Incremental peritoneal dialysis: a 10 year single-centre experience

INTRODUCTION: Incremental dialysis consists in prescribing a dialysis dose aimed towards maintaining total solute clearance (renal + dialysis) near the targets set by guidelines. Incremental peritoneal dialysis (incrPD) is defined as one or two dwell-times per day on CAPD, whereas standard peritoneal dialysis (stPD) consists in three-four dwell-times per day. PATIENTS AND METHODS: Single-centre cohort study. Enrollement period: January 2002-December 2007; end of follow up (FU): December 2012. INCLUSION CRITERIA: incident patients with FU ≥6 months, initial residual renal function (RRF) 3-10 ml/min/1.73 sqm BSA, renal indication for PD. RESULTS: Median incrPD duration was 17 months (I-III Q: 10; 30). There were no statistically significant differences between 29 patients on incrPD and 76 on stPD regarding: clinical, demographic and anthropometric characteristics at the beginning of treatment, adequacy indices, peritonitis-free survival (peritonitis incidence: 1/135 months-patients in incrPD vs. 1/52 months-patients in stPD) and patient survival. During the first 6 months, RRF remained stable in incrPD (6.20 ± 2.02 vs. 6.08 ± 1.47 ml/min/1.73 sqm BSA; p = 0.792) whereas it decreased in stPD (4.48 ± 2.12 vs. 5.61 ± 1.49; p < 0.001). Patient survival was affected negatively by ischemic cardiopathy (HR: 4.269; p < 0.001), peripheral and cerebral vascular disease (H2.842; p = 0.006) and cirrhosis (2.982; p = 0.032) and positively by urine output (0.392; p = 0.034). Hospitalization rates were significantly lower in incrPD (p = 0.021). Eight of 29 incrPD patients were transplanted before reaching full dose treatment. CONCLUSIONS: IncrPD is a safe modality to start PD; compared to stPD, it shows similar survival rates, significantly less hospitalization, a trend towards lower peritonitis incidence and slower reduction of renal function

END-DIALYSIS OVERWEIGHT AND CHRONIC INFLAMMATION. A DANGEROUS CONNECTION

INTRODUCTION AND AIMS: Attaining dry body weight is paramount in dialysis practice, but this goal is not always reached. We hypothesized that the amount of enddialysis overweight (edOW), could be associated to increased chronic inflammation and mortality. Aim of the study: to evaluate the effect of edOW on serum C-reattive protein(hsCRP) concentrations and on survival in a cohort of 182 prevalent HD patients (pts) followed for 36 months. METHODS: In 182 pts (117 men, age 65612 years, vintage 48 months; range 6-336), edOW was present in 98/182 (54%) pts. Mean value was 0.460.2 Kg (range: 0.1-1.4). In the 98 pts with edOW (Group 1) and in the other 84 (Group 2) we evaluated: Ultrafiltration rate(UFR), hsCRPdry body weight (dBW), Kt/V, protein catabolic rate (PCRn), interdialytic weight gain (IDWG), mean arterial pressure (MAP). Unpaired Student’s t test was employed to compare groups, linear regression analysis to test correlations, log-rank test and Kaplan-Meier curves to evaluate survival. RESULTS: Mean UFR was 11.762.8 ml/Kg/hour, dBW 64612 Kg, hsCRP 6.6 (0.2-36) mg/L, Kt/V 1.2760.09, PCRn 1.0660.10 g/Kg/day, IDWG 2.860.4 Kg, MAP 9766.5 mmHg. edOW and hsCRP were directly and significantly correlated (r= 0.67; p<0.0001). Comparison between pts with (Group 1) and without (Group 2) edOW showed significant differences in: UFR (12.762.6 vs 10.962.6 ml/Kg/hour; p< 0.0001), hsCRP (13.068.1 vs 5.265.3 mg/L; p< 0.0001), and PCRn (1.0360.09 vs 1.0860.10 g/Kg/day; p<0.004). 98 pts (54%) died during follow-up for cardiovascular complications in 69% of cases. Survival curves showed significantly greater mortality in Group 1 vs Group 2 in relation to the amount of edOW, and hsCRP (p<0.0001). CONCLUSIONS: : edOW and chronic inflammation are directly correlated in HD pts, and both are associated to a greater long-term risk of mortality

CHRONIC INFLAMMATION AND END-DIALYSIS OVERWEIGHT. A 36 MONTH PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

Introduction and Aims: Attaining dry body weight is paramount in dialysis practice, but this goal is not always reached.We hypothesized that the amount of end-dialysis overweight (edOW), could be associated to increased chronic inflammation and mortality. Aim of the study: to evaluate the effect of edOWon serum C-reattive protein (hsCRP) concentrations and on survival in a cohort of 182 prevalent HD patients ( pts) followed for 36 months. Methods: In 182 pts (117 men, age 65±12 years, vintage 48 months; range 6-336), edOWwas present in 98/182 (54%) pts. Mean value was 0.4±0.2 Kg (range: 0.1-1.4). In the 98 pts with edOW(Group 1) and in the other 84 (Group 2) we evaluated: Ultrafiltration rate(UFR), hsCRPdry body weight (dBW), Kt/V, protein catabolic rate (PCRn), interdialytic weight gain (IDWG), mean arterial pressure (MAP). Unpaired Student’s t test was employed to compare groups, linear regression analysis to test correlations, log-rank test and Kaplan-Meier curves to evaluate survival. Results: Mean UFR was 11.7±2.8 ml/Kg/hour, dBW 64±12 Kg, hsCRP 6.6 (0.2-36) mg/L, Kt/V 1.27±0.09, PCRn 1.06±0.10 g/Kg/day, IDWG 2.8±0.4 Kg, MAP 97±6.5 mmHg. edOWand hsCRP were directly and significantly correlated (r= 0.67; p<0.0001). Comparison between pts with (Group 1) and without (Group 2) edOW showed significant differences in: UFR (12.7±2.6 vs 10.9±2.6 ml/Kg/hour; p< 0.0001), hsCRP (13.0±8.1 vs 5.2±5.3 mg/L; p< 0.0001), and PCRn (1.03±0.09 vs 1.08±0.10 g/Kg/day; p<0.004). 98 pts (54%) died during follow-up for cardiovascular complications in 69% of cases. Survival curves showed significantly greater mortality in Group 1 vs Group 2 in relation to the amount of edOW, and hsCRP (p<0.0001). Conclusions: edOWand chronic inflammation are directly correlated in HD pts, and both are associated to a greater long-term risk of mortality

Il peritoneo come membrana di dialisi: studio multicentrico a lungo termine della funzionalita peritoneale nei pazienti in dialisi peritone ale ambulatoriale continua

Dottorato di ricerca in medicina sperimentale ed applicata. 7. ciclo. A.a. 1991-95Consiglio Nazionale delle Ricerche - Biblioteca Centrale - P.le Aldo Moro, 7, Rome; Biblioteca Nazionale Centrale - P.za Cavalleggeri, 1, Florence / CNR - Consiglio Nazionale delle RichercheSIGLEITItal

Use of renin-angiotensin system blockers increases serum potassium in anuric hemodialysis patients.

Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEi) and angiotensin receptor blockers (ARB) are increasingly used in uremic patients (pts). However, their effect on serum potassium (sK) concentrations in anuric pts on chronic hemodialysis treatment (HD) is controversial. The aim of the study was to evaluate sK before and after the start of ACEi/ARB therapy. In the period 1/1/2015 - 31/12/2015, 112 out of 240 prevalent HD pts on thrice weekly HD treatment followed at our institution started the ACEi/ARB therapy. The mean age was 67 ± 14 years, 67/112 were men, dialysis vintage was 6-212 months. In the 3 months before (PRE; N° 36 HD sessions) and after (POST; N° 36 HD sessions) the start of ACEi/ARB therapy, the following variables were evaluated in pre dialysis after the long interdialysis interval: sK (mean of 12 determinations; mmol/L), maximum sK (maximum K value observed during observations; sKmax; mmol/L), serum sodium (sNa; mmol/L), pre dialysis systolic blood pressure (SBP; mm Hg) and diastolic blood pressure (DBP; mm Hg), body weight (BW; Kg), interdialytic weight gain (IWG; Kg), Kt/V, serum bicarbonate concentrations (sBic; mmol/L), protein catabolic rate (PCRn; g/KgBW/day). SBP, DBP, IWG are the mean of the 24 HD sessions. Out of 112 patients, 102 were on antihypertensive therapy. The duration of HD and blood and dialysate flow rates were kept constant. Data are expressed as mean ± SD. Student t test for paired and unpaired data for normally distributed variables, Mann-Whitney test for medians, χ2 test for categorical data were employed to compare groups. A significant difference was defined as p < 0.05. sK increased from 5.0 ± 0.4 mmol/L PRE to 5.7 ± 0.5 mmol/L POST (p < 0.0001). sKmax increased from 5.3 ± 0.5 mmol/L PRE to 6.2 ± 0.6 mmol/L POST (p < 0.0001). The percentage of pts with normal sK concentrations decreased from 82% PRE to 29% POST (p < 0.0001). Mild hyperkalemia increased from 18 to 52% (p < 0.001); in 31% of the patients, it was necessary to reduce the K dialysate concentration. None of the patients had severe hyperkalemia PRE, but 19% developed severe hyperkalemia POST (p < 0.0001) necessitating treatment withdrawal. Mean sK in these pts varied from 5.2 ± 0.3 mmol/L PRE to 6.5 ± 0.2 mmol/L at the moment of withdrawal (p < 0.0001) and sKmax from 5.5 ± mmol/L PRE to 6.9 ± 0.3 mmol/L (p< 0.0001). After withdrawal of ACEi/ARB, sK and sKmax concentrations decreased to basal levels within 1 month. There were no significant changes of BW, IWG, SBP, DBP, Na, Hb, Kt/V, sBic, and PCRn in both periods. ACEi/ARB therapy is associated with an increased risk of hyperkalemia in anuric hemodialysis patients. The proportion of patients with normal sK concentrations decreased from 82 to 29% and with mild hyperkalemia increased from 18 to 52%. Severe hyperkalemia necessitating the interruption of ACEi/ARB therapy developed in 19% of patients. This suggests great caution in the widest utilization of this class of drugs in HD patients

Mancata ripopolazione dei B linfociti periferici dopo un singolo ciclo di Rituximab in pazienti con vasculite ANCA associata (AAV) all'esordio mai esposti in precedenza a farmaci immunosoppressivi

Introduzione: In pazienti con vasculite ANCA associata (AAV), la prolungata deplezione dei linfociti B dopo terapia con Rituximab è stata in genere osservata in pazienti con un precedente trattamento con ciclofosfamide, in pazienti in terapia contemporanea con altri immunosoppressori od in pazienti sottoposti a ritrattamento con Rituximab ad intervalli fissi. Scopo: Riportiamo la nostra esperienza di deplezione prolungata dei linfociti B indotta da un singolo ciclo di Rituximab in pazienti con AAV all'esordio, mai esposti in precedenza a farmaci immunosoppressivi. Materiali e metodi: Per questo studio abbiamo considerato pazienti con le seguenti caratteristiche: • nuova diagnosi, non eseguiti trattamenti immunosoppressivi precedenti • somministrazione di un solo ciclo di Rituximab all'induzione • non utilizzo di terapie immunosoppressive concomitanti ad eccezione di eventuale plasmaferesi e boli di steroide all'induzione e steroide per la teerapia di mantenimento • minimo follow-up di 18 mesi • mancata ripopolazione dei linfociti B, definita come la presenza di un numero di linfociti B <10 cellule/µl, all'ultima valutazione clinica La conta dei linfociti B veniva effettuata in tutti i pazienti, ad ogni controllo ambulatoriale, mediante citometria a flusso a 6 colori (Beckman Coulter Navios©). Risultati: Dei 53 pazienti selezionati (45 MPA, 7 GPA, 1 EGPA) con nuova diagnosi di AAV, mai sottoposti precedentemente a terapia immunosoppressiva, trattati con singolo ciclo Rituximab ed con un follow-up minimo della durata di 18 mesi, 30 pazienti (57%) presentavano all'ultimo controllo una conta cellulare di linfociti B = 10/µl. La popolazione selezionata aveva un'età media elevata con una predominanza di MPA e di positività P-ANCA anti-MPO. Il coinvolgimento renale con un'insufficenza renale grave era presente all'esordio nell'87% dei pazienti. All'ultimo follow-up il 93% dei pazienti era vivo, 2 pazienti erano deceduti: uno per morte improvvisa in corso di infezione da virus influenzale ed il secondo per sepsi associata all'accesso vascolare per emodialisi. Tra i pazienti vivi 4 hanno raggiunto un'insufficienza renale terminale; i restanti pazienti presentavano una creatininemia media di 1,8±0,7 mg/dl; solo 3 pazienti hanno avuto una recidiva renale. Nel 73% dei pazienti è stata documentata una negativizzazione degli ANCA dopo un tempo medio di 3,9 mesi. In 11 pazienti (37%) è stata osservata una persistente ipogammaglobulinemia (= 6 g/l). L'analisi statistica ha evidenziato che i pazienti con ipogammaglobulinemia avevano una più severa insufficienza renale rispetto a quelli con conservati livelli di gammaglobuline (creatinemia 4,8±2,3 mg/dl vs 3,5±2,6 mg/dl, p=0,0129). Non è stata identificata alcuna correlazione tra ipogammaglobulinemia e dose cumulativa di Rituximab, terapia di induzione con boli di steroide o plasmaferesi o dose di steroide per il mantenimento, età, ultima conta di CD3 e CD4. I principali dati clinici di questi pazienti al momento del ricovero e all'ultimo follow-up sono riportati nelle Tabelle 1 e 2. Conclusioni:Nella nostra popolazione di pazienti con età avanzata e con prevalenza di MPA anti-MPO+ un singolo ciclo di di Rituximab ha indotto una deplezione prolungata dei linfociti B. Un sottogruppo di pazienti ha sviluppato una persistente ipogammaglobulinemia. Nè la deplezione dei linfociti B, né la ipogammaglobulinemia sembrano avere avuto un impatto significativo sulla sopravvivenza dei pazienti. Questo regime di trattamento con Rituximab ha prodotto una remissione stabile associata a negativizzazione degli ANCA in una alta percentuale dei pazienti. Il riscontro di una persistente deplezione di B linfociti, associata a una remissione clinica stabile e a una negativizzazione degli ANCA suggeriscono la necessità di mettere in discussione, in pazienti con queste caratteristiche, l'opportunità di effettuare cicli ripetuti con Rituximab

Varianti della malattia da anticorpi anti-GBM (mAbGBM): malattia renale da anticorpi anti-GBM in assenza di anticorpi circolanti

Introduzione: La diagnosi di mAbGBM si basa generalmente sul riscontro di anticorpi (Ab) sierici anti-GBM. Nell'evenienza di un test ELISA negativo si esclude la patologia. Tuttavia in letteratura sono stati descritti diversi casi clinici di mAbGBM in assenza di Ab circolanti (sieronegativa) nei quali la diagnosi è stata posta con la biopsia renale (BR). Scopo: Descrizione di 4 casi clinici di mAbGBM sieronegativa seguiti presso il nostro Centro. Revisione della letteratura riguardante la mAbGBM sieronegativa. Paziente 1: donna di 19 anni ricoverata dopo 2 settimane di febbre per dolore al fianco e macroematuria. Riscontro di peggioramento della funzione renale, leucocitosi, anemia. Rx torace negativo. Sierologia per l’autoimmunità negativa, inclusi ANCA e Ab anti-GBM. Alla BR riscontro di semilune cellulari, necrosi segmentale e colorazione lineare per IgG all’immunofluorescenza (IF). Sottoposta a terapia immunosoppressiva per un anno, ha raggiunto una remissione completa e stabile. Al 7° anno di follow-up presentava una clearance della creatinina (Clcr) 99ml/min. Paziente 2: uomo di 46 anni ricoverato in rianimazione per insufficienza respiratoria acuta rapidamente ingravescente, emottisi, IRA con sindrome nefritica. Immediatamente iniziate ventilazione invasiva e CVVH. Indagini per l’autoimmunità ripetutamente negative, inclusi ANCA e Ab anti-GBM. Veniva intrapresa terapia steroidea con rapido miglioramento dell’insufficienza respiratoria. Alla BR (Fig. 1 e 2), eseguita 20 giorni dopo l'ingresso (paziente ancora emodialisi dipendente), presenza di semilune, necrosi segmentale e colorazione lineare per IgG all’IF. Veniva trattato con plasmaferesi, steroide e ciclofosfamide (CYC). Al 16° mese di follow-up: Clcr 28ml/min. Paziente 3: donna di 57 anni ricoverata per anasarca, sindrome nefrosica severa ed ematuria nel contesto di un'insufficienza renale rapidamente progressiva. Ricerca di ANCA e Ab anti-GBM negativa. Alla BR riscontro di GN membranosa (GNM) con sovrapposte semilune, necrosi del flocculo e colorazione lineare per IgG all’IF. Negativo il test per gli Ab anti-PLA2R. Veniva iniziata una terapia immunosoppressiva con boli steroidei e CYC. All'esclusione di una possibile origine paraneoplastica della GNM riscontro di una neoplasia endometriale. Sospesa la CYC, la paziente veniva sottoposta a isterectomia e chemioterapia adiuvante. Al 7° mese di follow-up: Clcr 50ml/min. Paziente 4: donna di 65 anni con diagnosi di GPA nel 1999, in completa remissione da molti anni, senza danno d’organo. In terapia solo con basse dosi di steroide (20mg/sett) per il recente riscontro di condiloma genitale HPV-associato. Ricoverata per piressia, consolidamento polmonare e nefrite con funzione renale conservata. Alla broncoscopia e al BAL non emorragie o infezioni in atto. ANCA ripetutamente negativi all'ELISA, isolata positività 2+ c-ANCA all’IFI. Alla BR (Fig. 3 e 4) semilune focali, glomerulonefrite necrotizzante e all’IF colorazione lineare per IgM e presenza di restrizione per le catene leggere λ. Ricerca degli Ab anti-GBM negativa. Elettroforesi, immunofissazione e catene leggere siero/urine negative per componenti monoclonali. Veniva trattata con steroide (1mg/Kg) e Rituximab. Al 3° mese di follow-up: Clcr 95ml/min. Letteratura: In letteratura sono stati segnalati 43 casi clinici di mAbGBM sieronegativa con mancato riscontro di Ab anti-GBM circolanti ma presenza alla biopsia renale/polmonare di deposizione lineare di immunoglobuline all'IF. Questa variante della mAbGBM può presentarsi isolata, associata alla presenza di ANCA (pazienti definiti doppi positivi), sovrapposta a GNM, associata a restrizione delle catene leggere, con Ab anti-GBM di classe IgG (variante piè tipica) ma anche IgM o IgA, paucisintomatica, o con un quadro esclusivo di coinvolgimento polmonare o renale. In Tabella sono riportati gli articoli che abbiamo ritenuto piè significativi. Conclusioni: Alla luce delle sempre maggiori evidenze di varianti della mAbGBM non è possibile escludere una mAbGBM sieronegativa solo attraverso un risultato negativo al test ELISA per gli Ab anti-GBM. Una mAbGBM sieronegativa può essere presente anche in pz con vasculite ANCA positiva ("doppio positivo istologico") pertanto, qualora l'andamento della vasculite ANCA positiva in risposta alla terapia non sia quello atteso, è necessaria l’esecuzione della biopsia renale che, in questo contesto, è l’unica opzione per una diagnosi corretta di mAbGBM

Total Convection Affects Serum β2 Microglobulin and C-Reactive Protein but Not Erythropoietin Requirement following Post-Dilutional Hemodiafiltration

BACKGROUND: Inflammation and increased erythropoiesis stimulating agents (ESA) requirement are frequently associated in patients on dialysis. On-line hemodiafiltration (ol-HDF), putting together high levels of diffusion, and convection could improve both conditions. However, it is still not known which depurative component plays a major role in determining this result. The aim of the study was to evaluate the role of convection and diffusion on long-term variations of serum β2 microglobulin (Δβ2M), high-sensitive C-reactive protein (ΔhsCRP) concentrations, and ESA requirement (ΔESA) in ol-HDF. METHODS: Seventy-three patients prevalent on high flux HD (hfHD) were studied. Thirty-eight patients were switched from hfHD to post-dilutional ol-HDF (Study group); the other 35 patients were considered the Control group. At 6 and 12 months, the effects of ol-HDF and hfHD on ΔhsCRP, ΔB2M, and ΔESA (U/kg/week) were evaluated. Other variables considered were body weight (BW), serum albumin (sAlb), hemoglobin (Hb), and equilibrated Kt/V (eKt/V). Iron therapy and ESA were administered intravenously according to the K/DOQI guidelines in order to maintain transferrin saturation between 20 and 40%, serum ferritin between 150 and 500 ng/ml and Hb between 11 and 12 g/dl. Qb, treatment time and Qd remained constant. Ol-HDF and hfHD were performed using membranes of size 1.9-2.1 sqm. Ultrapure dialysate and substitution fluid were employed in both HDF and HD treatments. Data are expressed as mean ± SD. Paired t test, Mann-Whitney U test, and simple and multiple regression analyses were employed for statistical evaluation. RESULTS: STUDY GROUP: total convective volume (TCV) was 22.1 ± 1.9 l/session. A significant reduction of hsCRP: from 6.8 ± 7.1 to 2.3 ± 2.4 mg/dl (p < 0.001), β2M: from 36.5 ± 14.4 to 24.7 ± 8.6 mg/dl (p < 0.0001) and ESAdose: from 107 ± 67 to 65 ± 44 U/kg/week (p < 0.005) was observed. No significant variations of Hb, BW and sAlb were seen. A significant inverse correlation was found between TCV and Δβ2M (r = -0.627; p < 0.0001), and TCV and ΔhsCRP (r = -0.514; p < 0.0001); no correlation between TCV and ΔESAdose was observed. No correlation was found between eKt/V and Δβ2M, ΔhsCRP, and ΔESAdose. Multiple regression analysis with ΔESAdose as dependent variable showed ΔhsCRP as the only significantly associated independent factor (p < 0.01). CONTROL GROUP: no significant variations of hsCRP, β2M, and ESAdose were observed over time. CONCLUSIONS: Ol-HDF induces a long-term significant reduction in pre-dialysis β2M and hsCRP concentrations. The magnitude of reduction is directly correlated to the amount of TCV achieved but not on eKt/V. The observed reduction in ESAdose requirement is independent either on convection or diffusion, but is directly associated to the concomitant reduction of inflammation