии. Одной из наиболее частых причин дисфункции сосудистого доступа является стеноз периферического отдела фистульной вены. Несмотря на многообразие инициирующих факторов, морфологическим субстратом стенотического поражения фистульной вены (или артериовенозного анастомоза) в большинстве случаев является неоинтимальная гиперплазия. Стенотическое поражение фистульной вены сильно ассоциировано с повышенным риском тромбоза и утратой сосудистого доступа. Можно условно выделить четыре характерные локализации стеноза: артериовенозный или артериопротезный анастомоз, стеноз юкстаанастомотического сегмента фистульной вены, стеноз фистульной вены на протяжении «функционального» сегмента, стеноз «плечевой дуги».Показаниями к оперативному лечению в подавляющем большинстве случаев являются нарушение функции сосудистого доступа и гораздо реже – клиническая симптоматика венозной недостаточности.Известны различные методы открытой реконструкции стенозированного участка фистульной вены: резекция, протезирование синтетическим сосудистым протезом, протезирование или пластика стенки аутовеной, полное или частичное дренирование пристенотического сегмента вены и др. Постепенно набирает популярность альтернативный метод пластики стеноза при помощи эндоваскулярных вмешательств. В отличие от стенозов центральных вен, где эндоваскулярные вмешательства являются золотым стандартом, при стенозе периферических вен это лишь адъювантый метод. Осложнения при эндоваскулярных вмешательствах встречаются крайне редко.Несмотря на то, что эндоваскулярные вмешательства имеют практически абсолютную вероятность технического успеха, первичная проходимость невысока и составляет примерно 50% через полгода. Использование непокрытых стентов не сопровождается увеличением первичной проходимости. Применение стент-графтов позволяет увеличить первичную проходимость, особенно при пластике «проблемных» стенозов в области протезовенозного анастомоза и плечевой дуги.Множество вопросов, связанных с эндоваскулярными вмешательствами, остаются неразрешенными, что требует продолжения исследований в этом направлении.

Стеноз центральных вен и методы его лечения у больных на гемодиализе

There is no doubt that the optimal vascular access is arteriovenous fistula (AVF). However, the proportion of patients receiving hemodialysis using central venous catheters is very high. Largely due to this, the incidence of central venous stenosis (CVS) in this category of patients is one of the highest: the prevalence ranges from 2 to 40%. Against the background of functioning AVF from the ipsilateral side, CVS proceeds with much more pronounced symptoms than in the general population of patients with this pathology. There is no doubt that stenosis of the central veins is a precursor of AVF thrombosis, recurrent infections, reduction of blood flow in the limb in general and AVF in particular, and consequently - increase in recirculation and decrease in the effectiveness of HD. Endovascular surgery is the «gold standard» treatment for CVS. Technical success is at least 80-90% of the cases. As a rule, endovascular operations not only lead to the immediate reduction of symptoms of venous hypertension, but also allow the use of fistulas for hemodialysis in the near future after the intervention. At the same time, clinical success is achieved much less frequently. Primary patency in six months is about 50%, secondary patency in two years - 60-80%. The use of cutting balloon catheters may be associated with greater secondary patency than using standard balloon catheters, but slightly increases the risk of complications. An effective way to improve the results of CVS plastic is the use of stents, which allow to increase the patency after surgery. Indications for the primary use of stents is a debatable issue. However, stenting is undoubtedly effective in the case of rapid occurrence of recurrent stenosis or rigid stenosis and recoil immediately after surgery. In addition, one of the problems associated with the use of stents is the risk of their migration. This risk increases in patients with functioning AVF. Skepticism about the use of stents in patients on hemodialysis is also added by the fact that in randomized controlled studies, when comparing isolated balloon angioplasty and angioplasty using uncovered stents, there was no significant difference in the recurrence of stenosis. At the same time, the use of covered stents provides a significant increase in access survival. In addition, the use of drug-coated balloon catheters may provide some advantage over standard uncoated balloon catheters. Open surgical interventions have slightly better results in the treatment of CVS (annual primary patency of 80-90%) compared to endovascular methods. Nevertheless, open reconstructions are associated with a much greater risk of intra- and postoperative complications, in most cases require clavicle section or sternotomy, general anesthesia, and are associated with greater postoperative mortality. In this regard, percutaneous transluminal angioplasty is deservedly considered to be a common method of treatment of CVS. Open surgery can be used in case of unsuccessful attempts to resolve stenosis endovascular while maintaining a pronounced clinical symptoms. On the face of the fact that the available methods of treatment of this pathology in patients on hemodialysis with functioning vascular access do not fully meet the clinical needs. Currently, there is no consensus on many aspects of the use of endovascular interventions for the correction of vascular access dysfunction, which requires additional research.Общепризнано, что оптимальным сосудистым доступом является артериовенозная фистула (АВФ). Тем не менее доля больных, получающих гемодиализ с использованием центральных венозных катетеров, весьма высока. Во многом благодаря этому частота встречаемости стенозов центральных вен (СЦВ) у этой категории больных одна из самых высоких: распространенность колеблется в пределах от 2 до 40%. На фоне функционирующей АВФ с ипсилатеральной стороны стенозы центральных вен протекают со значительно более выраженной симптоматикой, чем в общей популяции больных с этой патологией. Нет сомнений в том, что стеноз центральных вен является предвестником тромбоза АВФ, рецидивирующих инфекций, снижения кровотока по конечности в целом и АВФ - в частности, а следовательно - увеличения рециркуляции и снижения эффективности ГД. «Золотым стандартом» лечения СЦВ являются эндоваскулярные хирургические вмешательства. Технический успех составляет как минимум 80-90% случаев. Как правило, эндоваскулярные операции не только приводят к немедленному разрешению симптоматики венозной гипертензии, но и позволяют использовать фистульную вену для гемодиализа в ближайшие сроки после вмешательства. В то же время клинический успех достигается значительно реже. Первичная проходимость через полгода составляет примерно 50%, вторичная проходимость через два года - 60-80%. Использование режущих баллонов может быть ассоциировано с большей вторичной проходимостью по сравнению с использованием стандартных баллонных катетеров, но несколько повышает риск осложнений. Эффективным способом улучшения результатов пластики СЦВ является использование стентов, которые позволяют увеличить показатели проходимости после операции. Показания для первичного использования стентов - вопрос дискутабельный. Однако стентирование бесспорно эффективно в случае быстрого возникновения возвратного стеноза или ригидного стеноза и рекойла (recoil) сразу после операции. Помимо этого, одной из проблем, связанных с применением стентов, является опасность их миграции. Этот риск возрастает у больных с функционирующей АВФ. Скепсиса в отношении использования стентов у больных на гемодиализе также добавляет тот факт, что в рандомизированных контролируемых исследованиях при сравнении изолированной баллонной ангиопластики и ангиопластики с использованием непокрытых стентов достоверной разницы в рецидивировании стеноза не выявлено. В то же время использование покрытых стентов дает значимое увеличение выживаемости доступа. Кроме того, использование баллонных катетеров с лекарственным покрытием может обеспечить некоторое преимущество по сравнению со стандартными баллонами. Открытые хирургические вмешательства имеют несколько лучшие результаты лечения СЦВ (годовая первичная проходимость 80-90%) по сравнению с эндоваскулярными методами. Тем не менее открытые реконструкции сопряжены со значительно большим риском интра- и послеоперационных осложнений, в большинстве случаев требуют пересечения ключицы или стернотомии, наркоза, а также сопряжены с большей послеоперационной летальностью. В связи с этим общепринятым методом лечения стеноза центральных вен заслуженно считается чрескожная транслюминальная ангиопластика. Открытые оперативные вмешательства могут применяться в случае безуспешных попыток разрешить стеноз эндоваскулярно при сохранении выраженной клинической симптоматики. Налицо факт того, что имеющиеся методы лечения этой патологии у пациентов на гемодиализе с функционирующим сосудистым доступом не в полной мере удовлетворяют клинические потребности. В настоящее время нет единого мнения относительно многих аспектов применения эндоваскулярных вмешательств для коррекции дисфункции постоянного сосудистого доступа, что требует проведения дополнительных исследований

Неоднозначные результаты баллонной ангиопластики при стенозах центральных вен у пациентов на гемодиализе с нативной артериовенозной фистулой

Objective: to conduct comprehensive comparative analysis of the patency rate of native arteriovenous fistula (AVF) for central vein stenosis (CVS) after endovascular balloon angioplasty and palliative surgery. Materials and methods. The retrospective study included 80 patients with confirmed central vein stenosis: subclavian, brachiocephalic veins, inferior vena cava, or multiple lesions. The experimental group included 39 patients who underwent percutaneous balloon angioplasty. The control group included 41 patients who, for various reasons, did not do balloon angioplasty, but underwent palliative interventions: thrombectomy, proximalization of arteriovenous anastomosis, AVF blood flow-reducing surgical procedures. Results. Primary patency (time interval between the first intervention for CVS and the second intervention) in the experimental group was 61.5% [95% CI 44.5; 74.7] and 15.4% [95% CI 6.2; 28.3] at 6 and 12 months, respectively. In the control group, it was 39% [95% CI 24.3; 53.4] and 0% respectively. Hazard ratio (HR) 0.5337 [95% CI 0.3381; 0.8427], log-rank test p = 0.0011. No differences in functional primary patency (time interval between the start of using AVF and the first intervention for CVS) were found: 89.7% [95% CI 74.9; 96] and 30.8% [95% CI 17.3; 45.4] at 1 year and 3 years, respectively, in the experimental group, and 80.5% [95% CI 64.8; 89.7] and 24.4% [95% CI 12.7; 38.2] in the control group. There were no differences between the groups HR 0.7695 [95% CI 0.4952; 1.196], log-rank p = 0.2259. In the experimental group, strong negative correlation between primary patency and functional primary patency was detected: r = –0.627 [95% CI –0.787; –0.388], p < 0.0001. In the control group, no such correlation was found: r = 0.049 [95% CI –0.262; –0.351], p = 0.7599. Thus, the later CVS developed, the less effective balloon angioplasty was. Balloon angioplasty significantly increased duration of AVF use after first intervention for CVS (secondary patency): 84.6% [95% CI 68.9; 92.8], 66.7% [95% CI 49.6; 79.1] and 17.9% [95% CI 7.9; 31.3] at 6, 12 and 24 months, respectively in the experimental group. In the control group, it was 56.1% [95% CI 39.7; 69.6], 19.5% [95% CI 9.2; 32.7] and 0%. HR 0.4009 [95% CI 0.2481; 0.6477], log-rank p < 0.0001. Functional secondary patency (total duration of AVF use) was: 100%, 74.4% [95% CI 57.6; 85.3] and 12.8% [95% CI 4.7; 25.2] at 1, 3 and 5 years in the experimental group, and 95.1% [95% CI 81.9; 98.8], 36.6% [95% CI 22.3; 51] and 4.9% [95% CI 0.9; 14.5] in the control group. HR 0.5661 [95% CI 0.3598; 0.8906], log-rank p = 0.0067. Conclusions. 1. Central vein stenosis inevitably cuts vascular access from the ipsilateral side. 2. Balloon angioplasty allows to slightly prolong AVF use but it cannot radically change the long-term results of CVS treatment. 3. The outcome of balloon angioplasty greatly depends on the length of the period from the time the use of AVF started to the time CVS developed. 4. Multiple repeated balloon angioplasties are apparently justified in patients for whom creating a new vascular access might not be possible. 4. AVF volumetric blood flow velocity is an important factor determining the severity of CVS clinical manifestations and whether repeated surgical interventions are needed.Цель: провести комплексный сравнительный анализ показателей проходимости нативной артериовенозной фистулы (АВФ) при стенозе центральных вен (СЦВ) после эндоваскулярной баллонной ангиопластики и паллиативных оперативных вмешательств. Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 80 пациентов с подтвержденным стенозом центральных вен: подключичных, брахиоцефальных вен, нижней полой вены или множественным поражением. К основной группе были отнесены 39 пациентов, у которых выполнена чрескожная баллонная ангиопластика. К группе сравнения были отнесены 41 пациент, у которых по различным причинам баллонная ангиопластика не выполнялась, а проводились паллиативные вмешательства: тромбэктомия, проксимализация артериовенозного анастомоза, редукция кровотока по АВФ. Результаты. Первичная проходимость (интервал времени между первым вмешательством по поводу СЦВ и повторным вмешательством) составила 61,5% [95%ДИ 44,5; 74,7] и 15,4% [95%ДИ 6,2; 28,3] через 6 и 12 месяцев соответственно в основной группе, 39% [95%ДИ 24,3; 53,4] и 0% – в группе сравнения, HR 0,5337 [95%ДИ 0,3381; 0,8427], log-rank p = 0,0011. Мы не отметили различий в функциональной первичной проходимости (интервал времени между началом использования АВФ и первым вмешательством по поводу СЦВ): 89,7% [95%ДИ 74,9; 96] и 30,8% [95%ДИ 17,3; 45,4] через год и три года соответственно в основной группе, 80,5% [95%ДИ 64,8; 89,7] и 24,4% [95%ДИ 12,7; 38,2] – в группе сравнения. Различий между группами не было, HR 0,7695 [95%ДИ 0,4952; 1,196], log-rank p = 0,2259. В основной группе между первичной проходимостью и функциональной первичной проходимостью выявлена сильная отрицательная связь: r = –0,627 [95%ДИ –0,787; –0,388], p < 0,0001. В группе сравнения такой зависимости не выявлено: r = 0,049 [95%ДИ –0,262; –0,351], p = 0,7599. Таким образом, чем позднее развился СЦВ, тем меньше была эффективность баллонной ангиопластики. Баллонная ангиопластика позволила значительно увеличить продолжительность использования АВФ после первой операции по поводу СЦВ (вторичная проходимость): 84,6% [95%ДИ 68,9; 92,8], 66,7% [95%ДИ 49,6; 79,1] и 17,9% [95%ДИ 7,9; 31,3] через 6 и 12 и 24 месяца соответственно в основной группе, 56,1% [95%ДИ 39,7; 69,6], 19,5% [95%ДИ 9,2; 32,7] и 0% – в группе сравнения, HR 0,4009 [95%ДИ 0,2481; 0,6477], log-rank p < 0,0001. Функциональная вторичная проходимость составила (общая продолжительность использования АВФ): 100%, 74,4% [95%ДИ 57,6; 85,3] и 12,8% [95%ДИ 4,7; 25,2] через один, три и пять лет в основной группе, 95,1% [95%ДИ 81,9; 98,8], 36,6% [95%ДИ 22,3; 51] и 4,9% [95%ДИ 0,9; 14,5] – в группе сравнения, HR 0,5661 [95%ДИ 0,3598; 0,8906], log-rank p = 0,0067. Выводы. 1. Стеноз центральных вен неизбежно приводит к утрате сосудистого доступа с ипсилатеральной стороны. 2. Баллонная ангиопластика позволяет несколько продлить период использования АВФ, не способна радикально изменить долгосрочные результаты течения СЦВ. 3. На результаты баллонной ангиопластики значительное влияние оказывает продолжительность периода от момента начала использования АВФ до развития СЦВ. 4. Многократные повторные баллонные ангиопластики, по-видимому, оправданы у пациентов, возможность создания нового устойчивого сосудистого доступа у которых сомнительна. 4. Объемная скорость кровотока по АВФ является важным фактором, определяющим выраженность клинических проявлений СЦВ и потребность в повторных оперативных вмешательствах

Сосудистый доступ и выживаемость пациентов на гемодиализе: особенности причинно-следственной связи

Aim: to analyze features of the causal relationship between the vascular access type at the time of hemodialysis (HD) start and survival rates of patients, taking into account the cause of chronic kidney disease (CKD) and comorbidity.Materials and methods. The retrospective analysis included 604 HD patients divided into three groups: «AVF» (n = 336) patients started and continued HD with AVF; «CVC-AVF» (n = 152) patients started HD with CVC and later successfully converted to AVF; «CVC» (n = 116) patients who started and continued HD with CVC only. Patients with other types of conversions were not included in the analysis. The mean follow-up period since the beginning of HD was 38 [interquartile range 19; 48] months.Results. Unadjusted survival rate after 5 years in the AVF group was 61% [95%CI 51.8; 71.9], that in the CVC-AVF group - 53.9% [95%CI 42.5; 67], and that in the CVC group - 31.6% [95% CI 21.4; 41.4]. Survival rate in the CVC group varied from that in the AVF (p < 0.0001) and CVC-AVF (p < 0.0001) groups. CVC-AVF and CVC groups patients had significantly worse comorbidity than that of AVF group patients. After adjustment for comorbidity, age, sex, and cause of CKD, the survival rate in the groups after 5 years came to the following: 56.7% [95%CI 51.1; 62.8] in the AVF group, 51.7% [95%CI 42.5; 61.7] in the CVC-AVF group, 33.3% [95%CI 24; 42.8] in the CVC group. The results in the AVF group differed significantly from that in the CVC group (p < 0.001), but not from that in the CVC-AVF group (p = 0.425). The results in the CVC-AVF group are also statistically significantly varied from that in the CVC group (p = 0.009). Diabetes mellitus and systemic diseases were important risk factors. In the 5 years’ time period the survival rate of the group of patients with diabetes mellitus within in the AVF group adjusted (for sex, age, cause of CKD and comorbidity) was 38.1% [95% CI 29; 47.1], that in the CVC-AVF group - 29.7% [95% CI 18.9; 41.2] and that in the CVC group - 20.3% [95% CI 11.6; 31.8]. The results in the AVF group statistically significantly differed from that in the CVC group (p = 0.001), and from that in the CVC-AVF group (p = 0.011). The results in the CVC-AVF group are also statistically significantly varied from that in the CVC group (p = 0.021). In the 5 years’ time period the adjusted survival rate within the patients in the AVF group with systemic processes, was 34.2% [95% CI 18.8; 50.3], that in the CVC-AVF group - 23.9% [95% CI 10.5; 40.3], and that in the CVC group - 20.5 % [95% CI 7.3; 38.5]. We did not note statistically significant differences between the groups (p > 0.05 in all cases).Conclusion. The HD beginning with the use of CVC does not increase the risk of death in case of successful conversion to AVF. The use of CVC as the only vascular access is associated with a significant increase in the adjusted risk of death. Within the patients with diabetes mellitus, the use of CVC is associated with a deterioration of the adjusted survival rate even with subsequent successful conversion to functional AVF. Patients with systemic processes (vasculitis, myeloma, HIV-associated nephropathy, renal neoplasms, etc.) have low predicted survival rate disregarding the type of vascular access (there are no significant differences between the types of vascular access). The differences in survival rates are determined not only by the types of vascular access, but also by the comorbid background.Цель: проанализировать особенности причинно-следственной связи типа сосудистого доступа на момент начала гемодиализа (ГД) и выживаемости пациентов с учетом причины хронической болезни почек (ХБП) и коморбидного фона.Материалы и методы. В ретроспективный анализ было включено 604 пациента на программном гемодиализе, которые были разделены на три группы: «АВФ» (n = 336) - пациенты, начавшие и продолжившие ГД с использованием АВФ; «ЦВК-АВФ» (n = 152) - пациенты, начавшие ГД с использованием ЦВК с последующей успешной конверсией на АВФ; «ЦВК» (n = 116) - пациенты, начавшие и продолжившие ГД с использованием ЦВК. Пациенты с иными видами конверсий не включались в анализ. Средний период наблюдения с момента начала ГД составил 38 [интерквартильный размах 19; 48] месяцев.Результаты. Нескорректированная выживаемость через 5 лет в группе «АВФ» была 61% [95% ДИ 51,8; 71,9], в группе «ЦВК-АВФ» - 53,9% [95% ДИ 42,5; 67], в группе «ЦВК» - 31,6% [95% ДИ 21,4; 41,4]. Выживаемость в группе «ЦВК» отличалась от групп «АВФ» (р < 0,0001) и «ЦВК-АВФ» (р < 0,0001). Пациенты групп «ЦВК-АВФ» и «ЦВК» имели значительно худший коморбидный фон, чем больные группы «АВФ». После коррекции на коморбидность, возраст, пол и причину ХБН выживаемость в группах через 5 лет была: в группе «АВФ» - 56,7% [95% ДИ 51,1; 62,8], в группе «ЦВК-АВФ» - 51,7% [95% ДИ 42,5; 61,7], в группе «ЦВК» - 33,3% [95% ДИ 24; 42,8]. Группа «АВФ» статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р < 0,001), но не группы «ЦВК-АВФ» (р = 0,425). Группа «ЦВК-АВФ» также статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р = 0,009). Важными факторами риска были сахарный диабет и системные заболевания. У больных сахарным диабетом через 5 лет скорректированная (на пол, возраст, причину ХБП и коморбидность) выживаемость в группе АВФ была 38,1% [95% ДИ 29; 47,1], в группе «ЦВК-АВФ» - 29,7% [95% ДИ 18,9; 41,2], в группе «ЦВК» - 20,3% [95% ДИ 11,6; 31,8]. Группа «АВФ» статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р = 0,001), а также от группы «ЦВК-АВФ» (р = 0,011). Группа «ЦВК-АВФ» также статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р = 0,021). У больных с системными процессами через 5 лет скорректированная выживаемость в группе АВФ была 34,2% [95% ДИ 18,8; 50,3], в группе «ЦВК-АВФ» - 23,9% [95% ДИ 10,5; 40,3], в группе «ЦВК» - 20,5% [95% ДИ 7,3; 38,5]. Мы не отметили статистически значимых различий между группами (р > 0,05 во всех случаях).Заключение. Начало ГД с использованием ЦВК не ухудшает прогноз при условии последующей успешной конверсии на АВФ. Использование ЦВК в качестве единственного сосудистого доступа ассоциировано со значительным повышением скорректированного риска смерти. У больных сахарным диабетом использование ЦВК ассоциировано с ухудшением скорректированной выживаемости даже при условии последующей успешной конверсии на функциональную АВФ. У больных с системными процессами (васкулиты, миеломная болезнь, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, новобразования почек и др.) отмечается низкая прогнозируемая выживаемость при любых типах сосудистого доступа (значимых различий между типами сосудистого доступа нет). Различия в выживаемости детерминированы не только типом сосудистого доступа, но и во многом коморбидным фоном

Клинические, иммунологические и этические аспекты выбора реципиента при трансплантации трупных донорских почек

The decision to choose a particular patient for kidney transplantation is made through two consecutive decisions: decision to include the patient on the waiting list and decision to select a patient competitively among several candidates for transplant. Both decisions are taken amidst many competing priorities and require a multidisciplinary approach. This paper provides comparative analysis of the principles of maintaining a waitlist and selecting a donor–recipient pair in Russia, Europe (Eurotransplant) and the USA (UNOS). Donor–recipient pair is selected based on the traditional hierarchical scheme of decision rules. Unlike Eurotransplant and UNOS, there are no uniform standards in Russia for assessing the quality of a donor organ. The widespread and largely vague «old for old» principle should be harmoniously fitted into the general outline of donor kidney distribution. The second difference in the national distribution system of donor kidneys is the choice in favor of a candidate with a lesser degree of sensitization. With high frequency of positive cross-test, this principle, in a synergistic manner, greatly reduces the availability of transplantation for highly sensitized candidates. The quality of donor organ and unconditional priority on highly sensitized candidates are the conceptual fundamental principles of organ distribution in the US and Europe. Under donor kidney shortage, selecting a recipient is always competitive. The choice of a candidate can be based on a patient-oriented approach (a choice in favor of the candidate whose transplantation will most likely reduce the risk of death; for example, an «emergency» waiting list) or an alternative – a utilitarian approach (choosing the candidate with the longest predictable life expectancy). However, radical commitment to one of these approaches inevitably reduces availability of kidney transplantation for a specific category of patients. For a justified choice of recipient, it is necessary to correlate such factors as comorbidity, waiting time, age, histocompatibility and quality of donor kidney. This would achieve a shaky balance between utilitarian approach and patient-oriented approach. The principles of creating a waiting list and a system for efficient distribution of donor organs practiced by foreign organizations cannot be simply copied and reproduced in Russia. It is necessary to adapt and validate such principles for the local patient population. The objective difficulties of such an analysis dictate the need to address it on a national scale. This would ensure equitable distribution of donor organs to all patients in need and obtain the best transplant results. Moreover, this would make it possible to achieve the full potential of donor organs. Conclusions. The situation in transplantological and nephrological care in Russia is gradually changing. This determines the need to adapt and standardize approaches to allocation of cadaveric donor kidneys in order to ensure equal access to transplantation for different patients and fullest realization of their potential. Removing organ distribution from the area of responsibility of local coordination councils, introducing a unified policy for distribution of donor organs and choosing a specific recipient will reduce the subjectivity of decisions and, possibly, improve transplantation results.Решение о трансплантации почки конкретному пациенту реализуется посредством двух последовательных решений: о включении пациента в лист ожидания и конкурентном выборе пациента для трансплантации среди нескольких кандидатов. Оба этих решения осуществляются в условиях наличия множества конкурирующих приоритетов и требуют мультидисциплинарного подхода. В статье проводится сравнительный анализ принципов ведения листа ожидания и селекции пары «донор–реципиент» в России, Европе (Eurotransplant) и США (UNOS). Селекция пары «донор–реципиент» реализуется по традиционной иерархической схеме решающих правил. В отличие от Eurotransplant и UNOS в России нет единых стандартов оценки качества донорского органа. Распространенный и в значительной мере неопределенный принцип old for old должен быть гармонично вписан в общую канву распределения донорских почек. Вторым отличием отечественной системы распределения донорских почек является выбор в пользу кандидата с меньшей степенью сенсибилизации. Данный принцип синергично с большой частотой положительной перекрестной пробы в значительной мере снижает доступность трансплантации для высоко сенсибилизированных кандидатов. Качество донорского органа и безусловный приоритет высокосенсибилизированных кандидатов являются концептуальными основополагающими принципами распределения органов в США и Европе. В условиях дефицита донорских почек выбор реципиента всегда носит конкурентный характер. Выбор кандидата может быть основан на пациент-ориентированном (выбор в пользу кандидата, у которого трансплантация в наибольшей степени снизит риск смерти; пример – «экстренный» лист ожидания) или альтернативном – утилитарном подходе (выбор в пользу кандидата с наибольшей прогнозируемой продолжительностью жизни). Однако радикальная приверженность одному из этих подходов неизбежно снижает доступность трансплантации почки для определенной категории пациентов. Для обоснованного выбора реципиента необходимо соотнесение таких факторов, как коморбидность, продолжительность ожидания, возраст, гистосовместимость и качество донорской почки, что позволит добиться зыбкого баланса между утилитарностью и пациент-ориентированностью. Принципы формирования листа ожидания и система эффективного распределения донорских органов иностранных авторитетных организаций не могут быть просто копированы и воспроизведены в России. Необходима их адаптация и валидация для локальной популяции пациентов. Объективные трудности такого анализа диктуют необходимость решения ее в национальном масштабе. Это будет способствовать обеспечению справедливого распределения донорских органов всем нуждающимся пациентам и получение наилучших результатов трансплантаций. Кроме того, это позволит в наиболее полной мере реализовать потенциал донорских органов. Выводы. Конъюнктура трансплантологической и нефрологической помощи в нашей стране постепенно меняется. Это определяет необходимость адаптации и стандартизации подходов к распределению почек, полученных от трупных доноров, для обеспечения равной доступности трансплантации для разных пациентов и наиболее полной реализации их потенциала. Выведение распределения органов из зоны ответственности локальных координационных советов, внедрение единой политики распределения донорских органов и выбора конкретного реципиента позволит снизить субъективность принимаемых решений, и возможно, улучшить результаты трансплантации

Возрастные особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и функциональной активности мононуклеаров периферической крови у больных хронической болезнью почек до и после трансплантации

Objective: to analyze the features of the pattern of lymphocyte subpopulations and the functional activity of peripheral blood mononuclear cells in older adult patients with chronic kidney disease. Materials and methods. The study featured 21 patients with chronic kidney disease (CKD), over 55 years of age, who underwent kidney transplantation (KT) from unrelated suboptimal donors. The average age was 61.4 ± 4.5 years (55 to 69). Comorbidity was assessed using the CIRS-G scale; the average number of points was 13.6 ± 5.09. The control group consisted of 21 volunteers, aged 55–70, without acute inflammatory diseases and signs of chronic kidney disease (CKD). The average age was 61.1 ± 4.4 years, the average CIRS-G score was 12.11 ± 6.04. In all patients, the pattern of lymphocyte subpopulations of peripheral blood was evaluated by flow cytometry. Vital computer laser cytomorphometry was used to assess the functional state of peripheral blood mononuclear cells. The Functional Activities Index (FAI) was evaluated to indirectly assess the degree of functional activity of cells. Results. In CKD patients before KT, there was a decrease in the proportion of CD4 cells (p = 0.009), an increase in the proportion of CD8 cells (p = 0.02), a decrease in the CD4/CD8 ratio (p = 0.017), an increase in the proportion of natural killers (p = 0.025) compared with healthy volunteers. Moreover, a decrease in the total proportion of CD3 cells, an increase in HLA-DR expression on CD3 cells, and an increase in the proportion of B cells were statistically insignificant: p = 0.137, p = 0.072 and p = 0.135, respectively. On the fifth day after KT, the proportion of CD3 cells increased (p = 0.017) mainly due to an increase in the proportion of CD4 cells (p = 0.002) compared to the pre- KT index. The proportion of natural killers (p = 0.002) and HLA-DR expression on CD3 cells (p < 0.0001) also increased. An increase in the proportion of CD8 cells and in the CD4/CD8 ratio, and a decrease in the proportion of B cells were statistically insignificant: p = 0.439, p = 0.277, and p = 0.236, respectively. A decrease in FAI was noted in patients with CKD before KT in comparison with healthy volunteers (p = 0.0138). After ATP, this indicator significantly increased compared to the pre-KT value (p < 0.0001) and exceeded the FAI value in healthy volunteers (p < 0.0001). In healthy volunteers, there was no significant correlation between the functional activity of peripheral blood mononuclear cells and age (r = –0.263 [95% CI –0.6236; 0.1907], p = 0.264, r2 = 0.069). At the same time, significant negative correlation between FAI and age was noted in CKD patients: r = –0.52 [95% CI –0.7771; –0.1135], p = 0.0157, r2 = 0.27 before KT; r = –0.418 [95% CI –0.7559; –0.06256], p = 0.0272, r2 = 0.175 after KT. Conclusion. Older adult CKD patients before and after KT were likely to have significant changes in the morphofunctional state of peripheral blood mononuclear cells and pattern of lymphocyte subpopulations. Moreover, the severity of changes in the functional state of these cells had a strong correlation with age, which was not observed in the group of healthy volunteers. This should be considered when choosing immunosuppressive therapy in older kidney transplant recipients.Цель: проанализировать особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и функциональной активности мононуклеаров периферической крови у больных хронической болезнью почек старшей возрастной группы. Материалы и методы. В исследование включены пациенты (n = 21) с хронической болезнью почек (ХБП) старше 55 лет, которым была выполнена аллотрансплантация почки (АТП) от субоптимальных доноров. Средний возраст составил 61,4 ± 4,5 года (от 55 до 69). Коморбидный фон оценивали по шкале CIRS-G, среднее количество баллов – 13,6 ± 5,09. Группу сравнения сформировали из 21 добровольца 55–70 лет без острых воспалительных заболеваний и признаков ХБП. Средний возраст составил 61,1 ± 4,4 года, среднее количество баллов по шкале CIRS-G – 12,11 ± 6,04. У всех участников исследования определяли субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии. Для оценки функционального состояния мононуклеаров периферической крови использовали метод витальной компьютерной лазерной цитоморфометрии. Оценивали показатель функциональной активности (ПФА) ядра клеток, который позволяет косвенно судить о степени функциональной активности клетки. Результаты. У больных ХБП до АТП отмечено уменьшение доли CD4-клеток (p = 0,009), увеличение доли CD8-клеток (р = 0,02), уменьшение отношения CD4/CD8 (р = 0,017), увеличение доли естественных киллеров (р = 0,025) по сравнению со здоровыми добровольцами. При этом снижение общей доли CD3- клеток, увеличение экспрессии HLA-DR CD3-клетками и увеличение доли В-клеток было статистически незначимо: р = 0,137, р = 0,072 и р = 0,135 соответственно. На пятые сутки после АТП доля CD3-клеток увеличивалась (р = 0,017) главным образом за счет роста доли CD4-клеток (р = 0,002) по сравнению с показателем до АТП. Также увеличилось содержание естественных киллеров (р = 0,002) и экспрессия HLA-DR на CD3-клетках (р < 0,0001). Увеличение доли CD8-клеток, отношения CD4/CD8 и снижения доли В-клеток было статистически незначимо: р = 0,439, р = 0,277 и р = 0,236 соответственно. У больных ХБП до АТП отмечено снижение ПФА по сравнению со здоровыми добровольцами (р = 0,0138). После АТП этот показатель значительно увеличился по сравнению со значением до АТП (p < 0,0001) и превысил значение ПФА у здоровых добровольцев (p < 0,0001). У здоровых добровольцев не было отмечено значимой связи функциональной активности мононуклеаров периферической крови с возрастом (r = –0,263 [95%ДИ –0,6236; 0,1907], р = 0,264, r2 = 0,069). В то же время у больных ХБП мы отметили значимую отрицательную зависимость ПФА от возраста: r = –0,52 [95%ДИ –0,7771; –0,1135], р = 0,0157, r2 = 0,27 до АТП; r = –0,418 [95%ДИ –0,7559; –0,06256], р = 0,0272, r2 = 0,175 после АТП. Заключение. Больные ХБП старшей возрастной группы до и после АТП подвержены существенному изменению морфофункционального состояния мононуклеарных клеток периферической крови и субпопуляционного состава лимфоцитов. При этом выраженность изменения функционального состояния этих клеток имеет сильную связь с возрастом, чего не наблюдается в группе здоровых добровольцев. Это следует учитывать при выборе иммуносупрессивной терапии у реципиентов почечного трансплантата старшей возрастной группы